Elektrisk hjernestimulering mod depression: Hvad virker, og hvad er stadig "på vej"

Transkraniel elektrisk stimulation (tES) – paraplybetegnelsen for tDCS, tACS og tRNS – er tilbage i rampelyset. En større systematisk gennemgang og metaanalyse foretaget af Mayo Clinic og kolleger samlede 88 randomiserede forsøg (5.522 deltagere) og gennemgik, hvor, hvordan og for hvem disse teknikker rent faktisk virker. Den store nyhed: tACS viste robuste effekter ved svær depression, tDCS viste målbar forbedring hos patienter med depression forbundet med andre psykiatriske/fysiske sygdomme, og tDCS + lægemiddelkombination forbedrede responsen sammenlignet med lægemiddelbehandling alene. Bivirkningerne var generelt milde til moderate.

Metaanalysen dækkede publikationer frem til 17. september 2024 og vurderede flere udfald på én gang: sværhedsgraden af depressive symptomer, respons- og remissionsrater samt sikkerhed. Forfatterne analyserede separat tre stimuleringsformater og tre kliniske "kontekster": svær depression (MDD), depression med psykiatriske komorbiditeter (DPC) og depression med somatiske komorbiditeter (DMC). Dette design gjorde det muligt at se, at "elektricitet" ikke er en monolit, men et sæt værktøjer til forskellige opgaver.

Baggrund

Depression er fortsat en af hovedårsagerne til tabte leveår med handicap: Selv med den rette behandling opnår en tredjedel af patienterne ikke et respons, og remission opnås støt og sjældnere. Antidepressiva har en moderat effekt og har ofte bivirkninger; psykoterapi er effektiv, men kræver tid og tilgængelighed. Derfor interessen for ikke-medicinske neuromodulationsmetoder.

Kortet over interventioner har længe inkluderet ECT (høj effektivitet, men begrænsninger med hensyn til tolerabilitet/stigma) og TMS (dokumenteret effekt, men udstyr og tid er dyrt). Til sammenligning er transkraniel elektrisk stimulation (tES) en mere tilgængelig klasse af metoder: kompakte apparater, enkle protokoller, muligheder for hjemmebrug under klinikopsyn. Under tES-paraplyen er der tre teknikker med forskellig fysiologi:

• tDCS (jævnstrøm) - ændrer blidt den kortikale excitabilitet; er oftest rettet mod den venstre dorsolaterale præfrontale cortex (DLPFC), som er hypoaktiv ved depression.
• tACS (vekselstrøm) - forsøger at medbringe unormale svingninger i netværk forbundet med humør, opmærksomhed og selvreference.
• tRNS (tilfældig støj) - gennem stokastisk resonans øges signal-støj-forholdet i netværk, men databasen er stadig lille.

Det teoretiske mål er det samme for dem alle: at normalisere arbejdet i de frontolimbiske netværk (DLPFC ↔ cingulate cortex ↔ amygdala) og balancen mellem det frontoparietale kontrolnetværk og standardnetværket. Den kliniske litteratur har dog indtil for nylig været heterogen: små RCT'er, forskellige strømstyrker, varighed, elektrodeplaceringer; populationerne var blandede - "ren" alvorlig depression og depression på baggrund af komorbiditeter (smerte, post-stroke tilstande, angstlidelser osv.). Læg dertil variationen i kontrollen (sham er ikke altid perfekt "blind" på grund af prikken under elektroderne) og inkonsistens i resultater (total score, respons, remission, effektvarighed) - og det bliver klart, hvorfor resultaterne af de enkelte studier afveg.

Derfor er det næste logiske skridt en stor systematisk gennemgang og metaanalyse, der:

1. vil dekomponere effekten ved hjælp af metoder (tDCS, tACS, tRNS) og kliniske kontekster (MDD, depression med psykiatriske og somatiske komorbiditeter);
2. vurdere om kombinationen med farmakoterapi/psykoterapi forstærker det kliniske respons;
3. sammenligne metodernes sikkerhed og standardisere rapportering af bivirkningshændelser;
4. vil give retningslinjer for stimuleringsparametre (mål, polaritet, antal sessioner) for at bevæge sig væk fra "protokollernes kunst" til reproducerbare skemaer.

Det er disse spørgsmål, som den seneste metaanalyse adresserer: den hjælper med at forstå, hvem der først bør tilbydes hvilken type tES, hvor evidensen allerede er tilstrækkelig til praksis, og hvor der stadig er behov for direkte testning og personalisering baseret på neurofysiologiske markører.

