Tuberkulose ved HIV-infektion

Symptomer, klinisk billede og prognose for tuberkulose afhænger af HIV-infektionsstadiet og skyldes graden af krænkelse af immunresponset.

Klinisk klassifikation af hiv-infektion

1. Inkubationsstadium.
2. Fasen af primære manifestationer.

Varianter af flow

• A. Asymptomatisk.
• B. Akut infektion uden sekundære sygdomme.
• B. Akut infektion med sekundære sygdomme.

3. Subklinisk fase.
4. Stage af sekundære sygdomme.

4A. Tab af kropsvægt mindre end 10%. Svampe, virus, bakterielle læsioner i huden og slimhinder, gentaget faryngitis, bihulebetændelse, helvedesild.

Fase.

• progression i fravær af antiretroviral terapi mod antiretroviral terapi;
• remission (spontan efter antiretroviral behandling mod antiretroviral behandling).

4B. Vægttab på mere end 10%. Uforklarlig diarré eller feber i over en måned, gentagen vedvarende viral, bakteriel, fungal, protozoal indre organ, lokaliseret Kaposis sarkom, tilbagevendende eller dissemineret zoster. Fase.

• progression i fravær af antiretroviral terapi mod antiretroviral terapi;
• remission (spontan efter antiretroviral behandling mod antiretroviral behandling).

4B. Kakeksi. Generaliseret viral, bakteriel, mykobakteriel. Svampe, protozoer, parasitære sygdomme, herunder: Esophagus, bronchi, luftrør, lunger; pneumocystis lungebetændelse; maligne tumorer læsioner af centralnervesystemet.

Fase.

• progression i fravær af antiretroviral terapi mod antiretroviral terapi;
• remission (spontan efter antiretroviral behandling mod antiretroviral behandling).

5. Terminal scene.

I inkubationsstadiet af HIV-infektion, inden serokonversionens begyndelse sker, foregår aktiv reproduktion af virussen, hvilket ofte fører til immundefekt. I tilfælde af et fald i kroppens immunrespons i inficeret med mykobakterier, kan tuberkulose udvikles i denne periode, hvilket ofte betragtes som en manifestation af sene stadier af HIV-infektion (trin 4B, 4B og 5). I forbindelse med hvilke de fejlagtigt bestemmer prognosen og foreskriver ikke-behandling og dispensarobservation, der ikke svarer til disse faser.

Begyndelsen af scenen med primære manifestationer, der finder sted i form af en akut infektion, bemærkes oftere i de første 3 måneder efter infektion. Det kan overstige serokonversion (forekomsten af antistoffer mod hiv i blodet), så det er tilrådeligt at revurdere efter 2-3 måneder hos patienter med tuberkulose, der tilhører højrisikogruppen af hiv-infektion. De kliniske manifestationer af tuberkulose i dette stadium af HIV-infektion adskiller sig ikke fra dem, der ikke er HIV-inficerede patienter.

Langsigtet opfølgning af patienter, der har overført tuberkulose i fase med primære manifestationer, viser, at efter et forbigående fald i immunstatus opstår genoprettelsen, og den sædvanlige behandling af tuberkulose giver en god effekt. Efter afslutningen af behandlingsforløbet er patientens generelle tilstand ofte tilfredsstillende i mange år: der er ingen tilbagefald af tuberkulose, immunforsvaret undergår ikke væsentlige ændringer, og der er ingen andre sekundære sygdomme. HIV-infektion i denne periode kan medføre yderligere kliniske manifestationer, der skal differentieres fra tuberkulose: en stigning i lymfeknuder, en lever, en milt diarré, meningeal symptomer.

Den vigtigste kliniske manifestation af hiv-infektion i latent stadium er vedvarende generaliseret lymfadenopati. Det skal differentieres fra tuberkulose af perifere lymfeknuder. Ved vedvarende generaliseret lymfadenopati er lymfeknuderne sædvanligvis elastiske, smertefri, ikke loddet til det omgivende væv, huden over dem ændres ikke. Varigheden af latent stadium varierer fra 2-3 til 20 år eller mere, men i gennemsnit varer det 6-7 år.

Ved tilstande med kontinuerlig replikation af viruset i den menneskelige krop inficeret med HIV, reduceres immunsystemets kompensationsmuligheder i slutningen af latent stadium og udvikler en udtalt immunbrist. Sandsynligheden for at udvikle tuberkulose stiger igen, med den mere udtalte immundefekt bliver. Jo flere ændringer i vævsreaktioner på tuberkulosens forårsagende middel: produktive reaktioner går tabt, alternative reaktioner med formidling af patogenet hersker.

