Selvmordsadfærd

Selvmordsadfærd omfatter 3 typer af selvmordshandlinger: fuldbyrdet selvmord, selvmordsforsøg og selvmordsbevægelser (handlinger). Tanker og planer om selvmord beskrives som selvmordstanker.

Et fuldbyrdet selvmord er en selvmordshandling, der resulterer i døden. Et selvmordsforsøg er en handling, der har til hensigt at begå selvmord, men som ikke resulterer i døden. Ofte involverer selvmordsforsøg i det mindste en vis ambivalens omkring ønsket om at dø og kan være et råb om hjælp. Selvmordsbevægelser (handlinger) er forsøg med meget lille dødeligt potentiale (f.eks. overfladiske snitsår på håndleddene, overdosis af vitaminer). Selvmordsbevægelser og selvmordstanker er oftest anmodninger om hjælp fra mennesker, der stadig ønsker at leve. De er det primære middel til at kommunikere følelser af fortvivlelse og håbløshed. De er dog ret vanskelige at befri sig fra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi af selvmordsadfærd

Statistikker om selvmordsadfærd er primært baseret på dødsattester og retsmedicinerrapporter og undervurderer den sande forekomst. Selvmord er den 11. hyppigste dødsårsag i USA med 30.622 fuldbyrdede selvmord i 2001. Det er den tredje hyppigste dødsårsag blandt personer i alderen 15 til 24 år. Mænd på 75 år og derover har den højeste dødsrate ved selvmord. Af alle aldersgrupper begår mænd selvmord oftere end kvinder med et forhold på 4:1.

Det anslås, at over 700.000 mennesker forsøger selvmord hvert år. For hvert selvmordsdødsfald er der omkring 25 selvmordsforsøg. Omkring 10 % af de personer, der forsøger selvmord, begår dog faktisk selvmord, fordi mange forsøger selvmord mere end én gang. Omkring 20-30 % af de personer, der forsøger selvmord, gør det igen inden for et år. Omkring tre kvinder forsøger selvmord for hver mand, der gør det. Antallet af selvmordsforsøg er uforholdsmæssigt højt blandt teenagepiger. Selvmord er arveligt forekommende.

Mennesker i stærke forhold har en betydeligt lavere risiko for selvmord end enlige. Antallet af selvmordsforsøg og fuldbyrdede selvmord er højere blandt dem, der bor alene. Selvmord er mindre almindeligt blandt medlemmer af de fleste religiøse grupper (især katolikker).

Gruppeselvmord, uanset om de involverer mange mennesker eller kun to (såsom elskere eller ægtefæller), repræsenterer en ekstrem form for personlig identifikation med andre mennesker.

Omkring 1 ud af 6 personer, der begår selvmord, efterlader en selvmordsbrev. Indholdet kan afsløre den psykiske lidelse, der førte til selvmordet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager til selvmordsadfærd

Den største behandlingsbare risikofaktor er depression. Andre faktorer omfatter sociale faktorer (skuffelse og tab) og personlighedsforstyrrelser (impulsivitet og aggression). Traumatiske oplevelser i barndommen, især stresset fra et brudt hjem, forældrenes afsavn og misbrug, er betydeligt mere almindelige blandt mennesker, der begår selvmord. Selvmord er undertiden den sidste handling i en kæde af selvdestruktiv adfærd såsom alkoholisme, hensynsløs kørsel, voldelig og antisocial adfærd. Ofte er én faktor (normalt bruddet på et vigtigt forhold) den sidste dråbe. Alvorlig fysisk sygdom, især kroniske og smertefulde sygdomme, spiller en stor rolle i omkring 20 % af selvmord blandt ældre.

Alkohol- og stofmisbrug kan øge hæmningsløshed og impulsivitet, samt forværre humøret; en potentielt dødelig kombination. Omkring 30 % af de personer, der forsøger selvmord, drikker alkohol før selvmordsforsøget, og omkring halvdelen af dem var i en beruset tilstand på det tidspunkt. Alkoholikere er tilbøjelige til selvmord, selvom de ikke drikker.

Nogle patienter med skizofreni begår selvmord, nogle gange på grund af depression, som disse patienter er tilbøjelige til. Selvmordsmetoden kan være bizar og voldelig. Selvmordsforsøg er ikke almindelige, selvom de kan være det første tegn på psykisk lidelse, der opstår tidligt i skizofreni.

Mennesker med personlighedsforstyrrelser er tilbøjelige til selvmordsforsøg, især følelsesmæssigt umodne personer med borderline eller antisocial personlighedsforstyrrelse, fordi de har dårlig frustrationstolerance og reagerer impulsivt på stress med vold og aggression.

