Radiologisk diagnose af osteoartritis

Trods den hurtige udvikling i de senere år af moderne medicinske billeddannelsesmetoder som MR, røntgencomputertomografi og udvidelse af ultralydsdiagnostiske muligheder, er røntgendiagnostik af slidgigt fortsat den mest almindelige objektive metode til diagnosticering og overvågning af effektiviteten af slidgigtbehandling. Dette skyldes metodens tilgængelighed, enkelhed i forskningen, omkostningseffektiviteten og tilstrækkeligt informationsindhold.

Generelt er radiografisk diagnostik af slidgigt baseret på påvisning af forsnævring af ledspalten, subkondral osteosklerose og osteofytter (OF), hvor graden af forsnævring af det radiografiske ledspalte er af primær diagnostisk betydning. Ledrøntgenbilleder kan vise områder med ossifikation af ledkapslen (sen slidgigt). Ved den nodulære form af slidgigt er den største diagnostiske betydning påvisning af osteofytter, undertiden ledsaget af alvorlig ødelæggelse af ledfladerne (den såkaldte erosive slidgigt).

Ledrummet, der er fyldt med brusk og et lag synovialvæske, som ikke giver et billede på røntgenbilleder, har udseendet af en mere gennemsigtig stribe mellem ledfladerne.

Den samlede tykkelse af ledbrusk på røntgenbilleder bestemmes ved at måle bredden af det radiografiske ledrum mellem knogleepifysernes ledflader. Det skal bemærkes, at bredden af det radiografiske ledrum stadig bruges som den primære indikator i diagnosen slidgigt, og standardrøntgen af knæleddene i direkte og laterale projektioner anbefales af WHO og ILAR som den foretrukne metode til vurdering af dynamikken i ændringer i ledbrusken under kliniske forsøg med lægemidler. Indsnævring af det radiografiske ledrum svarer til et fald i volumen af ledbrusk, og subkondral osteosklerose og osteofytter på kanterne af ledfladerne betragtes af de fleste forskere som en reaktion fra knoglevævet på en stigning i den mekaniske belastning af leddet, hvilket igen er et resultat af degenerative forandringer og et fald i volumen af ledbrusk. Ovenstående er vigtigt ikke kun for diagnosen slidgigt, men også for vurdering af sygdommens progression og behandlingen.

De angivne radiologiske symptomer betragtes som specifikke for slidgigt og er inkluderet i listen over radiologiske kriterier for diagnosticering af denne sygdom sammen med kliniske.

Metoder til optimering af radiologisk diagnostik af slidgigt

Som allerede nævnt er metoderne til vurdering af progressionen af slidgigt baseret på at identificere den radiografiske dynamik i leddene. Det skal tages i betragtning, at dynamikken i radiografiske ændringer ved slidgigt er karakteriseret ved en langsom hastighed: hastigheden af indsnævring af det radiografiske ledrum hos patienter med gonartrose er cirka 0,3 mm pr. år. Resultaterne af langtidsstudier af radiografiske ændringer hos patienter med slidgigt i knæleddene, der modtog ikke-hormonel antiinflammatorisk behandling, viste fravær af radiografisk progression af sygdommen efter 2 års observation og minimale forskelle mellem de patientgrupper, der modtog behandling, og kontrolgruppen. Fraværet af pålidelige ændringer i langtidsstudier giver grund til at antage, at de radiografiske symptomer på slidgigt ved standard radiografi af led forbliver relativt stabile i lang tid. Derfor foretrækkes det at anvende mere følsomme røntgenteknologier for at vurdere dynamikken i ændringerne, hvoraf en er mikrofokus radiografi af led.

Mikrofokus-røntgenapparater bruger specielle røntgenrør med en punktstrålekilde. Kvantitativ mikrofokus-radiografi med direkte forstørrelse af billedet viser tilstrækkelig følsomhed til at detektere små ændringer i knoglestrukturen. Med denne metode kan progressionen af slidgigt og effekten af behandlingen registreres og måles nøjagtigt på relativt kort tid mellem undersøgelserne. Dette opnås ved at standardisere undersøgelsen og bruge en radiografisk måleprocedure, hvilket forbedrer kvaliteten af de opnåede røntgenbilleder af led med direkte forstørrelse af billedet, hvilket muliggør registrering af strukturelle knogledetaljer, der er usynlige på standardrøntgenbilleder. WHO/ILAR anbefaler at måle bredden af det radiografiske ledrum manuelt ved hjælp af Lequesne-metoden med et forstørrelsesglas og beregne bredden af det radiografiske ledrum på forskellige punkter. Sådanne målinger viser, at variationskoefficienten med gentagne målinger er 3,8%. Udviklingen af mikrocomputer- og billedanalyseteknologi giver en mere præcis vurdering af ændringer i ledanatomien end manuelle metoder. Digital behandling af røntgenbilledet af leddet muliggør automatisk måling af ledrummets bredde ved hjælp af en computer. Forskerens fejl er praktisk talt udelukket, fordi nøjagtigheden af gentagne målinger er indstillet af selve systemet.

