Radiologiske tegn på beskadigelse af rygsøjlens ligamentapparat

Radiologiske tegn på skade på rygsøjlens ligamentøse apparat foreslås, hvilket giver specialister mulighed for at fokusere deres opmærksomhed på morfologiske lidelser og sammenligne dem med kliniske manifestationer af skade.

• For at undgå konsekvenserne af fejldiagnose anbefales udvidede indikationer for radiografi og en høj mistanke om skade. Billeddannelse af halshvirvelsøjlen bør udføres på alle patienter med lokaliseret smerte, deformitet, krepitation eller hævelse i denne region, ændret mental tilstand, neurologiske lidelser, hovedtraume, multiple traumer eller traumer, der kan beskadige halshvirvelsøjlen.
• Ved akut skade anbefales det at udføre den første indledende film i lateral position (LP) uden at trække i hovedet, selv når der ikke er tegn på skade på atlanto-occipital- eller atlanto-axialleddet, da selv minimal strækning i dette tilfælde kan føre til neurologiske lidelser.
• På røntgenbilledets laterale projektion er halshvirvlernes kroppe arrangeret i en søjle og danner fire glatte kurver, repræsenteret af følgende strukturer:
  • den forreste overflade af hvirvellegemerne;
  • den forreste væg af rygmarvskanalen;
  • den bageste væg af rygmarvskanalen;
  • spidserne af torntappene.

De to første kurver svarer til retningerne af de forreste og bageste longitudinale ligamenter. De vandrette forskydninger af de tilstødende ryghvirvler overstiger aldrig 3-5 mm. En forøgelse af afstanden på 5 mm eller mere er en afvigelse fra normen og tyder på skade (ruptur, strækning) af ledbåndene, hvilket fører til ustabilitet af den spinale MCL. Tilsvarende indikerer en vinkel mellem halshvirvlerne på mere end 11° en ruptur af ledbåndene, eller i det mindste deres strækning, hvilket manifesterer sig ved en tydelig afbrydelse af de glatte linjer. Linjen dannet af toppen af torntappene er den mest uregelmæssige af de fire, da C2 _og C7 _stikker mere markant ud end processerne på de andre ryghvirvler.

• Den normale placering af alle fire kurver understreger den glatte lordose. Udretning og en vis ændring i denne kurve er ikke nødvendigvis patologisk. Desuden er det ikke af stor betydning, at lordosen forsvinder på cervikalt niveau, hvis der er traumer, når der kan opstå betydelige muskelspasmer, eller når patienten ligger ned. Ved hyperekstensionsskader er dette tegn dog patologisk.
  
• På laterale røntgenbilleder er det nødvendigt at undersøge mellemrummene mellem torntappene. Deres betydelige udvidelse kan indikere en strækning (ruptur) af de interspinøse eller supraspinøse ligamenter (normalt som følge af hyperfleksionsskade).
• Torntappene præsenteres som en lodret række placeret langs midterlinjen med omtrent lige store intervaller. En forøgelse af den normale afstand mellem to processer på cirka 1,5 gange betragtes som patologisk og kan være forbundet med ligamentstrækning som følge af hyperfleksionsskade eller blokering af ledfladerne.
• Funktionelle røntgenbilleder (fleksion-ekstension) bør kun udføres i tilfælde, hvor stabiliteten af det berørte PDS er uden tvivl. Denne undersøgelse er absolut kontraindiceret i tilfælde af PDS-instabilitet eller neurologiske lidelser. I tilfælde af PDS-hypermobilitet bør aktiv fleksion eller ekstension af nakken udføres forsigtigt, mens patienten ligger ned.
• En underudviklet halshvirvelsøjle hos børn eller unge prædisponerer normalt for fysiologisk subluksation i den øvre del. Som regel forklares dette med svaghed i det tværgående ligament, hvilket resulterer i en øget grad af mobilitet i atlas i forhold til den aksiale ryghvirvel. I dette tilfælde øges afstanden mellem atlas og tand til 3-5 mm. En pseudosubluksation mellem C3 og C4 er også mulig _, hvilket _vi har observeret i vores observationer.
• Degenerative sygdomme i rygsøjlen er den mest almindelige årsag til fejlfortolkning af traumatiske skader. Disse sygdomme begrænser rygsøjlens mobilitet i niveau med det berørte hvirvelsegment. Øgede belastninger fører til strækning af ledbåndene, som "skubber" den tilstødende hvirvel fremad. En sådan subluksation kan fejlfortolkes som en konsekvens af en hyperekstensionsskade. Derfor bør den differentieres ved fravær af frakturer og tilstedeværelsen af en række andre degenerative forandringer. Samtidig skal det huskes, at akut skade kan sameksistere med degenerative forandringer. Derfor bør en kronisk påvirket halshvirvelsøjle undersøges omhyggeligt for skader.
• En akut ruptur af den intervertebrale disk vil på røntgenbilleder vise en forsnævring af det intervertebrale rum, en vakuumskive med luftophobning eller forsvinden af den normale lordotiske kurve (i den cervikale eller lumbale region). Sidstnævnte er den mindst pålidelige bekræftelse af patologi; selvom det har vist sig, at afhængigt af patientens position kan den normale arrangement af linjerne ændre sig. Ved forskellige skademekanismer, især i tilfælde af en akut ruptur af disken, afsløres tegn på ustabilitet og/eller hypermobilitet med ligamentskade på funktionelle røntgenbilleder.

