Cerebral iskæmi hos nyfødte: symptomer, konsekvenser, behandling

En forstyrrelse af blodcirkulationen i barnets hjernes karsystem umiddelbart efter fødslen, der forårsager mangel på ilt i blodet (hypoxæmi), defineres som cerebral iskæmi hos nyfødte. ICD-10-kode - P91.0.

Da iskæmi, hypoxæmi og hypoxi (iltmangel) er fysiologisk forbundet (mens hypoxi kan udvikle sig med normal cerebral blodgennemstrømning), betragtes den kritiske tilstand af iltmangel i hjernen hos nyfødte som et klinisk syndrom i neurologi og kaldes neonatal hypoxisk-iskæmisk encefalopati, der udvikler sig inden for 12-36 timer efter fødslen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

I neonatal neurologi og pædiatri registreres epidemiologien af kliniske manifestationer af cerebral iskæmi hos nyfødte ikke separat fra hypoksisk-iskæmisk encefalopati syndrom, derfor er vurdering af morbiditet problematisk på grund af manglen på kriterier for deres differentiering.

Forekomsten af neonatal encefalopati forbundet med nedsat cerebral blodgennemstrømning og cerebral hypoxi anslås til 2,7-3,3% af tilfældene pr. tusind levendefødte børn. Samtidig har 5% af børn med infantile hjernepatologier haft perinatal slagtilfælde (ét tilfælde diagnosticeres pr. 4,5-5 tusind spædbørn med cerebral hæmodynamisk patologi).

Forekomsten af perinatal asfyksi anslås til et til seks tilfælde pr. tusinde fuldbårne nyfødte og to til ti tilfælde hos for tidligt fødte babyer. Globale estimater varierer meget: ifølge nogle data forårsager neonatal asfyksi 840.000 eller 23 % af neonatale dødsfald på verdensplan hvert år, mens det ifølge WHO-data forårsager mindst 4 millioner, hvilket er 38 % af alle dødsfald blandt børn under fem år.

Eksperter fra American Academy of Pediatrics har konkluderet, at det bedste estimat for forekomsten af neonatal hjernepatologi er befolkningsdata: et gennemsnit på tre tilfælde pr. tusinde mennesker. Ifølge nogle vestlige neurofysiologer observeres nogle konsekvenser af hypoksisk-iskæmisk encefalopati, der opstår ved fødslen, hos 30% af befolkningen i udviklede lande og mere end halvdelen af indbyggerne i udviklingslande.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager af cerebral iskæmi hos nyfødte.

Hjernen kræver en konstant tilførsel af blod, der transporterer ilt; hos spædbørn udgør hjernen op til 10% af kropsvægten, har et forgrenet karsystem og forbruger en femtedel af den ilt, som blodet forsyner alle kroppens væv med. Når cerebral perfusion og iltning reduceres, mister hjernevævet livsstøtten for sine celler, og årsagerne til cerebral iskæmi hos nyfødte, der er kendt til dato, er talrige. Disse kan omfatte:

• maternel hypoxæmi på grund af utilstrækkelig ventilation af lungerne ved hjerte-kar-sygdomme, kronisk respirationssvigt eller lungebetændelse;
• nedsat blodgennemstrømning til fosterets hjerne og hypoxæmi/hypoksi på grund af placentaforstyrrelser, herunder trombose, placentaabruption og infektion;
• langvarig afklemning af navlestrengen under fødslen, hvilket fører til alvorlig metabolisk acidose af navlestrengsblodet, et systemisk fald i cirkulerende blodvolumen (hypovolæmi), et fald i blodtrykket og nedsat cerebral perfusion;
• akut cerebrovaskulær ulykke (perinatal eller neonatal slagtilfælde), som forekommer hos fosteret fra den 20. graviditetsuge og hos den nyfødte - inden for fire uger efter fødslen;
• mangel på automatisk selvregulering af cerebral blodgennemstrømning hos for tidligt fødte spædbørn;
• krænkelse af intrauterin føtal cirkulation på grund af indsnævring af lungearterien eller medfødte hjertefejl (venstresidig hypoplasi af hjertet, åben ductus arteriosus, transposition af de store kar osv.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risikofaktorer

Der er også adskillige risikofaktorer for udvikling af cerebral iskæmi hos nyfødte, blandt hvilke neurologer og fødselslæger bemærker:

