Rh-konflikt under graviditet: behandling

Forvaltning af gravide kvinder (generelle bestemmelser)

Behandling af uimmuniserede gravide kvinder

• Titer af antistoffer skal bestemmes månedligt.
• I tilfælde af påvisning af Rh-anti-D-antistoffer på et hvilket som helst tidspunkt af graviditet, bør den gravide kvinde holdes så gravid med Rh-immunisering.
• I fravær af isoimmunisering administreres den gravide kvinde anti-Rh 0 (D) -immunoglobulin ved den 28. Uge af graviditeten.
• Hvis der blev udført anti-D-immunglobulinprophylax i 28 uger, er bestemmelsen af antistoffer i blodet hos en gravid kvinde ikke klinisk signifikant.

Behandling af Rhesus-immuniserede (sensibiliserede) gravide kvinder

Ikke-invasive metoder til vurdering af sværhedsgraden af føtale tilstande

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultralyd diagnose

Mest præcist diagnosticeres ultralyd med edematøs hæmolytisk sygdom hos fosteret. I fravær af dropsy er der ingen pålidelige kriterier, der gør det muligt at påvise tegn på alvorlig anæmi hos fosteret.

Når udtalt føtale dropsy note:

• hydropericardium (et af de tidlige tegn);
• ascites og hydrothorax i kombination med polyhydramnios - et meget ugunstigt prognostisk tegn;
• kardiomegali;
• ødem i hovedbunden (især udtalt) og ekstremitetens hud
• dårlig kontraktilitet og fortykkede vægge i hjertets ventrikler;
• øget intestinal echogenicitet på grund af ødem af dets vægge;
• hypertrophied og thickened fra placenta ødem, placenta strukturen er homogen;
• et usædvanligt sæt af fosteret, kendt som "Buddhaens pose", hvor fostrets ryg og led er afledt fra den hævede mave;
• et generelt fald i motoraktivitet, som er karakteristisk for et foster, der lider af alvorlig hæmolytisk sygdom.

Sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos fosteret er indikeret ved følgende ultralyds tegn:

• forstørrelse af navlenes nav (mere end 10 mm), herunder en stigning i dens intrahepatiske afdeling;
• stigning i leverens vertikale størrelse (sammenlignet med svangerskabsrate)
• fortykkelse af placenta (med 0,5-1,0 cm og mere);
• stigning i blodgennemstrømningshastigheden i den nedadgående del af føtale aorta (hastigheden varierer omvendt med niveauet af føtal hæmoglobin);
• en stigning i den maksimale systoliske blodstrømshastighed i fostrets midterste cerebrale arterie.

I anæmi viste en betydelig stigning i blodgennemstrømningen hastighed i den midterste cerebrale arterie, hvilket korrelerer med sværhedsgraden af anæmi, hvilken fremgangsmåde sensitivitet på 100%, 12% falsk positive resultater i forudsigelsen af føtal anæmi moderat og alvorlig. Blodstrømshastighed 1,69 MoM indikerer alvorlig føtale anæmi, 1,32 MoM - anæmi i medium grad, der ikke kræver blodtransfusion. Ifølge andre forskere skal diagnosticeringsværdien af denne parameter kræve yderligere undersøgelse.

For at bestemme de første tegn på hæmolytisk sygdom hos fosteret, er det hensigtsmæssigt at udføre ultralydsundersøgelse, startende fra den 18-20. Uge. Indtil da er ultralyds tegn på GBP som regel ikke bestemt. Sekundær ultralyd udføres i 24-26 uger, 30-32 uger, 34-36 uger og umiddelbart før levering. Ved hver gravid kvinde udvikles betingelserne for gentagne undersøgelser individuelt. Om nødvendigt reduceres intervallet mellem studier til 1-2 uger, og i svære former for lungebetændelse udføres ultralyd hver 1-3 dage.

I nogle situationer er ultralydmetoden den eneste mulige måde at overvåge fosteret på; navnlig når lækage af fostervand, fraværet af tekniske muligheder for fostervandsprøve og cordocentesis, fostervand når kontamineret med blod eller meconium, svigt patient fra invasive procedurer.

