Nerveskader i ekstremiteterne: årsager, symptomer, diagnose, behandling

ICD-10-kode

• S44. Skade på nerver i skulderbæltet og armhøjde.
• S54. Nerveskade i underarmshøjde.
• S64. Nerveskade i håndleds- og håndhøjde.
• S74. Nerveskade i hofte- og lårniveau.
• S84. Nerveskade i benhøjde.
• S94. Nerveskade i ankel- og fodhøjde.

Hvad forårsager nerveskader i ekstremiteterne?

Skader på ekstremiteternes perifere nerver forekommer hos 20-30% af ofre for trafikulykker, arbejdsskader og sport. De fleste forfattere er enige om, at de mest almindelige er underarmen, med parese af fibrene i medianusnerven, der går til fingrenes fleksorer. Alle håndens små muskler er lammede, muligvis fingrenes lange fleksorer. Hudfølsomheden er nedsat på ulnarsiden af skulderen, underarmen og hånden (i zonerne for ulnar- og medianusnerven). Horners syndrom (ptosis, miosis og enoftalmos) opdages, når funktionerne i den cervikale sympatiske nerve er tabt.

Skader på individuelle trunker i plexus brachialis, såvel som dens samlede skade, kan også forekomme med lukkede skader.

Ved fuldstændig parese af plexus brachialis hænger overekstremiteten langs kroppen, er moderat ødematøs, cyanotisk og uden tegn på muskelfunktion. Følsomheden er fraværende op til skulderleddets niveau.

Skader på den lange thorakale nerve ( _C5 - _C7 )

Opstår ved optræk i armene, som følge af tryk fra en tung rygsæk hos bjergbestigere osv. Konsekvensen er parese af den forreste serratusmuskel. Når man forsøger at løfte armene fremad, bevæger patientens mediale kant af skulderbladet (vinget skulderblad) sig væk. Der er ingen følsomhedsforstyrrelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skader på aksillærnerven ( _C5 - _C6 )

Årsagen til skaden er skulderdislokationer, mindre almindeligt brud på den kirurgiske skulderhals. Den er karakteriseret ved parese af deltoidmusklen og teres minor-musklerne, hvilket resulterer i nedsat abduktion og udadrotation af skulderen. Følsomheden går tabt langs den ydre overflade af den proximale skulder (en håndflades bredde).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Subscapular nerveskader ( _C4 - _C6 )

Årsagerne til forekomst og dysfunktion er de samme som ved skade på aksillærnerven. De opstår som følge af parese af supraspinatus- og infraspinatusmusklerne. Følsomheden påvirkes ikke.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Skader på den muskulokutane nerve ( _C5 - _C7 )

Isolerede skader er sjældne, oftere er den muskulokutane nerve skadet sammen med andre nerver i plexus. De forårsager lammelse af biceps brachii, og i højere læsioner - coracobrachialis- og brachialis-musklerne, hvilket forårsager svaghed i fleksion og supination af underarmen og et let fald i følsomhed langs den radiale side af underarmen.

[ 14 ]

Radiale nerveskader ( _C5 - _C8 )

Radialnerveskader er den mest almindelige type nerveskade i øvre ekstremiteter og opstår som følge af skudsår og lukkede frakturer i skulderen. Det kliniske billede afhænger af skadens omfang.

• Når nerven beskadiges i niveau med den øverste tredjedel af skulderen, registreres lammelse af triceps brachii-musklen (ingen strækning af underarmen) og forsvinden af refleksen fra dens senen. Følsomheden går tabt langs skulderens bagside.
• Når nerven beskadiges i niveau med den midterste tredjedel af skulderen, opstår det mest kendte kliniske billede, karakteriseret ved parese af håndens ekstensorer ("hængende hånd"), det bliver umuligt at strække hånden, fingrenes hovedfalanger, abduktion af pegefingeren, og supination er nedsat. Hudfølsomheden er nedsat på bagsiden af underarmen og den radiale halvdel af håndryggen (ikke altid med klare afgrænsninger), oftere i området omkring hovedfalangerne på første, anden og halvdelen af tredje finger.

[ 15 ], [ 16 ]

Median nerveskader

Årsagen er skudsår i skulderen, snitsår i den distale del af underarmens palmarflade og håndledsfolden.