I fase 4A vises de første manifestationer af sekundære sygdomme, der er karakteristiske for HIV-infektion. Da immunbrist ikke udtrykkes i denne periode, afviger det klinisk-radiologiske og morfologiske billede som regel ikke fra mønsterkarakteristikken for tuberkulose.

Hos patienter i fase 4B, som normalt udvikler 6-10 år efter hiv-infektion, erhverver det radiografiske mønster i stigende grad atypiske egenskaber.

I fase 4B er der endnu mere udtalte afvigelser fra typiske manifestationer af tuberkulose, en generalisering af processen er typisk, ofte uden ændringer overhovedet på brystets røntgenbilleder. På baggrund af signifikant immundefekt udvikler andre sekundære sygdomme, hvilket gør diagnosen af tuberkulose endnu vanskeligere.

I de sene stadier af hiv-infektion (4B, 4B og 5) domineres disseminerede processer og tuberkulose af de intrathoraciske lymfeknuder i strukturen af tuberkuloseformer (mere end 60%).

Ofte bestemt radiologisk triade bilateral fokal fokal eller lokal spredning, en stigning på tre eller flere grupper af intrathorakale lymfeknuder, exudative lungehindebetændelse, de tilgængelige hurtige dynamics radiografiske ændringer i positiv og i negativ retning. Cavity henfald i de senere faser af HIV-infektion påvises kun i 20-30% af tilfældene, er det forbundet med ændringer i vævsreaktioner på baggrund af alvorlig immundefekt.

Et klart klinisk billede kan overstige fremkomsten af formidling i 4-14 uger. Hos en række patienter kan røntgenstrålen slet ikke registrere ændringer. Blandt de kliniske manifestationer af forekomsten af alvorlig forgiftning: en kraftig svedning, temperaturen stiger til 39 ^o C. I nogle tilfælde bliver patienterne plaget af en smertefuld hoste med meget sparsomt slim; han kan være fraværende. Hos en tredjedel af patienterne opdages kakeksi.

Procentdelen af bakterielle udledninger blandt patienter i de "sene" stadier af HIV-infektion er ikke mere end 20-35%, hvilket er forbundet med et fald i antallet af tuberkulosesager i nedbrydningsfasen i denne periode. Tuberkulinprøver i de "sene" stadier af HIV-infektion er i de fleste tilfælde ikke informative.

Ved patomorfologisk undersøgelse af de fjernede lymfeknuder er der ofte opdaget massive konglomerater med total caseose.

I den morfologiske undersøgelse registreres overvejende alterative reaktioner (nekrose) - 76%. Spredning er af en miliær karakter, i en række tilfælde kan den kun etableres ved histologisk undersøgelse. Epithelioide og gigantiske celler af Pirogov-Langhans er praktisk taget fraværende, og i stedet for et typisk tilfælde af tuberkulose observeres koagulationsnekrose og suppurativ smeltning oftere. I smudsprinter fra disse steder i de fleste observationer (72%) findes et meget stort antal mycobakterier af tuberkulose, der kan sammenlignes med ren kultur. I denne henseende er den morfologiske og bakteriologiske undersøgelse af biopsiprøver af særlig betydning hos patienter i de sene stadier af HIV-infektion (4B, 4B og 5) til rettidig påvisning af tuberkulose.

Også til diagnose af tuberkulose og andre sekundære sygdomme i denne periode er det tilrådeligt at anvende PCR-fremgangsmåden ved hvilken man kan påvise genetisk materiale af patogener i cerebrospinalvæske, pleuralvæske, skyllevæske, biopsiprøver.

Den komplekse diagnose af tuberkulose bestemmes af faktum. At de fleste patienter udvikler andre sekundære sygdomme: trøske, visceral candidiasis, tilbagevendende herpes, symptomatisk CMV-infektion som følge af HIV encefalopati, Kaposis sarkom, cerebral toxoplasmose, pneumocystis, cryptococcose, aspergillose.

Virkningen af behandling i denne periode afhænger af rettidig påvisning af atypisk forekommende tuberkulose og udnævnelsen af passende behandling. Hvis tuberkulose ikke påvises rettidigt, finder generalisering af processen sted, og behandlingen bliver gjort ineffektiv.

[1], [2],

Identifikation af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion

Anbefaler umiddelbart efter diagnose af HIV-infektion til udvikling af svær immundefekt identificere patienter med høj risiko gruppe med TB for den efterfølgende opfølgning for dem en TB, som i de senere faser af HIV-infektion, når vil udvikle immundefekt, ville i god tid til at udpege en forebyggende eller primær behandling af tuberkulose.