Funktionel status af fosteret hos gravide kvinder med Rh sensibilisering vurderes ved hjælp af cardiotocography og føtal biofysisk profil, som med fordel udføres på en ambulant basis, startende fra 30-32 uger af graviditeten frem til fødslen. Hvis tegn på kronisk hypoxi er til stede, bør monitorering udføres dagligt for at detektere fosterskaderne tidligt.

I CTG er fostrets hypoxiændringer noteret, hvor sværhedsgraden stiger, da sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom hos fosteret stiger. Registrering med CTG-kurvens "sinusformet" type indikerer tilstedeværelsen af edematøs form for hæmolytisk sygdom og ekstremt alvorlig føtale tilstand.

[6], [7], [8]

Fostervandsprøve

Når immunisering detekteres i signifikante titere hos tidligere uimmuniserede gravide kvinder, er den næste fase af diagnosen amniocentese. Amniocentese gør det muligt at diagnosticere sværhedsgraden af hæmolytisk anæmi hos fosteret, da koncentrationen af bilirubin i fostervæsken afspejler intensiteten af den hæmolyse, der opstår.

Indikationer for amniocentese

• vejet fødselsrelateret anamnese (ante-, intra- eller postnatal død af børn fra alvorlige former for GB)
• Tilstedeværelsen af børn, der gennemgik en udskiftet blodtransfusion (PEP) i forbindelse med GB;
• Påvisning af ultralyd markører af GBP;
• antistoftiter-niveauet er 1:16 og højere.

Da hæmolytisk sygdom hos fosteret sjældent udvikler sig til 22-24 ugers svangerskab, er en amniocentese før denne periode uhensigtsmæssig.

Den valgte metode er en amniocentese under ultralyd for at forhindre trauma af placenta eller navlestreng. Ved traume forekommer blødning hos fosteret og moderen, hvilket øger graden af immunisering.

Den resulterende amniotiske væske (10-20 ml) overføres hurtigt til en mørk beholder og underkastes spektrofotometrisk analyse efter centrifugering og filtrering.

[9], [10]

Spektrofotometri

Metoden anvendt til at identificere og kvantificere stofferne. Metoden er baseret på afhængigheden af den optiske densitet (OP) af stofopløsningen på bølgelængden af lyset, der passerer gennem det.

Normalt er ændringen i OP af fostervæsken, afhængig af bølgelængden af det transmitterede lys, en glat kurve med maksimal absorption på en kort bølge. Hvis bilirubinindholdet i fostervæsken øges, giver OD-værdierne en absorptionsspids ved 450 nm, idet toppestørrelsen er proportional med pigmentindholdet. Værdien af afvigelsen er delta-OD (delta OP-450) - forskellen mellem det opnåede indeks og værdien af OP på absorptionskurven for en normal fostervand ved samme bølgelængde (450 nm). Delta OP-450 er direkte proportional med stigningen i koncentrationen af bilirubinderivater i fostervæsken.

Urenheder, der forårsager en lav top og kan forvrænge kurvens form: Blod giver skarpe toppe ved 415, 540 og 580 nm, meconium giver en absorptionsspids ved 412 nm.

Foreslået og forskellige systemer anvendes til evaluering spektrofotogramm -. Lily skala Fred skala, etc. De kan bestemme sværhedsgraden af sygdom hos fosteret og patienten vælge de korrekte reference-taktik - konservativ metode, tidligt rodorazreshe-sæt eller intrauterin transfusioner. Dog lilje skala kan forudsige sværhedsgraden af hæmolytisk sygdom i III trimester II trimester af lav følsomhed. Derudover er det muligt at diagnosticere enten meget alvorlige fosterskader eller svage initialtegn.

Der er 3 prognostiske zoner (ifølge Lily skalaen).