Nøgleresultater

• tACS (vekselstrøm)
  - Signifikant forbedring af symptomer ved MDD: SMD -0,58 (95% CI -0,96…-0,20);
  - Stigning i responsrate: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Evidenskvalitet - høj.
• tDCS (jævnstrøm)
  - Størst fordel ved depression med komorbiditeter:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - For “ren” MDD er effekten mindre og statistisk set grænsetilfælde;
  - Kombinationen af tDCS + medicin forstærker effekten: SMD −0,51 og OR for respons 2,25;
  - tDCS + psykoterapi viste ingen additive effekter;
  - Den bedste protokol er anoden over den venstre dorsolaterale præfrontale cortex.
• tRNS (tilfældig støj)
  - Der er endnu kun få data, så der kan ikke drages nogen konklusioner om fordelene.
• Sikkerhed
  - Bivirkninger er mere almindelige i tES-grupper, men er milde/moderate (brændende fornemmelse, prikken, hovedpine). Alvorlige hændelser er sjældne.

Hvorfor er det vigtigt at differentiere den kliniske kontekst? Ved depression med somatiske eller psykiatriske komorbiditeter (smerte, slagtilfælde, angstlidelser osv.) kan hjernens netværk ved depression "rekonfigureres", så blød strømmodulation giver en mere mærkbar klinisk fordel. Og ved klassisk MDD kan tACS (rytmisk tuning af netværk) fungere bedre end den "fine" polarisering af tDCS. Disse forskelle er ikke statistiske småting, men et hint om personalisering af stimulering.

Hvad betyder det for praksis nu?

• Hvem bør overveje tES:
  - Patienter med alvorlig depression, hvor medicinen er dårligt tolereret/ikke virker - tACS som en højevidensbaseret mulighed;
  - Patienter med depression og somatiske/psykiatriske komorbiditeter - tDCS, især som supplement til medicin.
• Sådan vælger du en protokol:
  - For tDCS - anoden er til venstre over DLPFC, katoden er kontralateral/orbital (specialisten vil specificere detaljerne);
  - Planlæg et forløb (normalt 10-20 sessioner) og overvåg tolerancen;
  - Husk at tRNS stadig er "under undersøgelse".
• Hvad man ikke kan forvente:
  - En øjeblikkelig "ketaminlignende" effekt;
  - En universel respons: nogle patienter reagerer ikke, stratificering og justering af parametre er nødvendig.

Trods det positive billede er forfatterne forsigtige: den samlede evidenskvalitet for de fleste udfald er lav/moderat (undtagelse: tACS ved MDD). Årsagerne er typiske for feltet: heterogenitet af protokoller (strømstyrke, elektroder, varighed), variation i populationer, forskellige udfaldsskalaer. Det vil sige, at kursen mod standardisering og "finjustering" fortsat er en prioritet.

Hvad skal der tilføjes til forskningen

• Lav en direkte sammenligning: tACS vs. tDCS ved "ren" MDD og ved undertyper (melankolsk, atypisk osv.);
• Individualiser EEG/neuroimaging-parametre (frekvenser, elektrodeplacering, strømdoser);
• At registrere "hårde" resultater (remission, responsvarighed, funktionel bedring) og sikkerhed under langtidsobservation;
• Standardiser rapportering af bivirkninger for at muliggøre retfærdige sammenligninger af metoder og deres kombinationer.

Kontekst: Hvor er tES på kortet over ikke-medicinske interventioner

I behandlingen af depression sammenlignes "nerve"-teknologier ofte med TMS (magnetisk stimulation) og ECT. tES har en anden niche: færre hardwarekrav, lavere adgangstærskel, mulighed for et hjemmeformat under klinisk supervision (inden for en evidensbaseret ramme), potentiel synergi med lægemidler og kognitiv træning. Den nye rapport "kroner" ikke tES som et universalmiddel, men viser tydeligt, at metoden har indtaget sin plads i arsenalet, især som et adjuvans.

Begrænsninger

• Uregelmæssighed i stimuleringsparametre mellem RCT'er;
• Heterogenitet af prøver og skalaer;
• For tRNS er der for få studier til at kunne give kliniske anbefalinger;
• Effekterne af "tDCS-monoterapi" på MDD synes beskedne - kombinationen med farmakoterapi er vigtig.

Konklusion

TES er ikke længere en "moderigtig gadget", men et evidensbaseret værktøj: tACS hjælper med svær depression, tDCS - med depression med komorbiditeter og i kombination med medicin; sikkerheden er acceptabel, og den næste opgave er at standardisere protokoller og lære at justere strømmen til patienten, og ikke omvendt.

Kilde: Ren C. et al. Transkraniel elektrisk stimulering i behandlingen af depression: En systematisk gennemgang og metaanalyse. JAMA Network Open, 18. juni 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459