At tildele personer med stor risiko for tuberkulose mod hiv-infektion udføres følgende aktiviteter:

• Alle nyligt diagnosticerede patienter med HIV-infektion skal undersøges af TB-lægen og noterer sig på ambulantkortet en detaljeret historie om den øgede risiko for tuberkulose. Patienten informeres om tuberkulose og foranstaltninger til forebyggelse og anbefaler ham, at han straks rapporterer til TB-specialisten, hvis der er symptomer, der er karakteristiske for tuberkulose ved en ukontrolleret undersøgelse og undersøgelse:
• straks, når man tager i betragtning, og yderligere 1-2 gange om året (afhængig af risikoen for tuberkulose og HIV-infektion udføres radiodiagnose brysthulen (skabe radiologisk fil på patienten);
• ved opgørelse på kontoen af patienter for HIV-infektion udføres tuberkulin hudtest (2 TU), og derefter i den periode med dynamisk observation sætte hende 1-2 gange om året (afhængig af risikoen for tuberkulose og HIV-sygdom med registreringskravene resultaterne til kortet dispensar observation.

I den periode, dynamisk observation af patienter med HIV-infektion i at identificere giperergii, bøje eller anledning af reaktion for tuberkulin TB specialist på individuel basis, idet der tages hensyn HIV og mål for disse faser for at beslutte, om at udpege en syge anti-TB-medicin.

På ansigter. Sputumisolater, udfører sin undersøgelse for tilstedeværelsen af mycobakterie tuberkulose. Ved forekomst af kliniske eller laboratoriemæssige manifestationer af ekstrapulmonal tuberkulose udføres der om muligt en bakteriologisk undersøgelse af passende udledning og / eller andre angivne undersøgelsesmetoder.

Alle patienter med HIV-infektion fra gruppen, der er i risiko for tuberkulose, indlægges i forbindelse med forringelsen af den generelle tilstand, skal undersøges af phthisiatrician.

Klinisk opfølgning af patienter, der lider af hiv-infektion fra højrisikogruppen for tuberkulose (men uden kliniske manifestationer) udføres af en TB-specialist i screeningsdiagnostikrummet på AIDS-centret. Organiseringen af et sådant kabinet i en anti-tuberkuloseinstitution vil føre til, at patienter med immundefekt kommer til centrum for tuberkuloseinfektion.

Patienter med symptomer på tuberkulose sendes til referencelaboratoriekontoret på basis af en antituberkuløs dispensar. Essensen af organiseringen af et sådant kabinet er tilstedeværelsen af en separat indgang til den. Krydset mellem epidemiologisk farlige patienter med TB og patienter fra forskellige genesimmundefekter, der kommer til TB-dispenseren til undersøgelse, minimeres således.

Screening for tuberkulose hos patienter med HIV-infektion

I de tidlige stadier af HIV-infektion har tuberkulose et typisk kursus, så screening i denne periode foregår på samme måde som hos personer uden den.

Aflæsninger for den ekstraordinære adfærd tuberkulin hos børn findes i bilag G4 til bekendtgørelse af sundhedsministeriet i Rusland fra 21 marts 2003 M2 109 "On forbedring af TB kontrolaktiviteter i Den Russiske Føderation."

I tilfælde af udvikling af immundefekt hos patienter med HIV-infektion øges sandsynligheden for tuberkulose, så der er behov for at øge antallet af screeningsundersøgelser og indføre yderligere metoder til testning af tuberkulose.

Diagnosen af tuberkulose kombineret med HIV-infektion

Ved opdagelse af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion bør en fuldstændig klinisk diagnose omfatte:

• stadium af HIV-infektion;
• en udvidet diagnose af tuberkulose og andre sekundære sygdomme. For eksempel, hvis en patient med HIV-infektion i primære manifestationer trin (det fortsætter år fra begyndelsen af en akut infektion eller serokonversion) som følge af reduktion af forbigående immunstatus tuberkulose udviklet sig, så udgøre diagnosticeret HIV-infektion. Stadium af primære manifestationer (PI).

Dette efterfølges af en udvidet diagnose af tuberkulose (med tilstedeværelse eller fravær af bakteriel udskillelse) og andre sekundære og efterfølgende samtidige sygdomme. Den kliniske klassifikation af tuberkulose, der bruges til at formulere sin diagnose, fremgår af bilaget til bekendtgørelse nr. 109 fra Den Russiske Føderations ministerium af 21. Marts 2003 om forbedring af anti-tuberkuloseforanstaltninger i Den Russiske Føderation.

Hvis en patient med HIV-infektion efter afslutning af trinnet af de primære symptomer og i fravær af nogen kliniske symptomer, der indikerer immunsystem svigt (eller laboratoriemæssige manifestationer af immundefekt) udvikler begrænset tuberkuløse proces, det er upraktisk at betragte som en sekundær sygdom. I et sådant tilfælde indikerer diagnosen det latente stadium af HIV-infektion.

