Spytkirtel-adenom

Spytkirteladenom er den første benigne tumor. Udtrykket "blandet tumor", foreslået af R. Virchow i 1863, afspejler den opfattelse, som mange patomorfologer, tilhængere af epitelial og mesenkymal tumorudvikling, har. I øjeblikket tillader komplekse morfologiske undersøgelser os at tale om neoplasmens epiteliale oprindelse, og udtrykket "spytkirteladenom" bruges kun betinget, da det afspejler dens strukturs mangfoldighed. Det samme gælder udtrykket "pleomorf adenom", der anvendes i europæisk og amerikansk litteratur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pleomorf adenom i spytkirtlen

Det makroskopiske billede af tumoren er ret typisk: tumorknuden i kapslen, tydeligt afgrænset fra SG-vævet, rund eller oval i form, men kan være lobulær. Tumorkapslen kan have forskellig tykkelse, kan være delvist eller helt fraværende. Ved lille SG er kapslen ofte dårligt udformet eller fraværende. I snit er tumorvævet hvidligt, skinnende, tæt, nogle gange med bruskagtige, geléagtige områder, i store størrelser - med blødninger og nekrose.

Mikroskopisk set udviser pleomorf adenom i spytkirtlen morfologisk diversitet. Tumorkapslen er ikke altid veldefineret, især når myxoid- og chondroidområder er placeret langs tumorens periferi. Kapslens tykkelse svinger i området 1,5-17,5 mm. I overvejende mucoide tumorer kan kapslen muligvis slet ikke detekteres, og så grænser tumoren op til normalt kirtelvæv. Ofte detekteres områder, der penetrerer kapslen i form af udløbere. Nogle gange stikker adenom i spytkirtlen ud gennem kapslen og danner separate pseudosatellitknuder. Der er en tendens til at danne revner parallelt med og tæt på kapslen. Revner i selve tumoren skubber tumorcellerne mod kapselvæggen. Forholdet mellem cellulære og stromale elementer kan variere betydeligt. Epitelkomponenten omfatter basaloid-, kuboid-, pladeepitel-, spindel-, plasmacytoid- og klarcelletyper. Mindre almindelige er mukøse, talg- og serøse acinære celler. Cytologisk har de normalt vakuolerede kerner uden synlige nukleoler og lav mitotisk aktivitet. Epitelceller kan variere i størrelse, form og forhold mellem kerne og cytoplasma. Epitelet danner normalt strukturer i form af brede felter eller kanaler. Nogle gange danner epitelkomponenten størstedelen af tumoren, det såkaldte cellulære pleomorfe adenom i spytkirtlen. Dette fænomen har ingen prognostisk betydning. Kirtellumen kan dannes af små kubiske eller større cylindriske celler med eosinofil granulær cytoplasma, der ligner spytkirtelrørenes epitel. Kirtelrør med et tolagsarrangement af cellulære elementer er ofte synlige. Cellerne i basallaget og de omgivende kirtelrør, mikrocystiske strukturer kan ligne myoepitelceller, hvilket skaber vanskeligheder med at fortolke deres natur. Strukturens form og proportioner varierer betydeligt: små celler med store runde kerner og større, lyse celler med optisk "tom" cytoplasma, der ligner epidermoide celler, der danner hornede perler. Store, lette celler indeholdende lipidkomplekser forekommer. Differentialdiagnostiske vanskeligheder opstår ved adenoid cystisk eller epitel-myoepitelial kræft, hvor der kun skal undersøges en lille mængde materiale, hvis der findes myoepitelceller i gangen, der morfologisk ligner luminale celler, eller hvis de har lys cytoplasma og hyperkromatiske, kantede kerner. Tilstedeværelsen af pladecellemetaplasi med dannelsen af keratinperler, undertiden observeret i duktale og solide strukturer, sjældnere - mucinøs metaplasi og tydelige celleforandringer, kan fejlagtigt fortolkes som mucoepidermoid carcinom. Myoepitelocytter kan danne en delikat netlignende struktur eller brede felter af spindelformede celler, der minder om schwannom. De kan være af plasmacytoid eller hyalin type. Onkocytiske forandringer, hvis de optager hele tumoren, kan fortolkes som onkocytom.

