Trabekulektomi og glaukombehandling

Fistulerende kirurgi - trabekulektomi udføres oftest for at reducere det intraokulære tryk hos patienter med glaukom. Trabekulektomi gør det muligt at reducere det intraokulære tryk, da der under operationen dannes en fistel mellem øjets indre dele og det subkonjunktivale rum med dannelsen af en filtreringspude.

Cairns rapporterede de første operationer i 1968. En række eksisterende teknikker gør det muligt at fremstille og vedligeholde filterpuder i en funktionel tilstand og dermed undgå komplikationer.

Beskrivelse af trabekulektomi

I øjeblikket anvendes enhver form for regionalbedøvelse (retrobulbær, peribulbær eller injektion af anæstetikum under Tenons kapsel). Lokalbedøvelse er mulig ved hjælp af 2% lidokain gel, 0,1 ml 1% lidokain opløsning intrakameralt og 0,5 ml 1% lidokain opløsning subkonjunktivalt fra den øvre temporale kvadrant, således at der dannes en konjunktival kam over den superior rectus musculus.

Trabekulektomi udføres bedst i den superior limbus, fordi lavtliggende filtrationspuder er forbundet med en højere risiko for infektiøse komplikationer. Globen kan roteres nedad ved hjælp af en superior straight traction sutur (4-0 eller 5-0 sort silke) eller en corneal traction sutur (7-0 eller 8-0 sort silke eller Vicryl på en atraumatisk nål).

En base-til-limbus eller fornix-klap laves ved hjælp af en Wescott-saks og dissektionstænger (uden tænder). En fornix-baseret klap foretrækkes, når limbus allerede har ardannelse fra tidligere operationer; denne klap er mere tilbøjelig til at være forbundet med cystiske puder. Når man laver en base-til-limbus-klap, laves det konjunktivale snit 8 til 10 mm posteriort for limbus. Snittet i conjunctiva og Tenons kapsel bør forlænges med ca. 8 til 12 mm. Klappen mobiliseres derefter anteriort for at blotlægge den corneosklerale sulcus. Når man laver en base-til-fornix-klap, adskilles conjunctiva og Tenons kapsel. En limbal peritomi på ca. 6 til 8 mm er tilstrækkelig. Stump dissektion udføres posteriort.

Skleralappen skal dække fistelen, der er dannet i senehinden, fuldstændigt for at yde modstand mod væskeudstrømning. Væske vil strømme rundt om senehindeklappen.

Variationer i formen og størrelsen af senehindelapperne vil sandsynligvis ikke have nogen stor effekt på operationens resultat. Flappens tykkelse bør være mellem halvdelen og to tredjedele af senehindens tykkelse. Det er vigtigt at dissekere lappen anteriort (ca. 1 mm af cornea) for at sikre, at fistlen strækker sig til senehindesporen og corpus ciliare. Før åbning af hornhinden udføres en corneaparacentese med en 30- eller 27-gauge nål eller et skarpt blad. En blok væv fjernes derefter fra den corneosklerale overgang.

Først laves to radiale snit med et skarpt blad eller skalpel, startende fra den gennemsigtige hornhinde, og forlænges ca. 1-1,5 mm tilbage. De radiale snit er placeret med ca. 2 mm mellemrum. Et Vannas-blad eller en saks bruges til at forbinde dem, hvorved en rektangulær vævsflap adskilles. En anden metode involverer et anteriort hornhindesnit, parallelt med limbus og vinkelret på øjets akse, hvilket giver adgang til det forreste kammer. En Kelly- eller Gass-perforator bruges til at udskære vævet.

Ved udførelse af en iridektomi skal man være forsigtig med at undgå at beskadige irisroden og ciliarlegemet, samt blødning. Skleralappen lukkes først med to enkelte afbrudte 10-0 nylonsuturer (i tilfælde af en rektangulær flap) eller med én sutur (hvis flappen er trekantet).

Glideknuder bruges til at opnå en tæt forsegling af senehindeklappen og normal væskedræning. Yderligere suturer kan bruges til bedre at kontrollere væskedræningen. Efter suturering af senehindeklappen fyldes det forreste kammer gennem en paracentese, og dræning sker omkring klappen. Hvis dræningen synes overdreven, eller dybden af det forreste kammer mindskes, strammes de glidende knuder, eller yderligere suturer placeres. Hvis væsken ikke strømmer gennem senehindeklappen, kan kirurgen løsne de glidende knuder eller placere stramme suturer og springe nogle af dem over.

Afslappende suturer kan anvendes. Udvendigt placerede afslappende suturer er lette at fjerne og er effektive i tilfælde af betændt eller hæmoragisk konjunktiva eller fortykket Tenons kapsel.

Ved en limbal flap lukkes konjunktiva med en dobbelt eller enkelt kontinuerlig sutur af 8-0 eller 9-0 absorberbar sutur eller 10-0 nylon. Mange kirurger foretrækker at bruge runde nåle. Ved en fornix-baseret flap skal der skabes en tæt forbindelse mellem konjunktival og kornea. Dette kan opnås ved hjælp af to 10-0 nylonsuturer eller en madrassutur langs kanterne af snittet.