Tuberkulose hos patienter med HIV-infektion, der er udviklet efter færdiggørelsen af stadiet af primære manifestationer, indikerer stadiet af sekundære sygdomme i nærvær af en af følgende faktorer:

• udtrykt immunbrist, bekræftet ved laboratoriemetoder (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) eller diagnosticeret på grundlag af kliniske manifestationer (candidiasis, herpes, osv.);
• formidling af tuberkuloseprocessen
• et signifikant fald i reaktivitet registreret i den morfologiske undersøgelse af væv involveret i tuberkulær proces (for eksempel lymfeknudepunktet).

Behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion

Behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion omfatter to områder.

• Organisation af kontrolleret behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion.
  • Diagnosen af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion bekræftet phthisiological TSVKK, som omfatter læger, der specialiserer sig i hiv og vide særegenheder tuberkulose i de sene stadier af HIV-infektion.
  • Behandling af tuberkulose hos patienter med HIV-infektion udføres i overensstemmelse med standard former for TB-terapi, der er godkendt af russiske sundhedsministerium, men under hensyntagen til de særlige forhold i behandlingen af denne patologi hos patienter med HIV-infektion.
  • I forbindelse med kemoterapi overvåger medicinsk personale indtagelse af antituberkuløse og antiretrovirale lægemidler af patienter
  • Efter afslutning af hovedforløbet af tuberkulosebehandling fortsætter dispensarobservation af patienter med en TB-specialist med speciale i HIV-infektion for at forhindre gentagelse af sygdommen.
• Meget aktiv antiretroviral behandling.
• Oprettelse af et system med psykologisk og social tilpasning af patienter med tuberkulose kombineret med HIV-infektion.
  • Gennemførelse af rutine- og krisestyring til patienter, deres pårørende eller tætte psykoterapeuter i det territoriale aidscenter.
  • Forud for behandlingen er nødvendig for at gennemføre en samtale med patienten, målet er at støtte patienten -Moral, forklare forskellen mellem de tidlige og sene stadier af HIV-infektion, at overbevise ham om nødvendigheden af øjeblikkelig langtidsbehandling i et specialiseret hospital, med fokus på en fortsættelse af livet i familien, med venner og familie mennesker, mulig arbejdsaktivitet. Patienten skal informeres om metoderne til transmission af begge infektioner, foranstaltninger til forebyggelse heraf, regler for kommunikation med seksuelle partnere. Under behandlingen skal en patient med tuberkulose og hiv-infektion hele tiden yde psykologisk støtte til at reparere installationen for nøje overholdelse af behandlingsregimen, afholdenhed fra at tage medicin og alkohol.
  • Omfattende rådgivning til socialhjælperen for det territoriale aidscenter for patienter, deres pårørende eller slægtninge i spørgsmål vedrørende beskæftigelse, boliger, forskellige fordele mv.

Stedet for indlæggelsespleje til patienter med tuberkulose kombineret med hiv-infektion afhænger af dets stadium og udbredelse i emnet i Den Russiske Føderation.

Med et lille antal tilfælde af komorbiditet i emnet for Den Russiske Føderation, døgnbehandling af TB-patienter i den fase af sekundære sygdomme specialist bærer HIV, men det er nødvendigt, i samråd med yderst phthisiatrician. Dette skyldes, at der foruden behandling af tuberkulose hos disse patienter er behov for behandling af hiv-infektion og diagnose og behandling af andre sekundære sygdomme. Samtidig er det nødvendigt at overholde alle anti-epidemiske foranstaltninger med hensyn til tuberkuloseinfektion.

I de tidlige stadier af HIV-infektion (2,3,4A) behandles TB-patienter af phthisiatricians med obligatorisk hiv-specialistrådgivning.

Ved påvisning af hiv-infektion for første gang hos patienter, der modtager indlæggelsesbehandling i en anti-tuberkulose-institution, kræves der en epidemiologisk undersøgelse af hiv-smitte. Med henblik herpå bør centret for forebyggelse og bekæmpelse af aids i Den Russiske Føderations emne, under hensyntagen til de lokale forhold, fastlægge proceduren for gennemførelse i en anti-tuberkulose facilitet og specialister med ansvar for aktualiteten og kvaliteten af dette arbejde.

Med et stort behov for behandling af co-morbiditet i Den Russiske Føderations fag, oprettes der en specialiseret afdeling, hvoraf phthisiatricians og infektionssygdomme indgår.

Indikationer for at ordinere antiretroviral behandling

Mål for stærkt aktiv antiretroviral behandling (HAART):

• forlængelse af livet
• opretholdelse af livskvalitet hos patienter med asymptomatisk infektion;
• forbedring af livskvaliteten hos patienter med kliniske manifestationer af sekundære sygdomme
• forebyggelse af sekundære sygdomme
• reducere risikoen for hiv transmission.