Tumorens stromale komponent er repræsenteret af et variabelt forhold mellem myxoidzoner med stelformede, aflange celler og kondroide områder med en tæt bruskagtig substans, med enkelte runde celler, der ligner kondrocytter, og områder med fibroblast-lignende celler. Alle komponenter: epitel og stromal uden nogen grænser, er blandet med hinanden, nogle gange er epitelcellekomplekser omgivet af en massiv intercellulær basis. Den mesenkymale komponent kan nogle gange optage en stor del af tumoren. Cellerne inde i slimhinden er af myoepitelial oprindelse, og deres periferi har tendens til at blandes med det omgivende stroma. Den bruskagtige komponent er tilsyneladende ægte brusk, den er positiv med hensyn til type II kollagen og keratinsulfat. I sjældne tilfælde er den tumorens hovedkomponent. Knoglevæv kan dannes i denne brusk eller ved knoglemetaplasi af stroma. Aflejring af homogent eosinofilt hyalint materiale mellem tumorceller og i stroma kan være patognomonisk for denne tumor. Tufter og masser af globuler, der er positive for elastinfarvning, dannes ofte inde i tumoren. Dette materiale kan skubbe epitelelementer til side og producere et mønster, der ligner cylindrom eller cribriforme strukturer, som ved adenoid cystisk carcinom. Progressiv hyalinose og gradvis forsvinden af epitelkomponenten ses i nogle langvarige tumorer. Det er dog vigtigt at undersøge de resterende epitelelementer omhyggeligt i sådanne hyaliniserede gamle pleomorfe adenomer, da risikoen for malignitet af disse neoplasmer er betydelig. Adenom i spytkirtlen med en udtalt lipomatøs stromal komponent (op til 90% og mere) kaldes lipomatøst pleomorft adenom.

Finnålsbiopsi kan vise mere markant inflammation og nekrose efter spontane infarkter. Øget mitotisk aktivitet og en vis cellulær atypi ses i sådanne tumorer. Planocellulær metaplasi kan også være til stede. Alle disse ændringer kan forveksles med malignitet. Nogle tumorer viser tegn på cystisk degeneration med en "rand" af tumorelementer omkring et centralt hulrum. I sjældne tilfælde kan tumorceller ses i vaskulære lumen. Dette ses i tumoren og i dens periferi og menes at være en artefaktuel ændring. Lejlighedsvis ses tumorceller i kar langt fra den primære tumormasse. Disse fund bør dog ikke betragtes som signifikante for tumorens biologiske adfærd, især med hensyn til risikoen for metastase.

Immunhistokemisk set er de indre kanalceller i de rørformede og glandulære strukturer positive for cytokeratinerne 3, 6, 10, 11, 13 og 16, hvorimod de neoplastiske myoepitelceller er fokalt positive for cytokeratinerne 13, 16 og 14. De neoplastiske myoepitelceller udtrykker vimentin og pancytokeratin sammen og er inkonsistent positive for B-100-protein, glatmuskelactin, CEAP, calponin, HHP-35 og CPY. De ændrede myoepitelceller er også positive for p53. Ikke-lakunære celler i de kondroide områder er positive for både pancytokeratin og vimentin, hvorimod de lakunære celler kun er positive for vimentin. Spindelformede tumor-myoepitelceller omkring de kondroide områder udtrykker knoglemorfogenetisk protein. Kollagen type II og chondromodulin-1 er til stede i bruskmatrixen.