Røntgentegn på skade på rygsøjlens ligamentapparat er kun signifikante, hvis de korrelerer med det kliniske billede. Vigtige radiografiske indikatorer er dog:

• indsnævring af den anteroposteriore diameter af rygmarvskanalen som følge af forskydning af hvirvellegemerne;
• indsnævring af de intervertebrale åbninger (i skrå projektion);
• forstyrrelse af apofysealeddene (især bagudgående glidning af den øvre artikulære processus);
• tegn på hypermobilitet og/eller ustabilitet i den berørte rygmarv.

Sidstnævnte forekommer i tilfælde af kronisk degeneration på grund af den spredende svaghed i rygsøjlens fikseringsstrukturer.

For at detektere "skjulte" forskudte hvirvellegemer er det meget vigtigt at anvende funktionelle belastninger i form af fleksion eller ekstension under røntgenundersøgelse af rygsøjlen. Det er ekstremt vigtigt at detektere sådanne posteriore forskydninger af den overliggende hvirvel på cervikalt niveau. Når den artikulære processus på den underliggende hvirvel bevæger sig fremad, opstår en subluksation. På et lateralt billede, især i positionen med maksimal ekstension, er de forreste sektioner af den artikulære processus ikke synlige bag hvirvellegemerne, men mod baggrunden af den overliggende hvirvel. Linjen af de forreste kanter af de artikulære processus fremstår her ikke kontinuerlig, men trinvis. Laterale forskydninger er også mulige, hvilket ses på anteroposteriore røntgenbilleder.

Klassificering af skader i rygsøjlens ligamentøse-muskulære apparat

Grad af skade	Morfologiske tegn på skade
I (mild udstrækning af det ligamentøse-muskulære apparat)	Ændringer i ekkogeniciteten af det sonografiske billede bestemmes: tilstedeværelsen af hypoekkoiske zoner med en længde på 1-3 mm
II (moderat udstrækning af det ligamentøse-muskulære apparat)	I de ligamentøse-muskulære strukturer bestemmes tilstedeværelsen af hypoekkoiske zoner med en længde på 4 til 7 mm og tilsvarende mikrorupturer af disse strukturer.
III (betydelig strækning af det ligamentøse-muskulære apparat)	Karakteriseret ved en fuldstændig ruptur af muskel- eller ligamentstrukturer. En lokal udbulning scannes - en fremspring af muskelvæv gennem en fascial defekt eller forekomsten af muskeldefekter under maksimal frivillig sammentrækning svarende til rupturen. Ved fuldstændig skade på ligamentstrukturer visualiseres en hypoekkoisk zone med klare grænser.
IV (degenerativ-dystrofisk læsion)	Skaden på det ligamentøse apparat bestemmes i form af et heterogent ekogent billede med inkludering af defekter af mikrorifter, flosning og udtynding af vævet.

Forekomsten af ustabilitet i den øvre rygsøjle bør vurderes afhængigt af skadens specificitet. For eksempel kan atlantoaksial ustabilitet kun udvikle sig ved en ruptur af det tværgående ligament. Diagnosen stilles på baggrund af et lateralt røntgenbillede. Normalt er afstanden mellem dens og den øvre atlasbue inden for 3 mm. En stigning på 5 mm tyder på en ruptur af det tværgående ligament, et mellemrum på mere end 5 mm indikerer definitivt skade på de tværgående og alar ligamenter. Mistanke om skade på dette niveau er en kontraindikation for at udføre røntgenbilleder med fleksion-ekstension af nakken, da disse bevægelser er grundlaget for mekanismen for neurologisk skade.

Baseret på resultaterne af ultralydsundersøgelsen er der udviklet en arbejdsklassificering af ultralydstegn på skade på rygsøjlens ligament-muskulære apparat til praktisk sundhedspleje, der muliggør den mest informative detektion af skader eller ændringer i rygsøjlens ligament-apparat allerede på 2.-3. dag efter skaden, såvel som i de tidlige stadier af sygdomme i bevægeapparatet (store led, rygsøjle).

Hvad angår ultralydsscanningens plads i den diagnostiske proces, indikationer for dens anvendelse og fortolkning af de data, der er opnået i forbindelse med rehabiliteringsbehandling, har vi, baseret på analysen af det udførte arbejde, formuleret følgende bestemmelser:

• Indikationer for spinal ultralyd er alle radikulære kompressionssyndromer hos patienter med dorsalgi.
• Ultralydsscanning er indiceret til alle patienter med reflekssmertesyndromer, som ikke har opnået en hurtig positiv effekt ved brug af traditionelle rehabiliteringsbehandlingsregimer.
• I mangel af kliniske manifestationer i perioder med remission kan ultralydsundersøgelse af rygsøjlen også udføres ved hjælp af hele spektret af foreslåede metoder til at forudsige sygdomsforløbet, vurdere forløbets effektivitet og om nødvendigt bekræfte tilstedeværelsen af en degenerativ proces.
• Under behandlingsprocessen anvendes ultralyd til at overvåge effektiviteten af terapien (fysioterapi).

Valget af hele komplekset af ultralydsmetoder eller individuelle komponenter bestemmes afhængigt af de kliniske indikationer (for eksempel er det uhensigtsmæssigt at udføre funktionelle tests i tilfælde af svær radikulær smerte) og forskerens tekniske udstyr. Når der opnås tilstrækkelig diagnostisk information som følge af brugen af ultralyd i kombination med radiografi og yderligere metoder (funktionelle tests, dopplerografi), der stemmer overens med de kliniske data, anvendes de opnåede resultater i behandlingsplanlægningen og valget af den ene eller den anden træningsterapimetode.