• Zone I (lavere). Fosteret har normalt ingen skade og er født med et hæmoglobinindhold i ledningsblodet over 120 g / l (norm 165 g / l). En sådan situation kræver ikke en tidlig levering.
• Zone II (medium). Tidlig levering sker ikke, før niveauet af bilirubin øges til grænsen for den farlige zone III, eller fosteret når ikke 32 ugers graviditet. Niveauet af hæmoglobin i ledningsblodet er sædvanligvis 80-120 g / l. Tidlig levering er angivet i følgende tilfælde:
  • milde fostre
  • tidligere intrauterin føtal død fandt sted inden for samme periode
  • en kraftig stigning i deltaet OP-450 til 0,15 og højere.
• Zone III (øverste). Antenatal føtal død er mulig inden for 7-10 dage. Blodtransfusion bør udføres, og i mangel af en sådan mulighed bør levering gives. Niveauet af ledningsblod hæmoglobin er sædvanligvis under 90 g / l. Den faldende kurve på OP-450 nm efter 2. Eller 3. Forskning er et godt prognostisk tegn. Hvis delta OP-450 nm falder i zone I, kræves der ikke yderligere interventioner.

Værdien af OPB kan også bestemmes ved anvendelse af et fotoelektrisk kolorimeter (FEC). Ved anvendelse af FEC med en bølgelængde på 450 nm kan fostervæske undersøges ud fra 34-35 ugers svangerskab. Niveauet af optisk densitet af bilirubin er mindre end 0,1 p.p. Vidner om manglende sygdom af en frugt. Forøgelse OPB GB udvikling forekommer ved: 0,1-0,15 værdier indikerer lys grad sygdom, 0,15-0,2 - gennemsnit, OPB mere end 0,2 vil sandsynligvis indebære alvorlig SBP, hvilket indikerer nødvendigheden levering.

Koncentrationen af bilirubin er en indirekte indikator for hæmolyse og anæmi hos fosteret. Mere præcise oplysninger kan fås ved at undersøge fostrets blod opnået direkte fra cordocentesen.

Blod fra navlestrengen tages med en aspirationsnål, der administreres transabdominalt under ultralydskontrol.

Metoden gør det muligt at bestemme følgende parametre i fosteret:

• blodgruppe og Rh-faktor;
• hæmoglobin og hæmatokrit;
• antistoffer associeret med føtal erythrocytter (direkte Coombs reaktion);
• bilirubin;
• antal reticulocytter;
• niveauet af valleprotein;
• CBS.

Hvis fosteret er Rh-negativt blod, foretages der ikke yderligere undersøgelser under graviditeten. Cordocentesis især vigtigt hos kvinder med en tidligere Rh immunisering, når niveauet af antistoffer ikke kan være et kriterium for vurdering af sværhedsgraden af føtalt hæmolytisk sygdom (med høje titre af antistoffer frugt alligevel kan være en Rh-negativ).

I de fleste tilfælde gør ultralyddiagnose, vurdering af blodgennemstrømningshastigheden i den midterste hjernearterie, resultaterne af amniocentese og cordocentese det muligt at udvikle den korrekte taktik for patientens ledelse. Plejeplanen afhænger af graviditeten, fostrets tilstand og niveauet af perinatal pleje i denne institution (muligheden for intrauterin blodtransfusion og pleje for tidlige babyer).

Graviditetsstyringens taktik afhængigt af resultaterne af undersøgelsen

• Gestational alder over 34 uger i nærvær af en patient-delta OD 450 nm i område III eller føtal hæmatokritværdi under 30%, samt symptomer på ultralyds føtale hydrops leveringen skal træffes.
• Ved svangerskabsbetingelser mindre end 34 uger med tilsvarende indikatorer kræves enten intrauterin blodtransfusion eller -levering.

Den endelige beslutning skal foretages på grundlag af en vurdering af føtal lunge modenhed, data obstetrisk historie og stigningen af bilirubin niveauer i fostervand og muligheder perinatale tjenester. Hvis der ikke er nogen betingelser for intrauterine transfusioner, bære profylakse af respiratorisk distress syndrom corticosteroid i 48 h. Levering kan tages 48 timer efter administration af den første dosis corticosteroider. Man må huske på, at deltaværdierne på 459 nm efter indførelsen af kortikosteroider minsker, mens lægen ikke bør betragte dette som et tegn på forbedring i løbet af sygdommen.