Agtrecan findes ikke kun i bruskmatrixen, men også i myxoidstroma og i de intercellulære rum i tubulære-glandulære strukturer. Aktivt udførte cytogenetiske undersøgelser har vist karyotypeabnormaliteter i cirka 70% af pleomorfe adenomer. Fire hovedcytogenetiske grupper kan skelnes:

• Tumorer med t8q-translokationer 12 (39%).
• Tumorer med 2q3-15 rearrangement (8%).
• Tumorer med sporadiske klonale forandringer, bortset fra dem, der inkluderer de to foregående typer (23%).
• Tumorer med tilsyneladende normal karyotype (30%).

Tidligere undersøgelser har også vist, at karyotypisk normale adenomer er signifikant ældre i alderen end dem med t8q 12-omlejring (51,1 år vs. 39,3 år), og at adenomer med normal karyotype har mere fremtrædende stroma end dem med t8q 12.

Kliniske og morfologiske undersøgelser foretaget af forfatteren for at afklare forholdet mellem det kliniske forløb og den dominerende struktur i en blandet tumor afslørede ikke denne sammenhæng.

Elektronmikroskopiske undersøgelser har fastslået tumorkomponenternes epiteliale og myoepiteliale natur. Cellerne i epitelkomponenten differentierer mod pladeepitel, elementer af spytrør, kanaler, undertiden - sekreterende epitel af acini, myoepitel; der er lavt differentierede epitelceller. Myoepitelceller findes i kirtelrør, strenge og indbyggede klynger. Lavt differentierede celler i epitelkomponenten, i deres fravær i den stromale komponent, giver grund til at betragte dem som en zone med tumorproliferation. Tumorens "basis" er repræsenteret af epitel- og myoepitelceller med svækkede intercellulære forbindelser, fragmenter af basalmembraner og kollagenfibre imellem dem. Epitelceller differentierer mod pladeepitel. Tegn på pladeepiteldifferentiering i kondroide områder og områder med aflange fibroblastlignende celler, i fravær af fibroblastiske elementer, giver grundlag for at betragte epitelceller med pladeepiteldifferentiering og myoepiteliale elementer som dannende mesenkymale områder af tumoren. Polymorfi og proliferation af epitelceller er ikke kriterier for malignitet. Pleomorf adenom i spytkirtlen har evnen til at recidivere og undergå malign transformation. Tilbagefald forekommer i gennemsnit i 3,5% af tilfældene inden for 5 år efter operationen og i 6,8% af tilfældene - efter 10 år. Ifølge forskellige litteraturdata svinger dette tal fra 1 til 50%. Forskelle i tilbagefaldsstatistikker skyldes sandsynligvis inkluderingen af tilfælde med ikke-radikale operationer i undersøgelserne, før subtotal resektion blev den primære metode til behandling af pleomorf adenom. Tilbagefald udvikles oftere hos unge patienter. Hovedårsagerne til tilbagefald er:

• overvægt af myxoidkomponenten i tumorstrukturen;
• forskelle i kapseltykkelse sammen med tumorens evne til at trænge ind i kapslen;
• individuelle tumorknuder indesluttet i kapslen;
• "Overlevelsesevne" af tumorceller.

Mange tilbagevendende pleomorfe adenomer har et multifokalt vækstmønster, nogle gange så udbredt, at kirurgisk kontrol i denne situation bliver ret vanskelig.

Basalcelleadenom i spytkirtlen

En sjælden godartet tumor karakteriseret ved et basaloidcelle-udseende og fravær af den myxoid- eller chondroide stromale komponent, der er til stede i pleomorf adenom. Kode - 8147/0.

Basalcelleadenom i spytkirtlen blev første gang beskrevet i 1967 af Kleinsasser og Klein. I vores materiale er basalcelleadenom inkluderet i gruppen, der undertiden kan være cystisk. Den membranøse variant af neoplasmen (en tumor, der ligner huden i udseende) kan være multipel og sameksistere med hudcylindromer og trikoepitheliomer.

Makroskopisk set er et spytkirteladenom i de fleste tilfælde en lille, tydeligt afgrænset, indkapslet knude, der varierer i størrelse fra 1 til 3 cm i diameter, med undtagelse af den membranøse variant, som kan være multifokal eller multinodulær. På snitfladen har neoplasmen en tæt og ensartet konsistens, gråhvidlig eller brunlig i farven.

