Tricuspid regurgitation: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Trikuspidalinsufficiens er insufficiens af trikuspidalklappen, hvilket resulterer i blodgennemstrømning fra højre ventrikel til højre atrium under systole. Den mest almindelige årsag er dilatation af højre ventrikel. Symptomer på trikuspidalinsufficiens er normalt fraværende, men alvorlig trikuspidalinsufficiens kan forårsage venøse pulseringer i halsen, en holosystolisk mislyde og højre ventrikel hjertesvigt eller atrieflimren. Diagnosen stilles ved fysisk undersøgelse og ekkokardiografi. Trikuspidalinsufficiens er normalt godartet og kræver ingen behandling, men nogle patienter kræver anuloplastik, klapreparation, klapudskiftning eller excision.

Årsager til tricuspid regurgitation

Trikuspidalinsufficiens skyldes oftest højre ventrikel (RV) dilatation med dysfunktion af den normale klap. Sådanne situationer forekommer ved pulmonal arteriel hypertension på grund af højre ventrikel dysfunktion, hjertesvigt (HF) og obstruktion af pulmonalarterieudstrømningskanalen. Mindre almindeligt forekommer trikuspidalinsufficiens som følge af infektiv endokarditis hos intravenøse stofmisbrugere, carcinoid syndrom, gigtfeber, idiopatisk myxomatøs degeneration, iskæmisk papillær muskeldysfunktion, medfødte defekter (f.eks. trikuspidalklapspalte, endokardielle defekter), Epstein-malformation (nedadgående forskydning af unormale trikuspidalklapflige ind i højre ventrikel), Marfan syndrom og brug af visse lægemidler (f.eks. ergotamin, fenfluramin, phentermin).

Langvarig alvorlig tricuspidal regurgitation kan føre til højre ventrikel dysfunktion, hjertesvigt og atrieflimren (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på tricuspidal regurgitation

Trikuspidalinsufficiens forårsager normalt ingen symptomer, men nogle patienter oplever pulseringer i halsvenerne på grund af øget jugularvenetryk. Akut eller alvorlig tricuspidalinsufficiens kan udløse hjertesvigt på grund af RV-dysfunktion. Atrieflimren eller atrieflatteren kan forekomme.

Det eneste synlige tegn på moderat til svær tricuspidal regurgitation er jugular venøs distension, med en markant fladtrykt cv (eller s) bølge og et stejlt fald i y. Ved svær tricuspidal regurgitation kan en thrill af de højre jugularvener palperes, ligesom en systolisk hepatisk pulsation og højre ventrikelkontraktioner ved den venstre nedre sternumkant. Ved auskultation kan den første hjertelyd (S1) være normal eller nedsat, hvis der er en tricuspidal regurgitationsmumlen til stede.

Den anden hjertelyd (S2) kan være delt (med en høj pulmonal komponent P ved pulmonal arteriel hypertension) eller enkelt på grund af hurtig lukning af pulmonalklappen, hvilket falder sammen med P og aortakomponenten (A).

En højre ventrikels tredje hjertelyd (S3), fjerde hjertelyd (S4) eller begge kan høres ved hjertesvigt på grund af højre ventrikeldysfunktion eller RV-hypertrofi. Disse lyde kan skelnes fra venstre ventrikels hjertelyde, fordi de er placeret i det fjerde interkostale rum til venstre for sternum og øges i intensitet ved indånding.

Trikuspidal regurgitationsmumlen er en holosystolisk mumlen. Den høres bedst til højre eller venstre for sternum i midten af sternum eller i den epigastriske region gennem et stetoskop med diafragma, når patienten sidder oprejst eller står. Mumlen kan være højfrekvent, hvis trikuspidal regurgitation er funktionel eller forårsaget af pulmonal hypertension, eller mellemfrekvent, hvis trikuspidal regurgitation er alvorlig og har andre årsager. Mumlen ændrer sig med respiration og bliver højere ved indånding (Carvalhos tegn) og ved andre manøvrer, der øger venøs indstrømning (benløft, leverkompression, efter ventrikulær ekstrasystoli). Mumlen udstråler normalt ikke, men høres nogle gange over leveren.

Diagnose af tricuspidal regurgitation

Mild trikuspidalinsufficiens opdages oftest under ekkokardiografi udført af andre årsager. Diagnosen mere signifikant eller alvorlig trikuspidalinsufficiens mistænkes baseret på anamnese, fysisk undersøgelse og Doppler-ekkokardiografi. Der tages ofte EKG og røntgenbillede af thorax. EKG'et er normalt normalt, men kan lejlighedsvis vise høje, toppede P-bølger forårsaget af forstørrelse af højre atrium eller høje R- eller QR-bølger i afledning V1, hvilket indikerer højre ventrikel hypertrofi, eller AF. Røntgenbillede af thorax er normalt normalt, men kan lejlighedsvis vise en forstørret vena cava superior, et forstørret højre atrium, en forstørret højre ventrikelsilhuet (bag det øvre sternum i lateral visning) eller pleural effusion i tilfælde af højre ventrikel hypertrofi eller hjertesvigt på grund af højre ventrikel dysfunktion.

Hjertekateterisation er sjældent indiceret. Når det udføres (f.eks. for at evaluere koronaranatomi), omfatter fundene en fremtrædende atriesystolisk v-bølge under ventrikulær systole og normalt eller forhøjet atriesystolisk tryk.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognose og behandling af tricuspidal regurgitation

Da isoleret alvorlig tricuspidal regurgitation forekommer hos et lille antal patienter, er der kun få pålidelige data vedrørende prognosen.

Trikuspidalinsufficiens tolereres normalt godt og kræver ikke behandling i sig selv. Behandling af årsagerne til trikuspidalinsufficiens (f.eks. hjertesvigt, endokarditis) er indiceret. Kirurgisk behandling er indiceret hos patienter med moderat til svær trikuspidalinsufficiens og venstresidige klaplæsioner (f.eks. mitralstenose), der fører til pulmonal arteriel hypertension og højt tryk i højre ventrikel (som kræver mitralklapreparation). Hos sådanne patienter kan kirurgi forhindre død på grund af dårlig hjertefunktion. Kirurgisk behandling kan også være indiceret hos patienter med svær symptomatisk mitralinsufficiens, når trykket i venstre atrium er < 60 mmHg.

Kirurgiske muligheder omfatter anuloplastik, klapreparation og klapudskiftning. Anuloplastik, hvor tricuspidalinnulussen sys fast til en protetisk ring, eller den annulære omkreds reduceres, er indiceret, når tricuspidalinnulussen skyldes annulær dilatation. Klapreparation eller -udskiftning er indiceret, når tricuspidalinnulussen skyldes en primær klaplidelse, eller når anuloplastik ikke er teknisk mulig. Trikuspidalinnulussen udføres, når tricuspidalinnulussen skyldes carcinoid syndrom eller Epsteins sygdom. En porcin klap bruges til at reducere risikoen for tromboembolisme forbundet med lav flow og tryk i højre hjerte; i modsætning til venstre hjerte fungerer porcine klapper i højre hjerte i mere end 10 år.

Når trikuspidalklappen er beskadiget på grund af endokarditis, og sidstnævnte ikke kan helbredes med antibiotika, fjernes klappen fuldstændigt, og en ny implanteres ikke i 6-9 måneder; patienterne tolererer denne intervention godt.