Når nerven er beskadiget i skulderhøjde, bliver det umuligt at bøje håndled og fingre, knytte knytnæven, sætte pegefingeren imod eller pronere håndleddet. Hurtigt udviklende thenar-atrofi giver håndleddet et ejendommeligt udseende ("abepote"). Følsomheden er nedsat langs den radiale halvdel af håndleddets palmare overflade og de første tre og en halv finger på bagsiden - de midterste og terminale phalanger på anden og tredje finger. Udtalte autonome lidelser optræder: vaskulær reaktion i huden, ændringer i sved (normalt øget), keratoser, øget neglevækst, kausalgi med et positivt "våd klud"-symptom: fugtning af håndleddet reducerer brændende smerter.

Når nerven er beskadiget under grenene, der går til pronatorerne, ændrer det kliniske billede sig. Det manifesterer sig kun ved en krænkelse af pegefingerens opposition, men sensoriske forstyrrelser er de samme som ved skade på skulderniveau.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ulnar nerveskader

De ses ved frakturer af humeruskondylen, snitsår på underarmen og sår i håndleddets højde. Ulnarnerven innerverer hovedsageligt håndens små muskler, og derfor forsvinder adduktion af 1. og 5. finger, adduktion og spredning af fingrene, ekstension af neglefalangerne, især 4. og 5. finger, og opposition af 1. finger, når den er beskadiget. Den udviklede hypotenære atrofi giver hånden et karakteristisk udseende ("klohånd"). Følsomheden går tabt på ulnarhalvdelen af hånden, såvel som på halvanden finger på palmarsiden og to halvanden finger på dorsalsiden.

Skader på lårbensnerven

Skade på lårbensnerven opstår ved brud på bækkenet og lårbenet. Skade på lårbensnerven forårsager lammelse af quadriceps- og sartoriusmusklerne; strækning af underbenet bliver umulig. Knærefleksen forsvinder. Følsomheden nedsættes langs lårets forreste overflade (anterior kutan femoral nerve) og underbenets anterointerne overflade (subkutan nerve).

[ 25 ], [ 26 ]

Iskiasnerveskader (L ₄ -S ₃ )

Skade på denne største nervestamme er mulig ved forskellige skader i bækken- og hofteniveau. Disse er skudsår, stiksår, brud, dislokationer, strækninger og kompressioner. Det kliniske billede af skaden består af symptomer på skade på tibial- og peronealnerverne, hvor skade på sidstnævnte har mere udtalte manifestationer og altid træder i forgrunden. Samtidig detektion af tegn på dysfunktion af tibialnerven indikerer en skade på iskiasnerven.

Peronealnerveskader ( _L4 - _S2 )

Den mest almindelige årsag til isoleret skade på nervus peroneus er traume på fibulahovedet, hvor det er tættest på knoglen. De vigtigste symptomer er: hængende fod og dens ydre kant ("hestefod"); aktiv dorsalfleksion og pronation af foden er umulig på grund af parese af peronealmusklerne. Hudfølsomhed er fraværende langs den anterolaterale overflade af den nederste tredjedel af benet og på fodryggen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tibial nerveskader

Opstår ved skinnebensbrud og andre mekaniske skader i nerveområdet. Nedlukning af innervationen fører til tab af fodens og tæernes fleksionsfunktion, supination. Det bliver umuligt at gå på tæer. Achillesrefleksen forsvinder. Følsomheden på den bageste, ydre overflade af skinnebenet, den ydre kant og hele fodens og tæernes plantare overflade forringes.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Generelle principper for behandling af nerveskader i ekstremiteterne

Behandling af nerveskader i lemmerne bør være omfattende og begynde fra diagnosetidspunktet. Der skelnes mellem konservativ og kirurgisk behandling. Denne opdeling er betinget, da hele arsenalet af konservative midler efter operationen bruges til at hjælpe med at genoprette innervationen.