Med hensyn til diagnostisk effektivitet, enkelhed og brugervenlighed er mobile røntgendiagnostiske apparater med et multipositions C-armstativ, der er meget udbredt i verdenspraksis, af særlig interesse. Apparater i denne klasse muliggør undersøgelse af patienten i enhver projektion uden at ændre patientens position.

Det er værd at bemærke metoden til funktionel radiografi af knæleddene, der består i at udføre 2 på hinanden følgende røntgenbilleder af knæleddet, hvor patienten står i en direkte anterior projektion med overvejende støtte på det undersøgte lem (det 1. billede - med et fuldt rettet knæled, det 2. - med fleksion i en vinkel på 30°). Konturerne af knogleelementerne, der danner røntgen-ledgabet, fra det 1. og 2. røntgenbillede blev overført til papir og sekventielt indtastet i en computer ved hjælp af en scanner, hvorefter graden af skade på knæleddets hyaline brusk blev bestemt ved forskellen i forholdet mellem laterale og mediale områder mellem det 1. og 2. røntgenbillede (stadiet af slidgigt blev vurderet i henhold til Hellgen). Normalt var den 0,05 ± 0,007; for stadium I - 0,13 ± 0,006; for stadium II - 0,18 ± 0,011; for stadium III - 0,3±0,03. Der er en signifikant forskel mellem normalværdierne og værdierne i stadium I (p<0,001): mellem stadium I og II er forskellen pålidelig (p<0,05), mellem stadium II og III af slidgigt - en signifikant forskel (p<0,001).

De opnåede data indikerer, at røntgenplanimetri af knæleddet under funktionel radiografi objektivt viser stadiet af knæleddets slidgigt.

Metoden med funktionel radiografi med belastning gjorde det muligt at fastslå, at der hos 8 patienter, hvor patologiske forandringer ikke blev påvist ved traditionel radiografi, er et initialt fald i højden af det radiografiske ledrum. Hos 7 patienter blev en mere alvorlig grad af skaden fastslået. Diagnosen blev derfor ændret hos 15 (12,9+3,1%) patienter.

Udover den traditionelle metode til røntgenundersøgelse af knæleddet - undersøgelse af knæleddet i standardprojektioner med patienten i vandret position - findes der en metode til at undersøge dette led i lodret position. Ifølge V. A. Popov (1986) afspejler et billede af knæleddet taget i vandret position ikke de reelle mekaniske forhold i leddet under kropsvægtbelastning. Han foreslog at udføre en undersøgelse af knæleddet i ortostatisk position med overvejende støtte på den undersøgte ekstremitet. SS Messich et al. (1990) foreslog, at den bedste position til diagnosticering af slidgigt er knæfleksion på 28° med patienten i oprejst position, også med overvejende støtte på den undersøgte ekstremitet, da biomekaniske undersøgelser har vist, at den første læsion af knæleddets hyaline brusk bemærkes i de bageste dele af femoralkondylerne, placeret i en vinkel på 28° i sagittalplanet, da det er i denne position, at den primære mekaniske belastning på brusken virker (knæleddets fysiologiske position). H. Petterson et al. (1995) foreslog en teknik til radiografi af knæleddet med belastning, hvor den nederste del af benet er i en vinkel på 5-10° i forhold til filmens plan, og leddet yderligere er bøjet i en vinkel på 10-15°. Ifølge forfatterne er den centrale stråle i denne position rettet tangentielt til tibialkondylens plan, og ledrummet vil blive korrekt repræsenteret på billedet.

Den målrettede brug af klassiske radiografifunktioner, under hensyntagen til kliniske manifestationer, giver således i mange tilfælde mulighed for at bekræfte eller i det mindste mistænke tilstedeværelsen af skade på en bestemt struktur i knæleddets ligament-menisk-kompleks og at afgøre behovet for yderligere undersøgelse af patienten ved hjælp af andre medicinske billeddannelsesmetoder.

Røntgenbilleder, der er nødvendige for at stille diagnosen primær slidgigt

Forsnævring af det radiografiske ledrum er et af de vigtigste radiografiske symptomer, som har en direkte sammenhæng med patologiske forandringer, der forekommer i ledbrusken. Det radiografiske ledrum i forskellige dele af leddet har forskellig bredde, hvilket skyldes den ujævne reduktion af ledbruskvolumenet i forskellige områder af ledfladen. Ifølge WHO/ILAR's anbefalinger bør bredden af det radiografiske ledrum måles i det smalleste område. Det menes, at i et patologisk ændret led oplever dette område den maksimale mekaniske belastning (for knæleddet er det oftest de mediale sektioner, for hofteleddet - de superomediale, sjældnere - de superolaterale sektioner). De anatomiske landemærker, der bruges til at måle ledrummet på røntgenbilleder af store led, omfatter:

• for konvekse overflader (lårbenets hoved og kondyler) - det kortikale lag af endepladen på knoglens artikulære overflade;
• for konkave overflader (kanten af acetabulum, proximale kondyler af tibia) - kanten af den artikulære overflade ved bunden af glenoidhulen.