Efter sårlukning fyldes det forreste kammer med en balanceret saltopløsning via paracentese ved hjælp af en 30-gauge kanyle for at hæve konjunktivalpuden og vurdere lækage. Antibakterielle midler og glukokortikoider kan injiceres i den inferiore fornix. Øjenlapning individualiseres baseret på patientens syn og den anvendte anæstesimetode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperativ brug af antimetabolitter

Mitomycin-C og 5-fluorouracil anvendes til at reducere postoperativ subkonjunktival fibrose, hvilket er særligt vigtigt, når der er høj risiko for mislykket operation. Brugen af antimetabolitter er forbundet med både større succes og en høj komplikationsrate ved primære trabekulektomier og højrisikooperationer. Risiko/fordel-forholdet bør overvejes individuelt for hver patient.

Mitomycin-C (0,2-0,5 mg/ml opløsning) eller 5-fluorouracil (50 mg/ml opløsning) påføres i 1-5 minutter med en cellulosesvamp dyppet i præparatets opløsning. Hele svampen eller et stykke af den i den ønskede størrelse placeres over episclera. Det er muligt at påføre præparatet under scleralklappen. Konjunktival-Tenon-laget lægges over svampen for at undgå mitomycins kontakt med sårets kanter. Efter påføring fjernes svampen, og hele området vaskes grundigt med en afbalanceret saltopløsning. Plastikanordninger, der opsamler den udstrømmende væske, udskiftes og bortskaffes i overensstemmelse med reglerne for bortskaffelse af giftigt affald.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Postoperativ pleje

Lokale glukokortikoid-instillationer (1% prednisolonopløsning 4 gange dagligt) seponeres gradvist efter 6-8 uger. Nogle læger bruger ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (2-4 gange dagligt i 1 måned). Antibakterielle lægemidler skal ordineres i 1-2 uger efter operationen. I den postoperative periode anvendes cycloplegiske lægemidler individuelt hos patienter med et overfladisk forkammer eller svær inflammation.

Hvis der er høj sandsynlighed for udvikling af tidlige komplikationer (vaskulariserede og fortykkede filtrationspuder), anbefales det at udføre gentagne subkonjunktivale applikationer af 5-fluorouracil (5 mg i 0,1 ml opløsning) i løbet af de første 2-3 uger.

Digitalt tryk på øjeæblet i området omkring den nedre senehinde eller hornhinde gennem et lukket nedre øjenlåg, samt præcist tryk på kanten af senehindeklappen med en fugtig vatpind, kan være nyttigt til at hæve filtreringspuden og reducere det intraokulære tryk i den tidlige postoperative periode, især efter lasersuturlyse.

Suturlyse og fjernelse af afslappende suturer er nødvendig i tilfælde af højt intraokulært tryk, flad filtreringspude og dybt forkammer. Før lasersutolyse udføres, bør gonioskopi udføres for at sikre, at sklerostomien er åben, og at der ikke er væv eller trombe i dens lumen. Suturlyse og fjernelse af afslappende suturer bør udføres i de første 2-3 uger efter operationen; resultatet kan være vellykket selv en måned efter operationen, når man tager mitomycin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikationer ved trabekulektomi

Komplikation	Behandling
Konjunktivalåbninger	Pungtrådssutur med 10-0 eller 11-0 tråd på en rund ("vaskulær") nål
Tidlig superfiltrering	Hvis det forreste kammer er fladt eller lavt, men der ikke er kontakt mellem linse og kornea, skal der anvendes cykloplegika, belastningen reduceres, og Valsalva-manøvren undgås. Hvis der er kontakt mellem linse og kornea, er akut rekonstruktion af det forreste kammer nødvendig. I tilfælde af komplikationer skal senehinneflappen sys igen.
Choroidal effusion (choroidal afløsning)	Observation, cykloplegika, glukokortikoider. Drænage er indiceret ved store effusioner forbundet med et lavt forkammer.
Suprakoroidale blødninger
Intraoperativ	Forsøg at sy øjet sammen, og læg forsigtigt den prolapserede årehinde ind. Intravenøs mannitol og acetazolamid.
Postoperativ	Observation, kontrol af intraokulært tryk og smerter. Drænage er indiceret efter 7-10 dage i tilfælde af vedvarende overfladisk forkammer og uudholdelig smerte.
Forkert retning af væskestrømmen	Indledende lægemiddelbehandling omfatter intensiv lokal cykloplegika og mydriatika, lokale og orale væskeundertrykkende midler og osmotiske diuretika. Ved pseudofakiske øjne - hyaloidotomi med neodym YAG-laser eller anterior vitrektomi gennem det forreste kammer Ved fakiske øjne - phakoemulsifikation og anterior vitrektomi. Vitrektomi gennem pars plana
Indkapsling af puden	Observation først. Væskeundertrykkende midler ved forhøjet intraokulært tryk. Overvej 5-fluorouracil eller kirurgisk revision.
Sen fistel af filtreringspude	Ved mindre lækage, observation og lokal anvendelse af antibakterielle lægemidler. Hvis lækagen varer ved, kirurgisk revision (konjunktival plastikkirurgi)
Kronisk hypotension	Ved makulopati og synstab - subkonjunktival blodinjektion eller kirurgisk revision af senehinneflappen
Betændelse i filtreringspuden, endoftalmit	Infektion af øjenpuden uden involvering af intraokulære strukturer - intensiv behandling med stærke bredspektrede antibakterielle lægemidler. Fodpudeinfektion med moderat cellulær reaktion i det forreste segment - intensiv lokalbehandling med stærke antibakterielle lægemidler. Pudeinfektion med alvorlig cellulær reaktion i det forreste segment eller glaslegemeinvolvering: glaslegemeprøvetagning og intravitreal antibakteriel administration

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]