Basalcelleadenom i spytkirtlen er repræsenteret af basaloide celler med eosinofil cytoplasma, utydelige grænser og en oval-rund kerne, der danner faste, trabekulære, rørformede og membranøse strukturer. Tumoren kan dog bestå af mere end én af disse histologiske typer, normalt med en overvægt af én af dem. Den faste type består af fascikler eller øer i forskellige størrelser og former, normalt med palisaderende kubiske eller prismatiske celler i periferien. Øerne er adskilt fra hinanden af strimler af tæt bindevæv rigt på kollagen. Den trabekulære strukturtype er karakteriseret ved smalle strimler, trabekler eller fascikler af basaloide celler adskilt af cellulært og vaskulariseret stroma. Et sjældent, men karakteristisk træk er tilstedeværelsen af et cellulært stroma bestående af ændrede myoepitelceller. Kanalåbningerne er ofte synlige blandt basaloide celler, og i sådanne tilfælde taler vi om en tubulotrabekulær type. Den membranøse type basalcelleadenom har tykke bundter af hyalint materiale i periferien af basaloidcellerne og i form af intercellulære dråber. Ved den tubulære type er de duktale strukturer det mest synlige tegn. I alle varianter kan man se cystiske forandringer, tegn på pladecelledifferentiering i form af "perler" eller "hvirvel" eller sjældne cribriforme strukturer. I sjældne tumorer, især dem med tubulær struktur, kan der være omfattende onkocytiske forandringer.

Immunprofil af basalcelleadenom - keratin, myogene markører, vimentin, p53 indikerer duktal og myoepitelial differentiering. Vimentin og myogene markører kan også farve celler i palisadestrukturer i den solide type struktur. Ekspressionsvarianter afspejler forskellige stadier af tumorcelledifferentiering, lige fra den mindre differentierede solide type til den mest differentierede - tubulære.

Basalcelleadenom recidiverer normalt ikke, med undtagelse af den membranøse type, som recidiverer i omkring 25% af tilfældene. Malign transformation af basalcelleadenom er blevet rapporteret, selvom dette er ekstremt sjældent.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kanalikulært adenom i spytkirtlen

En tumor bestående af søjleformede epitelceller arrangeret i tynde, anastomoserende bundter, ofte i et "perleformet" mønster. Tumorstroma har et karakteristisk flercellet og stærkt vaskulariseret udseende.

Synonymer: basalcelleadenom af den kanalikulære type, adenomatose i de mindre spytkirtler.

Gennemsnitsalderen for patienter og den højeste forekomst af kanalikulære adenomer er 65 år. Patienternes alder varierer generelt mellem 33 og 87 år. Spytkirteladenomer er sjældne hos personer under 50 år, og forholdet mellem berørte mænd og kvinder er 1:1,8.

I studier af store serier forekommer denne neoplasma i 1% af tilfældene af alle tumorer i mave-tarmkanalen og i 4% af tilfældene af alle tumorer i den lille mave-tarmkanal.

Kanalikulært adenom i spytkirtlen påvirker selektivt overlæben (op til 80 % af observationerne). Den næstmest almindelige lokalisering af kanalikulært adenom er kindslimhinden (9,5 %). Kanalikulært adenom forekommer sjældent i store spytkirtler.

Det kliniske billede er repræsenteret af en voksende knude uden ledsagende symptomer. Slimhinden omkring tumoren er hyperæmisk, men i nogle tilfælde kan den se blålig ud.

Af særlig betydning er tilfælde af multifokale eller multiple kanalikulære adenomer. Typisk er overlæben og kindens slimhinde involveret i processen, men andre lokalisationer kan være påvirket.

Makroskopisk set når kanalikulære adenomer i spytkirtlen normalt en diameter på 0,5-2 cm og er godt afgrænset fra det omgivende væv. Deres farve varierer fra lysegul til brun.