• første graviditet i en alder af over 35 år eller under 18 år;
• langvarig infertilitetsbehandling;
• utilstrækkelig kropsvægt hos den nyfødte (mindre end 1,5-1,7 kg);
• for tidlig fødsel (før 37. graviditetsuge) eller graviditet efter termin (mere end 42. graviditetsuge);
• spontan ruptur af membraner;
• for lang eller for hurtig fødsel;
• fejlagtig præsentation af fosteret;
• vasa previa, oftest observeret ved in vitro-fertilisering;
• traume på spædbarnets kranium under fødslen (som følge af obstetriske fejl);
• akut kejsersnit;
• kraftig blødning under fødslen;
• tilstedeværelsen af hjerte-kar- eller autoimmune sygdomme, anæmi, diabetes mellitus, funktionelle lidelser i skjoldbruskkirtlen, blodkoagulationsforstyrrelser (trombofili), antifosfolipidsyndrom, infektiøse og inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne hos den gravide kvinde;
• svær arteriel hypotension under graviditet og sen gestose.

Medfødte blodpatologier forbundet med mutationer i generne for protrombin, blodpladekoagulationsfaktorer V og VIII, plasmahomocystein, samt DIC-syndrom og polycytæmi er også anerkendt som risikofaktorer for cerebral iskæmi hos spædbørn.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenese

Cerebral iskæmi hos nyfødte forstyrrer hjernecellernes metabolisme, hvilket fører til irreversibel ødelæggelse af nervevævets struktur og dens dysfunktion. Først og fremmest er patogenesen for udviklingen af destruktive processer forbundet med et hurtigt fald i niveauet af adenosintrifosfat (ATP), den vigtigste energileverandør til alle biokemiske processer.

Balancen mellem de intracellulære og ekstracellulære koncentrationer af ioner, der migrerer over deres membraner, er også vigtig for normal neuronal funktion. Når hjernen berøves ilt, forstyrres transmembrangradienten af kalium- (K+) og natrium- (Na+) ioner i neuroner, og den ekstracellulære koncentration af K+ stiger, hvilket fører til progressiv anoxidativ depolarisering. Samtidig øges tilstrømningen af calciumioner (Ca2+), hvilket initierer frigivelsen af neurotransmitteren glutamat, som virker på hjernens NMDA-receptorer; deres overdrevne stimulering (excitotoksicitet) fører til morfologiske og strukturelle ændringer i hjernen.

Aktiviteten af hydrolytiske enzymer, som nedbryder cellernes nukleinsyrer og forårsager deres autolyse, øges også. I dette tilfælde omdannes basen af nukleinsyrer, hypoxanthin, til urinsyre, hvilket accelererer dannelsen af frie radikaler (aktive former for ilt og nitrogenoxid) og andre forbindelser, der er giftige for hjernen. De antioxidante beskyttelsesmekanismer i hjernen hos nyfødte er endnu ikke fuldt udviklede, og kombinationen af de nævnte processer har en ekstremt negativ effekt på dens celler: neuronal gliose, atrofi af gliaceller og oligodendrocytter i den hvide substans forekommer.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomer af cerebral iskæmi hos nyfødte.

Kliniske symptomer på cerebral iskæmi hos nyfødte og intensiteten af deres manifestation bestemmes af dens type, sværhedsgrad og lokalisering af neuronale nekrosezoner.

Typer af iskæmi omfatter fokal eller topografisk begrænset skade på hjernevæv, såvel som global skade, der strækker sig til mange cerebrovaskulære strukturer.

De første tegn på cerebral iskæmi ved fødslen kan opdages ved at kontrollere reflekserne ved medfødt spinal automatisme. Men vurderingen af deres afvigelser fra normen afhænger af graden af cerebral perfusionsforstyrrelse og den nyfødtes fysiologiske modenhed.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Niveauer

Således manifesterer cerebral iskæmi af 1. grad hos en nyfødt (en mild form for hypoksisk-iskæmisk encefalopati) sig hos et fuldtidsbestemt spædbarn ved en moderat stigning i muskeltonus og senereflekser (gribende, Moro osv.). Symptomer omfatter også overdreven angst med hyppige bevægelser af lemmerne, posthypoksisk myoklonus (trækninger i individuelle muskler på baggrund af muskelstivhed), problemer med fastgørelse til brystet, spontan gråd og intermitterende søvn.

Hvis barnet blev født for tidligt, observeres der, udover et fald i ubetingede reflekser (motoriske og sugende), en svækkelse af den generelle muskeltonus i løbet af de første par dage efter fødslen. Som regel er disse midlertidige anomalier, og hvis tilstanden af spædbarnets centralnervesystem stabiliserer sig inden for et par dage, giver iskæmi praktisk talt ikke neurologiske komplikationer. Men alt afhænger af den endogene regenerative aktivitet i den udviklende hjerne hos et bestemt barn, samt af produktionen af cerebrale neurotrofiner og vækstfaktorer - epidermale og insulinlignende.