Ved afgørelsen om udnævnelse af HAART, upassende adfærd, der er forbundet med risiko for dannelsen af de virusstammer, der er resistente over for andre end medicinske kriterier narkotika, skal tage hensyn til de socio-psykologiske, såsom patientens vilje og evne til at tage den ordinerede behandling fuldt ud. Om nødvendigt er det nødvendigt at stimulere patientens interesse i terapi (rådgivning, psykosocial støtte osv.). Vælg den mest hensigtsmæssige for ham ordning for at tage medicin. Før udnævnelsen af HAART underskriver patienten informeret samtykke.

Tilstedeværelsen af HIV-infektion i sig selv er ikke en indikation for udnævnelsen af HAART. Alt for tidligt er udnævnelsen uhensigtsmæssig, og for sent giver de værste resultater.

Absolutte indikationer;

• klinisk: trin 2B, 2B eller 4B, 4B i progressionsfasen;
• laboratorium: mængden af CD4 er mindre end 0,2 x ^{10 9} / l. Relative indikationer:
• Klinisk: Trin 4A (uanset fase). 4B, 4B i remissionfasen;
• LABORATORIUM: CD4-tal svarende til 0,2-0,35x10 ⁹ / l, HIV-RNA-niveau ("viral load") er mere end 100.000 eksemplarer i 1 ml.

Hvis der er relative indikationer, anbefaler nogle eksperter og retningslinjer, at der er startbehandling, og nogle - Fortsæt med at overvåge patienten, indtil han er ordineret behandling. I denne situation anbefaler Federal AIDS Research Center. Begynd behandling med et aktivt ønske hos patienten og tillid til hans gode overholdelse af behandlingen, og også hvis både kliniske og laboratorierelaterede indikationer på terapi finder sted samtidigt.

Niveauet af CD4-lymfocytter og HIV-RNA tages i betragtning som indikationer for udnævnelsen af HAART, hvis patienten ikke inden for en måned før deres vurdering havde inflammatoriske sygdomme og vaccinationer.

Hvis laboratoriet. Indikationer for udnævnelse af HAART afsløres for første gang, og der er ingen kliniske indikationer for behandlingens begyndelse, så er der behov for gentagne undersøgelser for at løse problemet med behandling:

• med et interval på ikke mindre end. 4 uger på et CD4-niveau på mindre end 0,2 x ^{10 9} / l;
• med et interval på mindst 1,2 uger med et CD4-tal på 0,2-0,35x10 / l.

I udnævnelsen af HAART om kliniske indikationer skal huske på, at i patienter, der tager psykofarmaka, svampe- og bakterielle læsioner (hud og slimhinder læsioner, bylder, cellulitis, lungebetændelse, endocarditis. Sepsis, osv) ofte ikke udvikles som et resultat af HIV infektion, men som en manifestation af immundefekt, der er forbundet. Med stofbrug. I disse tilfælde skal antallet af CD4-lymfocytter undersøges for HAART.

Indledning af HAART hos de fleste patienter anbefales med regimer, der ud over to lægemidler fra gruppen af nukleosid-revers transkriptasehæmmere, indeholder HIV. Et lægemiddel fra gruppen af ikke-nukleosid-revers transkriptaseinhibitorer HIV. Men hvis en patients HIV-infektion 4B i trin (progressiv fase) niveau af CD4-lymfocytter mindre 0,05h10 ⁹ / l eller mere end antallet af HIV RNA 1 million enheder i 1 ml, anbefaler at starte behandling med kredsløb, der indeholder én præparat fra gruppen af proteaseinhibitorer HIV og to lægemidler fra gruppen af nukleosid-revers transkriptasehæmmere af HIV.

Aktive første-line antiretrovirale terapi ordninger

Den anbefalede første linje HAART regime:

• efavirenz 0,6 g en gang dagligt + zidovudin 0,3 g 2 gange eller 0,2 g 3 gange om dagen + lamivudin 0,15 g 2 gange om dagen.

For nogle patienter kan standard HAART-regimet ikke ordineres (primært på grund af rækkevidden af bivirkninger af de medfølgende lægemidler), især:

• Efavirenz er kontraindiceret hos gravide kvinder og kvinder, der planlægger (eller ikke udelukker) graviditet og fødsel på baggrund af antiretroviral behandling. Dette lægemiddel anbefales ikke til kvinder, der er i stand til at blive født, og som ikke bruger barrieremetoder til prævention samt dem, der arbejder om natten
• AZT anbefales ikke til patienter med anæmi og granulocytopeni Når hæmoglobinniveau på stedet for AZT mindre end 80 g / l i HAART kan aktiveres stavudin.