Mikroskopisk set, ved lav forstørrelse, er en tydelig kant synlig. Kanalikulært adenom i spytkirtlen har en fibrøs kapsel, mens mindre tumorer ofte mangler en. Nogle gange kan små knuder ses omkring en tilstødende stor tumor. Derudover repræsenterer meget små foci af adenomatøst væv, der kan ses, det indledende stadie af adenommanifestation. I nogle tilfælde kan der forekomme områder med nekrose.

Epitelkomponenten er repræsenteret af to rækker prismatiske celler, som er placeret efter hinanden i en afstand fra hinanden. Dette fører til det karakteristiske træk ved denne tumor - de såkaldte "canaliculae", hvor epitelcellerne er vidt adskilte. Den skiftevise placering af tæt modsatte og vidt adskilte epitelceller fører også til det karakteristiske "perleformede" udseende af denne tumor. Epitelcellerne, der danner bundter, er normalt prismatiske i form, men kan også være kubiske. Kernerne har en regelmæssig form, og polymorfi observeres ikke. Nukleolerne er diskrete, og mitotiske figurer er ekstremt sjældne. Stroma har et karakteristisk udseende, hvilket tjener som et fingerpeg til diagnosen. Stroma er cellulært og rigeligt vaskulariseret. Kapillærerne demonstrerer ofte tilstedeværelsen af eosinofile "manchetter" af bindevæv.

Immunprofilen af et kanalikulært adenom består af en positiv reaktion på cytokeratiner, vimentin og S-100-protein. I sjældne tilfælde detekteres fokal positivitet med GFAP. Kanalikulært adenom i spytkirtlen mangler farvning for følsomme muskelmarkører såsom glatmuskelactin, tunge kæder af glatmuskelmyosin og calponin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Talgkirteladenom

En sjælden, normalt velafgrænset tumor bestående af reder af talgceller i varierende størrelse og form uden tegn på cellulær atypi, ofte med fokus på pladeepiteldifferentiering og cystiske forandringer. Kode - 8410/0.

Talgkirteladenom tegner sig for 0,1% af alle tumorer. Patienternes gennemsnitsalder er 58 år, selvom tumoren forekommer i en bred aldersgruppe - fra 22 til 90 år. Forholdet mellem mænd og kvinder er 1,6:1. I modsætning til talgkirtelneoplasmer i huden viser talgkirteladenom ikke en stigning i forekomsten af kræft i forskellige viscerale lokalisationer.

Talgkirteladenom i spytkirtlen er lokaliseret som følger: parotid talgkirteladenom - 50%, slimhinde i kinderne og retromolarområdet - henholdsvis 1, 7 og 13%, submandibulært talgkirteladenom - 8%.

Det kliniske billede er repræsenteret af en smertefri tumor.

Makroskopisk har spytkirtelens talg adenom dimensioner på 0,4-3 cm i den største dimension, med klare grænser eller indkapslet, farven er fra gråhvidlig til gullig.

Histologisk består et talg-adenom i spytkirtlen af reder af talgceller, ofte med fokus på pladedifferentiering, med ingen eller minimal atypi og polymorfi uden tendens til lokalt destruktiv vækst. Mange tumorer består af flere små cyster eller er overvejende bygget af ektatiske duktale strukturer. Talgkirtlerne varierer meget i størrelse og form og er ofte indesluttet i fibrøst stroma. Nogle tumorer viser tegn på alvorlig onkocytisk metaplasi. Histiocytter og/eller kæmpeceller med fremmedlegemeresorption kan ses fokalt. Lymfoide follikler, tegn på cellulær atypi og polymorfi, nekrose og mitotiske figurer er ikke karakteristiske for denne tumor. Lejlighedsvis kan talg-adenom være en del af en hybridtumor.

Med hensyn til prognose og behandling skal det siges, at spytkirteladenom ikke gentager sig efter tilstrækkelig kirurgisk fjernelse.