Hvis svangerskabsperioden er mindre end 34 uger, er fostrets lunger umodne, og der er mulighed for intrauterin blodtransfusion, og fortsæt derefter med deres udførelse.

Metoder til intrauterin blodtransfusion

Der er 2 metoder til intrauterin hæmotransfusion: intraperitoneal - indførelsen af erytrocytmasse direkte ind i abdominale hulrum hos fosteret (metoden er praktisk taget ikke brugt i øjeblikket); intravaskulær - indførelsen af erytrocytmasse i navlenes nav.

Intravaskulær blodtransfusion er den valgte metode på grund af den lavere risiko for komplikationer og evnen til at overvåge sværhedsgraden af anæmi og effektiviteten af behandlingen. Desuden kan en større interval mellem transfusioner og arbejdskraft med intravaskulær blodtransfusion forsinke, indtil fosteret når en mere moden svangerskabsalder.

Intravaskulær blodtransfusion

Apparater. Under kontrol af ultralyd bestemmer fostrets stilling og stedet for punkteringen af navlenes blodår. En 20-gauge eller 22-gauge nåltransabdominal under ultralydskontrol punkterer navleleven ikke langt fra stedet for afgang fra placenta. For at immobilisere fosteret intravaskulært (gennem navlestrengen) eller intramuskulært injicerede muskelafslappende midler.

Blodtransfusion udføres ved en indledende hastighed på 1-2 ml / min, gradvist forøgelse af hastigheden til 10 ml / min. Før og efter hæmotransfusion bestemmes erytrocymemassen af hæmatokriten hos fosteret. Den endelige hæmatokrit bestemmer tilstrækkeligheden af blodtransfusion. Den ønskede endelige hæmatokrit (efter transfusion) er 45%. Ved alvorlig føtalanæmi med hæmatokrit under 30% tillader transfusioner at opretholde hæmatokrit på et niveau tæt på normal for en given svangerskabsalder (45-50%).

Krav til de røde blodlegemer: blodgruppe 0 Rh negative blev testet negative for virus og hepatitis B og C, cytomegalovirus og HIV, forenelig med moderen og fosteret, Vasket i saltvand for at minimere risikoen for viral kontaminering.

Intervallet mellem transfusioner afhænger af posttransfusion hæmatokrit og er i gennemsnit 2-3 uger.

Intravaskulær blodtransfusion giver:

• undertrykkelse af produktionen af føtal erythrocytter (som reaktion på et mindre antal Rh-positive celler reduceres stimulering af moderns immunsystem);
• forlænge graviditeten til en mere moden gestationsalder hos fosteret og forhindre komplikationer forbundet med dyb for tidlighed.

Komplikationer:

• fostrets død (i fravær af fetal dropsy i 0-2% af tilfældene med føtal ødem i 10-15% af tilfældene);
• bradykardi hos fosteret i 8% af tilfældene;
• amnionitis i 0,5% af tilfældene
• blødning fra punkteringsstedet i 1% af tilfældene
• For tidlig brud af membraner i 0,5% af tilfældene. Evaluering af komplikationer er ikke let på grund af at alvorlig syg frugt behandles.

Progressionen eller tilbagegangen af føtal hydrocephalus kan overvåges ved hjælp af ultralyd, hvilket gør det muligt at bestemme indikationerne for gentagen transfusion. I 60-70% af tilfældene efter 2-3 uger kræves gentagen transfusion. Amniocentese har ringe værdi efter intrauterin transfusion, når fostervæske normalt er forurenet med blod. I dette tilfælde er en falsk forøgelse af niveauet af bilirubin i fostervæsken muligt.

Fødsel bør kun tages, når risikoen forbundet med for tidlig fødsel er mindre end risikoen forbundet med intrauterin transfusion. I typiske tilfælde sker dette ved den 34. Drægtighedsuge. Caesarean-sektionen er den optimale leveringsmetode i dropsy og alvorlig anæmi hos fosteret, når der er stor risiko for at forringe hans tilstand ved fødsel. Under arbejdet bør en neonatal brigade være til stede, som har blod til rådighed for udskiftningstransfusion.