Ved at identificere absolutte eller relative kontraindikationer til et hvilket som helst af de lægemidler, der anbefales til standardordningen, gør det en forskel.

Hvis en patient har et alaninaminotransferasniveau svarende til 2. Grad af toksicitet og mere, anbefales det at anvende HAART-regimer med hiv proteasehæmmere.

Alternativ HAART-ordning i første linje:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsler 2 gange om dagen + zidovudin 0,3 g 2 gange eller 0,2 g 3 gange om dagen + lamivudin 0,15 g 2 gange om dagen.

Anbefalet HAART regime for gravide kvinder:

• nelfinavir med 1,25 g 2 gange om dagen + zidovudin med 03 g 2 gange eller 0,2 g 3 gange dagligt + lamivudin med 0,15 g 2 gange om dagen.

Flere laboratorieundersøgelser til vurdering af HAARTs effekt og sikkerhed:

• niveauet af HIV-RNA og antallet af CD4-lymfocytter - 1 og 3 måneder efter begyndelsen af HAART, derefter 1 gang pr. 3 måneder;
• en klinisk blodprøve - efter 2 uger. 1 måned, 3 måneder efter starten af HAART, derefter 1 hver 3 måneder
• biokemisk blodprøve - 1 og 3 måneder efter starten af HAART, derefter 1 gang pr. 3 måneder;
• i nærvær af kronisk viral hepatitis - den første undersøgelse ALT 2 uger efter starten af HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Funktioner af stærkt aktiv antiretroviral behandling hos patienter med tuberkulose

Nogle eksperter anbefaler at udskyde HAART indtil slutningen af antituberkulosemediciner: I dette tilfælde forenkles patientens behandling, begge infektioner behandles i henhold til standardordninger, og bivirkningen af lægemidler øges ikke. Hos patienter med et lavt CD4-celleantal kan en forsinkelse ved initiering af HAART føre til nye komplikationer af hiv-infektion og endog død. Derfor for tuberkulose patienter med meget høj risiko for progression af HIV-infektion (antallet af CD4-lymfocytter mindre end 0,2 10 ⁹ / L eller generalisering tuberkuløse proces) anbefaler ikke at udsætte begyndelsen af HAART.

Bivirkninger ved brug af antituberkulosemedicin udvikler som regel de første 2 måneders behandling. I denne henseende anbefales det at starte HAART i intervallet mellem 2 uger og 2 måneder efter starten af antituberkuløs behandling. Afhængigt af antallet af CD4-lymfocytter.

Patienter med tuberkulose bør ordineres som et primært anbefalet eller alternativt HAART-regime.

Et alternativ kan være efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg 2 gange dagligt, eller 1600/200 mg 1 gang om dagen), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 gange dagligt) og abacavir (300 mg, 2 gange dagligt) .

I stedet efavirenz, hvis der ikke er andre alternativer, er det også muligt at anvende NVP (200 mg 1 gang om dagen i 2 uger efterfulgt af 200 mg 2 gange dagligt.), Der består af følgende ordninger: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolisme af HIV proteasehæmmere

Rifamyciner (rifampicin og rifabutin) inducere enzymaktiviteten af cytochrom P450 metabolisme transporterer ikke-nukleosid revers transkriptase-inhibitorer og HIV-proteasehæmmere og dermed reducere serumkoncentrationen af disse antiretrovirale. Til gengæld øger disse to grupper af antiretrovirale lægemidler gennem samme mekanisme serumkoncentrationerne af rifabutin og rifampicin. Dermed kan lægemiddelinteraktioner føre til ineffektive antiretrovirale og forøgede toksiciteter af antituberkulosemediciner. TB lægemiddel rifabutin kan kombineres med alle HIV-proteaseinhibitorer (undtagen saquinavir) og alle non-nukleosid-HIV-revers transkriptase-inhibitorer. Hvis du regelmæssigt justerer dosis.

Tuberkulose og barsel

Graviditet og fødsel ledsages af en omorganisering af funktionerne i det endokrine system, ændringer i immunitet, stofskifte og er risikofaktorer for sygdommen ved tuberkulose. Forekomsten af graviditet og puerperas er 1,5-2 gange højere end den samlede forekomst af tuberkulose hos kvinder. Tuberkulose kan udvikle sig i enhver graviditetstid, men oftest i de første 6 måneder efter fødslen fortsætter tuberkulose, der forekommer hos kvinder under graviditet og i postpartumperioden, mere tungt end det, der er konstateret før graviditeten.

Tuberkulose opstod først under graviditeten

Kvinder, der bliver syge med tuberkulose under graviditeten, opdager forskellige former for lungekuberkulose.

Unge, tidligere uinficerede kvinder, der har gennemgået primær infektion med tuberkelbaciller, viser ofte primær tuberkulose.