Cerebral iskæmi af 2. grad hos en nyfødt (forårsager en moderat svær form for hypoksisk-iskæmisk encefalopati) føjer sig til listen over allerede nævnte symptomer: epileptiske anfald; nedsat arterielt og øget cerebralt tryk (der observeres en forstørrelse og mærkbar pulsering af fontanellen); sløvhed under fodring og hyppig regurgitation; tarmproblemer; perioder med unormal hjerterytme og apnø (vejrtrækningsstop under søvn); labil cyanose og effekten af "marmoreret hud" (på grund af vegetative-vaskulære lidelser). Den akutte periode varer omkring ti dage. Derudover bemærker neonatologer muligheden for komplikationer i form af hydrocephalus, øjenbevægelsesforstyrrelser - nystagmus og skæv øjenstilling (strabismus).

Hvis der er grad 3 cerebral iskæmi hos en nyfødt, er neonatale reflekser (sugning, synkning, gribning) fraværende, og anfaldene er hyppige og langvarige (inden for 24-48 timer efter fødslen). Derefter aftager anfaldene, hvilket giver plads til et progressivt fald i muskeltonus, en tilstand af stupor og en stigning i ødem i hjernevævet.

Afhængigt af placeringen af de primære fokuspunkter for cerebral iskæmi kan der være respirationsdysfunktion (spædbarnet kræver ofte mekanisk respirationsstøtte); ændringer i hjertefrekvens; udvidede pupiller (som reagerer dårligt på lys) og manglende oculomotorisk konjugering ("dukkeøjne").

Disse manifestationer er stigende, hvilket indikerer udviklingen af alvorlig hypoksisk-iskæmisk encefalopati, som på grund af kardiorespiratorisk svigt kan være dødelig.

[ 30 ]

Komplikationer og konsekvenser

Udviklingen af cerebral iskæmi hos nyfødte forårsager iltmangelinduceret skade på dets celler og fører til meget alvorlige, ofte irreversible neurologiske konsekvenser og komplikationer, der korrelerer med læsionernes topografi.

Som undersøgelser har vist, er pyramideformede celler i hippocampus, Purkinje-celler i lillehjernen, retikulære neuroner i den peri-rolandiske region af hjernebarken og den ventrolaterale del af thalamus, celler i basalganglierne, nervefibre i den kortikospinale kanal, kerner i mellemhjernen samt neuroner i neocortex og hjernestamme mere modtagelige for cerebral iskæmi hos nyfødte.

Hos fuldbårne nyfødte påvirkes primært hjernebarken og de dybe hjernekerner; hos for tidligt fødte børn observeres diffus ødelæggelse af hvide substansceller i hjernehalvdelene, hvilket forårsager kronisk invaliditet hos overlevende børn.

Og med global iskæmi af hjernestammens celler (hvor centrene for regulering af respiration og hjertefunktion er koncentreret), forekommer deres totale død og næsten uundgåelige død.

De negative konsekvenser og komplikationer ved perinatal og neonatal cerebral iskæmi af 2.-3. grad hos små børn manifesterer sig ved epilepsi, ensidigt synstab, forsinket psykomotorisk udvikling, motoriske og kognitive svækkelser, herunder cerebral parese. I mange tilfælde kan deres sværhedsgrad vurderes fuldt ud i treårsalderen.

[ 31 ]

Diagnosticering af cerebral iskæmi hos nyfødte.

Den indledende diagnostik af cerebral iskæmi hos nyfødte udføres umiddelbart efter fødslen under en standardundersøgelse af barnet og bestemmelse af den såkaldte neurologiske status (ifølge Apgar-skalaen) – ved at kontrollere graden af refleksophidselse og tilstedeværelsen af visse medfødte reflekser (hvoraf nogle blev nævnt i beskrivelsen af symptomerne på denne patologi). Puls og blodtryk registreres nødvendigvis.

Instrumentel diagnostik, især neurovisualisering, gør det muligt at identificere områder med cerebral iskæmi. Til dette formål anvendes følgende:

• computertomografi af cerebrale kar (CT-angiografi);
• magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjernen;
• kraniocerebral ultralydsundersøgelse (ultralyd);
• elektroencefalografi (EEG);
• ekkokardiografi (EKG).