Subkondral osteosklerose er en kompaktering af knoglevæv, der er placeret direkte under ledbrusken. Dette radiografiske symptom er normalt en konsekvens af friktion mellem blotlagte, ujævne, artikulære knogleoverflader. Det opdages i de sene stadier af slidgigt, når ledrummet er kraftigt forsnævret. Dette symptom indikerer en dyb degenerativ-destruktiv proces i ledbrusken eller endda sidstnævntes forsvinden. Krænkelse af ledbruskens integritet, forud for dens kvantitative reduktion, kan være et resultat af kompaktering af det kortikale og trabekulære knoglevæv, der er placeret direkte under brusken. Kompaktering af det subkondrale knoglevæv i området omkring knoglernes artikulære overflader måles på tre lige store punkter langs ledkanten; måleresultaterne kan gennemsnittes.

Osteofytter er begrænsede patologiske knoglevækster i forskellige former og størrelser, der opstår ved produktiv inflammation af periosteum ved kanterne af knoglernes ledflader - et karakteristisk radiografisk symptom på slidgigt. I de indledende stadier af slidgigt ligner de skarpe eller små (op til 1-2 mm) knogledannelser ved kanterne af ledfladerne og ved fastgørelsespunkterne for leddenes egne ledbånd (i knæleddene - langs kanterne af skinnebenets interkondylære tuberkler, ved fastgørelsespunkterne for korsbåndene; i hofteleddene - langs kanterne af lårbenshovedets fossa, på dens mediale overflade, ved fastgørelsespunktet for lårbenshovedets eget ledbånd).

Efterhånden som sværhedsgraden af slidgigt stiger, og indsnævringen af ledspalten skrider frem, øges osteofytter i størrelse og får forskellige former i form af "læber" eller "kamme", retlinjede eller "frodige" knoglevækster på en bred eller smal base. I dette tilfælde kan ledhovedet og ledskålen øges betydeligt i diameter, blive mere massive og "flade". Antallet af osteofytter kan tælles separat eller samlet i begge led, og deres størrelser kan bestemmes ud fra bredden ved basen og længden. Ændringer i antallet af osteofytter og deres størrelser er en følsom indikator for progressionen af slidgigt og overvågning af effektiviteten af dens behandling.

Røntgenfund er ikke nødvendige for diagnose af primær slidgigt

Periartikulær marginal knogledefekt. Selvom dette radiografiske fund, som kan ses ved slidgigt, blev defineret af RD Altman et al. (1990) som "erosion af den artikulære overflade", er udtrykket "periartikulær marginal knogledefekt" at foretrække, fordi der ikke findes nogen præcis histologisk karakterisering af disse radiografisk detekterbare ændringer. Marginale knogledefekter kan også ses i de tidlige stadier af slidgigt, og deres forekomst kan være forårsaget af inflammatoriske ændringer i synovialmembranen. Lignende ændringer er blevet beskrevet i store led og i hændernes led. Typisk er disse defekter ved slidgigt små i størrelse med et område med osteosklerose ved basen. I modsætning til ægte erosioner, der opdages ved leddegigt, som ikke har sklerotiske ændringer ved basen og ofte bestemmes på baggrund af periartikulær osteoporose, er knoglevævet omkring den periartikulære marginale defekt ikke fortyndet ved slidgigt.

Subkondrale cyster dannes som følge af resorption af knoglevæv i områder med højt intraartikulært tryk (på det sted, hvor den artikulære overflade er størst). På røntgenbilleder ser de ud som ringformede defekter af trabekulært knoglevæv i den subkondrale knogle med en klart defineret sklerotisk rand. Oftest er subkondrale cyster placeret i den smalleste del af ledrummet og opstår under en forværring af sygdommen. De er karakteristiske for slidgigt i hofteleddene og kan findes både i lårbenshovedet og i acetabulums tag. Dynamikken i ændringerne i subkondrale cyster bedømmes ud fra deres antal og størrelse.

Intraartikulære forkalkede kondromer dannes fra områder med nekrotisk ledbrusk og kan også være et fragment af knoglevæv (osteofytter) eller produceres af synovialmembranen. De er normalt små i størrelse, placeret mellem knoglernes ledflader eller på siden af knogleepifyserne, har forskellige former (runde, ovale, aflange) og en ujævn plettet struktur, som skyldes aflejring af calciumholdige stoffer i bruskvævet. Normalt findes der ikke mere end 1-2 kondromer i et led.

I knæleddet kan sesamoidbenet (fabella) i knæskalveknoglen forveksles med et forkalket kondrom, som også ændrer form, position og størrelse ved slidgigt i knæleddet. Fabella-deformitet er et af symptomerne på slidgigt i knæleddet.