Reaktivering af endogen tuberkuloseinfektion finder sted. I dette tilfælde diagnosticeres dissemineret tuberkulose eller forskellige former for sekundær tuberkulose. Svære sygdomsforløb med svær tuberkuloseforgiftning kan have en negativ indvirkning på fostrets udvikling og føre til spontan abort.

I graviditetens første trimester er de første manifestationer af tuberkulose, som følge af moderat alvorlig forgiftning (svaghed, utilpashed, nedsat appetit, vægttab) ofte forbundet med graviditetstoksicitet. I anden halvdel af graviditeten forekommer tuberkulose også på trods af udtalte morfologiske forandringer i lungerne ofte uden signifikante kliniske symptomer, hvilket signifikant komplicerer dets påvisning.

Udviklingen af tuberkulose under graviditeten kan være forbundet med hiv-infektion. I disse tilfælde findes tuberkulose læsioner ikke kun i lungerne, men også i andre organer.

Effekt af graviditet på tuberkulose

Forværring af tuberkulose under graviditeten udvikler sig ikke hos alle kvinder. Tuberkulose aktiveres sjældent i faser af komprimering og forkalkning, og omvendt sker der en kraftig stigning eller progression i faserne af den aktive proces. Særligt alvorlige udbrud forekommer hos patienter med fibrøs-cavernøs tuberkulose. Den første halvdel af graviditeten og postpartumperioden er mest farlige for en forværring af en tuberkulose. Udbrud i postpartumperioden er særligt ondartede.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Påvirkning af tuberkulose i løbet af graviditeten og fødslen

I alvorlige destruktive eller disseminerede former for tuberkulose, som følge af forgiftning og iltmangel, udvikler toksiske sygdomme i første og anden halvdel af graviditeten oftere, forekommer tidlige fødsler oftere. I nyfødte er fysiologisk vægttab mere udtalt, og genoprettelsen er langsommere. Tidlig udnævnelse af specifik terapi gør det muligt at bringe graviditeten til sikre leverancer for at undgå forværringer af postpartumperioden.

Diagnose af tuberkulose ved HIV-infektion

TB hos gravide kvinder udviser ved kontrollen på klager fra svaghed, træthed, overdreven sveden, tab af appetit, vægttab, lav kvalitet temperatur og en hoste - tørt eller med slim, åndenød, brystsmerter. Ved forekomst af sådanne klager skal obstetrikeren-gynækologen for hunnskonsultation lede patienten til en antituberculous dispensar. Mantoux-testen med 2 TE PPD-L udføres i dispensariet, kliniske tests i blod og urin udføres. I nærvær af sputum testes den på mycobacterium tuberculosis ved bakterioskopiske og bakteriologiske metoder, desuden - ved PCR.

Røntgenundersøgelse under graviditet udføres i komplekse diagnostiske situationer som en undtagelse, der beskytter fostret med et blyskærm eller forklæde.

Hvis man mistænker for tuberkulose eller bekræftelse af diagnosen, undersøges familiens medlemmer af den gravide kvinde.

[24], [25], [26], [27], [28],

Behandling af graviditet hos en patient med tuberkulose

I de fleste tilfælde er tuberkulose ikke grundlaget for den kunstige ophør af graviditeten. Kompleks anti-tuberkulosebehandling giver dig ofte mulighed for at redde en graviditet uden at skade din moder og barns sundhed. Graviditet normalt beholde hos patienter med aktiv lungetuberkulose uden ødelæggelse af bakterier, og i tuberkuløs lungehindebetændelse, samt hos kvinder, der tidligere har lidt komplikationer uden kirurgi for lungetuberkulose.

Indikationer for abort hos patienter med tuberkulose er som følger:

• fremskridt i løbet af nyligt diagnosticeret pulmonal tuberkulose, tuberkuløs meningitis, miliær tuberkulose:
• fibro-cavernous, dissemineret eller Cirrhotic pulmonary tuberculosis:
• pulmonal tuberkulose i kombination med diabetes mellitus, kroniske sygdomme i andre systemer og organer med udtalt funktionshæmning (pulmonal-cardiac, cardiovascular, nyresvigt);
• tuberkulose i lungerne, hvilket kræver kirurgisk indgreb.

Afbryd graviditet bør være med samtykke fra en kvinde i de første 12 uger. Under forberedelse og efter afslutning af graviditeten er det nødvendigt at styrke anti-tuberkulosebehandling. Gentagen graviditet anbefales ikke tidligere end i 2-3 år.

Gravide kvinder med en etableret diagnose af tuberkulose er registreret og overvåges af distriktets phthisiatrician og obstetrician-gynecologist. Ved detektering af en gravid progressiv tuberkulomy, er bundløs og fibro-bundløs tuberkulose af smøre ikke udelukke muligheden for kirurgi på lungerne til hurtig bakteriologisk.