Laboratorietests omfatter en komplet blodtælling, samt blodprøver for elektrolytniveauer, protrombintid og fibrinogenniveauer, hæmatokrit, arterielle blodgasniveauer og en pH-test i navlestrengs- eller veneblod (for at detektere acidose). Urin testes også for dens kemiske sammensætning og osmolalitet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differential diagnose

For at udelukke tilstedeværelsen af perinatal meningoencephalitis, hjernetumor, tyrosinæmi, homocystinuri, medfødt Zellweger syndrom, pyruvatmetabolismeforstyrrelse samt genetisk bestemte mitokondrielle neuropatier, methylmalonsyre- eller propionsyreæmi hos spædbarnet udføres differentialdiagnostik.

Behandling af cerebral iskæmi hos nyfødte.

I mange tilfælde kræver behandling af cerebral iskæmi hos nyfødte i de tidlige stadier hjerte-lunge-redning hos nyfødte med kunstig ventilation af lungerne og alle foranstaltninger til at genoprette hæmodynamikken i hjernens vaskulære system, opretholde hæmostase og forhindre hypertermi, hypo- og hyperglykæmi.

Kontrolleret hypotermi reducerer graden af moderat og svær iskæmisk skade på hjerneceller hos spædbørn betydeligt: kroppen afkøles til +33-33,5ºC i 72 timer, efterfulgt af gradvis temperaturstigning til fysiologisk norm. Denne behandling anvendes ikke til for tidligt fødte babyer født før 35 uger.

Lægemiddelbehandling er symptomatisk, for eksempel ved tonisk-kloniske anfald er de mest almindeligt anvendte antikonvulsive lægemidler Diphenin (Phenytoin), Trimethin (Trimethadion) - to gange dagligt, 0,05 g (med systematisk overvågning af blodsammensætningen).

For at reducere muskelhypertonicitet efter tre måneder kan muskelafslappende middel Tolperison (Mydocalm) administreres intramuskulært - 5-10 mg pr. kilogram kropsvægt (op til tre gange dagligt). Lægemidlet kan forårsage bivirkninger i form af kvalme og opkastning, hududslæt og kløe, muskelsvaghed, kvælning og anafylaktisk shock.

Forbedring af cerebral perfusion lettes ved intravenøs dropadministration af Vinpocetin (dosis beregnes ud fra kropsvægt).

For at aktivere hjernefunktioner er det sædvanligt at bruge neurobeskyttende lægemidler og nootropika: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg dagligt. Ceraxon sirup ordineres 0,5 ml to gange dagligt. Det skal bemærkes, at dette lægemiddel er kontraindiceret i tilfælde af muskelhypertonicitet, og dets bivirkninger omfatter allergisk urticaria, nedsat blodtryk og hjerterytmeforstyrrelser.

Når centralnervesystemets funktioner er undertrykte, anvendes Glutan (glutaminsyre, Acidulin) - tre gange dagligt, 0,1 g (med overvågning af blodsammensætningen). Og nootropiske lægemidler af hopantensyre (Pantogam sirup) forbedrer iltningen af hjernevævet og udviser neurobeskyttende egenskaber.

Vitamin B6 (pyridoxinhydrochlorid) og B12 (cyanocobalamin) anvendes parenteralt med glukoseopløsning.

Fysioterapibehandling

Ved mild cerebral iskæmi hos et nyfødt barn er fysioterapibehandling obligatorisk, især terapeutisk massage, som hjælper med at reducere muskelhypertonicitet. Ved epileptisk syndrom anvendes massage dog ikke.

Forbedr tilstanden hos nyfødte med cerebral iskæmi med vandbehandlinger i form af et bad med et afkog af kamilleblomster, pebermynte eller citronmynte. Urtebehandling - se Beroligende midler til børn

Forebyggelse

Neurologer mener, at forebyggelse af neonatal hypoksisk-iskæmisk encefalopati hos nyfødte er problematisk. Her kan vi kun tale om korrekt obstetrisk støtte til graviditeten og rettidig opdagelse af risikofaktorer: kardiovaskulære patologier hos den vordende mor, endokrine lidelser, blodpropper osv. Det er muligt at forhindre virkningerne af anæmi, forhøjet eller lavt blodtryk eller infektiøse og inflammatoriske sygdomme med rettidig behandling. Imidlertid kan mange problemer i dag ikke løses med de tilgængelige midler.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Vejrudsigt

Desværre observeres en gunstig prognose for de konsekvenser, som cerebral iskæmi hos nyfødte fører til, kun i mild grad.

Neonatal encefalopati er en årsag til høj dødelighed og langvarige neurologiske patologier hos spædbørn verden over.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]