Aggression mod andre er undertiden tydelig i selvmordsadfærd. I sjældne tilfælde er tidligere elskere eller ægtefæller involveret i et mord-selvmord, hvor en person dræber en anden og derefter begår selvmord.

Risikofaktorer og advarselstegn på selvmord

• Personlige og sociale faktorer
• Mandligt køn
• Alder >65 år
• Tidligere selvmordsforsøg
• Udarbejdelse af en detaljeret selvmordsplan, iværksættelse af skridt til at implementere planen (anskaffelse af våben, medicin), forholdsregler mod afsløring af planen
• Personligt betydningsfulde jubilæer
• Tilstedeværelse af selvmord eller affektive lidelser i familien
• Arbejdsløshed eller økonomiske vanskeligheder, især hvis de resulterer i en markant forringelse af den økonomiske status
• Nylig separation, skilsmisse eller enkestand
• Social isolation med reel eller indbildt dårlig behandling fra familie eller venner

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på selvmordsadfærd

• Depressive lidelser, især i begyndelsen eller mod slutningen af sygdommen
• Markant motorisk agitation, rastløshed og angst med markant søvnløshed
• Markante følelser af skyld, håbløshed; selvbebrejdelser eller nihilistiske vrangforestillinger
• Vrangforestillinger eller næsten vrangforestillinger om somatisk sygdom (f.eks. kræft, hjertesygdomme, seksuelt overførte sygdomme)
• Imperative hallucinationer
• Impulsiv, uvenlig personlighed
• Alkohol- eller stofmisbrug, især nyligt opstået
• Kroniske, smertefulde eller invaliderende medicinske tilstande, især hos tidligere raske patienter

Brug af medicin, der kan bidrage til selvmordsadfærd (f.eks. pludselig seponering af paroxetin og visse andre antidepressiva kan føre til en stigning i angst og depression, hvilket igen øger risikoen for selvmordsadfærd). Lidelser, især depression, er ofte en risikofaktor for selvmord. Anerkendelse af disse mulige faktorer og iværksættelse af passende behandling er et vigtigt bidrag, som den praktiserende læge kan yde til forebyggelse af selvmord.

Enhver deprimeret patient bør spørges om selvmordstanker. Bekymringer om, at sådanne spørgsmål vil tilskynde patienten til selvskade, er ubegrundede. Spørgsmål vil hjælpe lægen med at få et klarere billede af depressionens dybde, understøtte en konstruktiv diskussion og formidle lægens bevidsthed om dybden af patientens fortvivlelse og håbløshed.

Risikoen for selvmord stiger tidligt i behandlingen af depression, når psykomotorisk retardering og ubeslutsomhed reduceres, og nedtrykthed kun delvist forbedres. Derfor bør psykoaktive lægemidler udvælges omhyggeligt og ordineres i ikke-dødelige mængder, så indtagelse af hele indholdet af den ordinerede pakke ikke resulterer i døden. Der er tegn på, at nogle antidepressiva øger risikoen for selvmordsadfærd, især hos unge. Patienter bør advares, når de begynder at tage antidepressiva, om, at deres tilstand i starten kan forværres, og instrueres i at kontakte deres læge, hvis deres tilstand forværres.

Selv personer, der truer med nært forestående selvmord (f.eks. patienter, der ringer og erklærer deres intention om at tage en dødelig dosis medicin, eller når de truer med at springe fra en højde), kan bevare en vis livsvilje. Lægen eller enhver anden person, som den selvmordstruede patient henvender sig til for at få hjælp, bør støtte patientens livsvilje. Akut psykiatrisk behandling består i at etablere kontakt og åben kommunikation med personen; minde ham om hans identitet (dvs. gentage hans navn med jævne mellemrum); hjælpe ham med at løse de problemer, der forårsagede krisen; tilbyde konstruktiv hjælp til at løse disse problemer; støtte ham i positive handlinger; minde ham om hans families og venners omsorgsfulde og hjælpsomme ønske.

Metoder til at vælge selvmord

Valget af metoder bestemmes af kulturelle faktorer og tilgængelighed, samt af hensigtens alvor. Nogle metoder (f.eks. at hoppe fra en højde) gør overlevelse praktisk talt umulig, mens andre (f.eks. at tage stoffer) bevarer muligheden for overlevelse. Brugen af metoder, der ikke er dødelige, betyder dog ikke nødvendigvis, at hensigten var mindre alvorlig. Bizarre, bizarre selvmordsmetoder indikerer en underliggende psykose. Overdosis af stoffer er den mest almindelige metode til selvmordsforsøg. Metoder, der involverer voldelige midler, såsom skydevåben og hængning, anvendes sjældent i selvmordsforsøg. Nogle metoder, såsom at køre en bil ud over en klippe, kan bringe andres liv i fare. Politiassisteret selvmord er en usædvanlig form for selvmord, hvor en person begår en handling (f.eks. at svinge et våben), der tvinger en politibetjent til at dræbe ham eller hende.