Til levering sendes en kvinde med tuberkulose til et specielt moderskabssygehus. Hvis der ikke er et sådant moderskab hospital. Obstetrikeren-gynækologen og phthisiatricen skal i forvejen informere barselsafdelingen om at gennemføre organisatoriske foranstaltninger, der udelukker patienten at kontakte sunde mødre. Arbejd hos patienter med aktiv tuberkulose opstår ofte mere alvorligt end hos raske kvinder, med mere blodtab og andre komplikationer. Med lungekuberkulose med lungekardial insufficiens, i nærværelse af kunstig pneumothorax, er kirurgisk tilførsel ved kejsersnit hensigtsmæssig.

Intrauterin infektion hos fosteret med mycobacterium tuberculosis er sjælden, mekanismerne af en sådan infektion er hæmatogene gennem navlestrengen eller aspirationen inficeret med fostervand. Efter fødslen er kontakt med et barn med en tuberkulose patient med en moder med hensyn til primær infektion med mycobacterium tuberkulose og tuberkulose meget farlig.

Forvaltning af nyfødte til tuberkulose og HIV-infektion

Vedligeholdelse af et barn født af en moder med tuberkulose:

• Hvis den gravide kvinde er syg med aktiv tuberkulose, uanset tildeling af mycobacterium tuberkulose, tages følgende foranstaltninger:
  • læger i barselsafdelingen er underrettet om, at der er tuberkulose hos moderen;
  • Moderen er placeret i en separat kasse;
  • umiddelbart efter fødslen af barnet er isoleret fra moderen;
  • overfør barnet til kunstig fodring
  • barnet er vaccineret med BCG;
  • Barnet er adskilt fra moderen for immunitetsdannelsesperioden - ikke mindre end 8 uger (barnet sendes hjem til slægtninge eller under angivelser i en specialiseret afdeling);
  • i nærværelse af kontraindikationer mod vaccination eller umuligheden af adskillelse er barnet kemoprofylax;
  • Før udskrivning udføres en undersøgelse af barnets fremtidige miljø;
  • før afladning desinficere alle rum;
  • moren er indlagt til behandling.
• Hvis barnet før introduktionen af BCG-vaccinen var i kontakt med moderen (fødsel af et barn uden for det medicinske anlæg mv.). Udfør følgende aktiviteter:
  • moren er indlagt til behandling, barnet er isoleret fra moderen,
  • vaccination mod tuberkulose udføres ikke,
  • barnet er foreskrevet et kursus af kemoprofylakse i 3 måneder;
  • efter kemoprofylakse Mantoux reaktion med 2 TE;
  • med negativ Mantoux-reaktion med 2 TE udføres vaccination med BCG-M;
  • Efter vaccination forbliver barnet adskilt fra moderen i mindst 8 uger.
• Hvis forekomsten af tuberkulose hos moderen ikke var kendt for tuberkulosedispenseren, og detekteringen af tuberkulose forekom efter indførelsen af BCG-vaccinen til barnet, tages følgende foranstaltninger:
  • barnet er adskilt fra moderen;
  • barnet får forebyggende behandling uanset tidspunktet for indførelsen af BCG vaccinen;
  • Sådanne børn er under tæt overvågning i TB-dispenseren som den mest truede risikogruppe for tuberkulose.

Rodilnitsa 1-2 dage efter fødslen af en røntgenundersøgelse af lungerne og under hensyntagen til de bakteriologiske data bestemmer den videre taktik vedrørende mulighederne for amning og den nødvendige behandling.

Amning af nyfødte er kun tilladt for mødre med inaktiv tuberkulose, som ikke udskiller mycobacterium tuberkulose. Moderen på dette tidspunkt bør ikke tage anti-TB-stoffer, for ikke at påvirke dannelsen af immunitet efter vaccinationen af barnet BCG.

Behandling af tuberkulose hos gravide kvinder med HIV-infektion

Behandling af tuberkulose hos gravide såvel som hos ammende mødre udføres i overensstemmelse med standardregime for kemoterapi og individualisering af medicinsk taktik. Når du vælger stoffer, skal du overveje:

• mulige bivirkninger på aminosalicylsyre og ethionamid i form af dyspeptiske lidelser, derfor bør de ikke ordineres i tilfælde af toksikose af graviditet;
• embryotoksisk virkning af streptomycin og kanamycin, som kan forårsage døvhed hos børn, hvis mødre er blevet behandlet med disse lægemidler;
• mulig teratogen virkning af ethambutol, ethionamid.

Den mindst farlige for gravid og fosteret er isoniazid. Det bør ordineres til behandling og til forebyggelse af eksacerbationer af tuberkulose.