Konservativ behandling af nerveskader i ekstremiteterne

De starter med immobilisering af lemmet i en funktionelt fordelagtig position med den størst mulige udelukkelse af tyngdekraftens påvirkning på den skadede, hvis skaden på nervestammen er placeret i den proximale del af lemmet (skulderbælte, skulder, lår). Immobilisering tjener som et middel til at forhindre kontrakturer i en ondskabsfuld position. Dens anvendelse er obligatorisk, da prognosen og behandlingstiden i tilfælde af lukkede skader er ekstremt vanskelig at forudsige. Immobilisering i form af gips og bløddelsbandager (slange- eller slyngebandager) forhindrer også lemmet i at hænge ned. En øvre lem, der efterlades uden fiksering, hænger nedad som følge af tyngdekraften, hvilket overstrækker de lammede muskler, kar og nerver, hvilket forårsager sekundære ændringer i dem. Overdreven trækkraft kan forårsage neuritis af tidligere ubeskadigede nerver.

Medicinsk stimulering af det neuromuskulære system ordineres i henhold til følgende skema:

• injektioner af monofosfat 1 ml subkutant og bendazol 0,008 oralt 2 gange dagligt i 10 dage;
• derefter modtager patienten i 10 dage injektioner af 0,06% neostigminmethylsulfatopløsning, 1 ml intramuskulært;
• derefter gentages 10-dages kuren med monofosfat og mikrodoser af bendazol igen.

Fysiofunktionel behandling ordineres parallelt. Den starter med UHF på skadesområdet, derefter anvendes smertelindrende fysioterapiprocedurer (elektroforese af procain, DDT, "Luch", laser). Derefter skiftes til behandling, der sigter mod at forebygge og løse den ar-adhæsive proces: elektroforese af kaliumiodid, fonoforese af hyaluronidase, paraffin, ozokerit, mudder. Longitudinel galvanisering af nervestammer og elektrisk stimulering af muskler i en lammelse er meget nyttige. Disse procedurer forhindrer degeneration af nerver og muskler, kontrakturer og reducerer ødem. Brug af aktive og passive terapeutiske øvelser, massage, vandbehandlinger og hyperbar iltning er obligatorisk.

Det er kendt, at nerveregenerering og -vækst ikke overstiger 1 mm pr. dag, så behandlingsprocessen varer i måneder og kræver vedholdenhed og tålmodighed fra både patienten og lægen. Hvis der ikke er kliniske og elektrofysiologiske tegn på forbedring inden for 4-6 måneders behandling, bør kirurgisk behandling anvendes. Hvis konservativ behandling ikke giver resultater inden for 12-18, maksimalt 24 måneder, er der intet håb om genoprettelse af de beskadigede nervefunktioner. Det er nødvendigt at skifte til ortopædiske behandlingsmetoder: muskeltransplantation, artrodese i en funktionelt fordelagtig stilling, artrosis osv.

Kirurgisk behandling af nerveskader i ekstremiteterne

Kirurgisk behandling af skader på ekstremiteternes nerver er indiceret i følgende tilfælde.

• Ved åbne skader, der tillader primær nervesuturering.
• Hvis der ikke er nogen effekt af konservativ behandling udført i 4-6 måneder.
• Hvis der opstår lammelse 3-4 uger efter bruddet.

Ved åbne skader på ekstremiteterne kan primær nervesuturering udføres i tilfælde, hvor såret skal sys tæt efter den primære kirurgiske behandling. Ellers bør kirurgisk behandling udskydes i op til 3 uger eller op til 3 måneder eller mere. I det første tilfælde taler vi om tidlig forsinket intervention, i det andet - om sen. Hvis der påvises skader på knogler og blodkar, skal der først udføres osteosyntese, derefter suturering af karrene og derefter neurorafi.

Den primære sutur af nerven laves efter dens mobilisering, hvor de beskadigede ender skæres af med en barberkniv, lejet forberedes, de "opfriskede" overflader samles og bringes i kontakt. Atraumatiske nåle med tynde tråde (nr. 00) bruges til at påføre 4-6 knudrede suturer bag epineuriet, i et forsøg på at undgå kompression af nerven og dens vridning langs aksen. Efter suturering af såret påføres en gipsimmobilisering (skinne) i en position, der letter at bringe nervens ender sammen i 3 uger. Den opererede patient gennemgår en komplet konservativ behandling for skader på ekstremiteternes nerver.