Assisteret selvmord

Assisteret selvmord refererer til situationer, hvor en læge eller anden fagperson yder hjælp til en person, der ønsker at afslutte sit liv. Hjælpen kan omfatte ordination af medicin, der kan oplagres til en dødelig dosis, rådgivning om en smertefri selvmordsmetode eller administration af en dødelig dosis medicin. Assisteret selvmord er kontroversielt og ulovligt i de fleste stater i USA. Patienter med smertefulde, invaliderende og uhelbredelige tilstande kan dog deltage i diskussioner med deres læger om det. Assisteret selvmord kan rejse vanskelige etiske spørgsmål for læger.

Selvmordshåndtering

En sundhedsperson, der bliver opmærksom på, at en patient overvejer selvmord, skal i de fleste retssystemer underrette de relevante myndigheder med henblik på indgriben. Undladelse af dette kan medføre strafferetlige og civilretlige konsekvenser. Sådanne patienter bør ikke lades alene, før de er i trygge omgivelser. Transport til psykiatriske institutioner bør ledsages af uddannede fagfolk (f.eks. ambulance, politi), ikke familie eller venner.

Enhver selvmordshandling, uanset om den er forsøgt eller faktisk, skal tages alvorligt. Enhver, der kommer alvorligt til skade, bør vurderes og behandles for fysisk skade. Hvis en overdosis af et potentielt dødeligt lægemiddel bekræftes, skal der straks træffes foranstaltninger for at forhindre absorption og fremskynde udskillelsen, administrere en modgift, hvis tilgængelig, og yde støttende behandling (se kapitel 326 på side 3464).

Den indledende vurdering bør udføres af en person, der er specialuddannet i vurdering og behandling af selvmordsadfærd. Der bør dog foretages en psykiatrisk vurdering af alle patienter hurtigst muligt. Der bør træffes en beslutning om, hvorvidt patienten har behov for hospitalsindlæggelse, tvangsindlæggelse eller tvangsforanstaltninger. Patienter med psykotiske lidelser, delirium, epilepsi, nogle med svær depression og patienter i en uløst krise bør indlægges på en psykiatrisk afdeling.

Efter et selvmordsforsøg kan patienten benægte eventuelle problemer, da den alvorlige depression, der førte til selvmordshandlinger, kan efterfølges af en kort periode med forhøjet humør. Risikoen for at begå selvmord senere forbliver dog høj, på trods af at patientens problemer er løst.

En psykiatrisk vurdering identificerer nogle af de problemstillinger, der er vigtige i forbindelse med selvmordsforsøget, og hjælper lægen med at planlægge passende behandling. Den består af at etablere en god relation; forstå selvmordsforsøget, dets baggrund, fortilfælde og omstændighederne, hvorunder det blev udført; forstå de involverede vanskeligheder og problemer; nøje overveje de personlige og familiære forhold, der ofte er relevante for selvmordsforsøget; en fuldt ud vurdering af patientens mentale tilstand med særlig vægt på at genkende depression, angst, agitation, panikanfald, svær søvnløshed eller andre psykiatriske lidelser og stofmisbrug, der kræver specifik behandling ud over kriseintervention; kommunikere med nære familiemedlemmer og venner; og kontakte familielægen.

Selvmordsforebyggelse

Forebyggelse kræver, at man identificerer personer i selvmordsrisiko og iværksætter passende interventioner.

Selvom nogle selvmordsforsøg og fuldbyrdede selvmord er meget uventede, selv for nære slægtninge og kolleger, kan klare hints om forestående handling gives til familiemedlemmer, venner eller sundhedspersonale. Disse beskeder er ofte åbenlyse, såsom at diskutere planer eller pludselig skrive eller ændre et testamente. Advarsler kan dog være mindre åbenlyse, såsom kommentarer om livets tomhed eller at det ville være bedre, hvis han døde.

I gennemsnit ser en praktiserende læge 6 eller flere selvmordstruede patienter hvert år. Omkring 77 % af de personer, der begår selvmord, var blevet set af en læge i året før deres selvmord, og omkring 32 % havde været under psykiatrisk behandling i det foregående år. Fordi alvorlige, smertefulde medicinske sygdomme, stofmisbrug og psykiske lidelser

Selvmordseffekten

Enhver selvmordshandling har en dybtgående følelsesmæssig indvirkning på alle involverede. Lægen, familien og vennerne kan føle skyld, skam, anger over ikke at have været i stand til at forhindre selvmordet og vrede over selvmordet eller andre. Lægen kan være en værdifuld ressource til at hjælpe den afdødes familie og venner med at håndtere deres følelser af skyld og fortrydelse.