Liggesår

Liggesår (decubitus - liggesår) er kroniske sår i blødt væv, der forekommer hos patienter med nedsat følsomhed (normalt i en ubevægelig tilstand) på grund af kompression, friktion eller forskydning af huden eller som følge af en kombination af disse faktorer.

ICD-10-kode

L89. Liggesår

Epidemiologi

Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter varierer fra 2,7 % til 29 % og når 40-60 % hos patienter, der har haft en rygmarvsskade. Inden for sundheds- og forebyggende pleje i England udvikles tryksår hos 15-20 % af patienterne. Tilvejebringelse af kvalitetspleje, udført af specialuddannede sygeplejersker, kan reducere forekomsten af denne komplikation til 8 %.

Behandling af patienter med liggesår er et alvorligt medicinsk og socialt problem. Efterhånden som liggesår udvikler sig, øges patientens hospitalsophold, og der er behov for yderligere forbindinger og medicin, instrumenter og udstyr. I nogle tilfælde er kirurgisk behandling af liggesår nødvendig. De anslåede omkostninger ved behandling af liggesår for én patient i USA varierer fra $5.000 til $40.000. I Storbritannien anslås omkostningerne ved pleje af patienter med liggesår til £200 millioner, hvilket er en stigning på 11% årligt.

Ud over de økonomiske omkostninger forbundet med behandling af liggesår er det nødvendigt at tage højde for de immaterielle omkostninger: alvorlig fysisk og psykisk lidelse, som patienten oplever. Forekomsten af liggesår ledsages ofte af svære smerter, depression, infektiøse komplikationer (absces, purulent gigt, osteomyelitis, sepsis). Udviklingen af liggesår ledsages af en uundgåeligt høj dødelighed. Dødeligheden for patienter indlagt på plejehjem med liggesår varierer således ifølge forskellige kilder fra 21 til 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvorfor opstår liggesår?

Liggesår findes oftest hos patienter, der har været immobiliserede i lang tid, som er i en tvungen position efter en skade, med onkologisk og neurologisk patologi, hos ældre og senile personer med alvorlige medicinske sygdomme, samt hos patienter, der har været behandlet i lang tid på intensivafdelinger.

De vigtigste faktorer, der fører til udvikling af liggesår, er tryk, forskydning og friktionskræfter samt høj luftfugtighed. Risikofaktorer omfatter patientens begrænsede motoriske aktivitet, underernæring eller fedme, urin- og fækal inkontinens, defekter i plejen og ledsagende sygdomme som diabetes, lammelse og kræft. En betydelig risikofaktor er det mandlige køn og patientens alder. Hos patienter over 70 år stiger risikoen for at udvikle liggesår kraftigt. Blandt sociale faktorer er det værd at bemærke manglen på servicepersonale.

Tryksår er områder med vævsnekrose, der opstår hos svækkede personer som følge af kroppens kompression af blødt væv, der støder direkte op til knogler og knoglefremspring. Langvarig eksponering for kontinuerligt tryk fører til lokal vævsiskæmi. Det er eksperimentelt og klinisk blevet fastslået, at et tryk på 70 mm Hg, der påføres væv kontinuerligt i to timer eller mere, fører til irreversible ændringer i vævet. Ved periodisk eksponering for tryk med endnu større kraft er vævsskaden dog minimal.

Den kombinerede effekt af tryk- og forskydningskræfter forårsager forstyrrelser i blodgennemstrømningen med udvikling af irreversibel vævsiskæmi og efterfølgende nekrose. Muskelvæv er mest følsomt over for iskæmi. Patologiske forandringer udvikler sig først i musklerne placeret over knoglefremspringene, og først derefter spreder de sig mod huden. Tilføjelsen af infektion forværrer sværhedsgraden af iskæmisk vævsskade og fremmer hurtig progression af nekrosezonen. Det resulterende hudsår er i de fleste tilfælde en slags toppen af isbjerget, mens 70% af al nekrose er placeret under huden.

Risikofaktorer for udvikling af tryksår

Et af hovedfaserne i forebyggelsen af tryksår er at identificere patienter med høj risiko. Risikofaktorer for tryksår kan være reversible og irreversible, interne og eksterne. Interne reversible risikofaktorer omfatter udmattelse, begrænset mobilitet, anæmi, dårlig ernæring, utilstrækkeligt indtag af ascorbinsyre, dehydrering, hypotension, urin- og fækal inkontinens, neurologiske lidelser, nedsat perifer cirkulation, tynd hud, angst, forvirring og koma. Eksterne reversible risikofaktorer omfatter dårlig hygiejne, folder i seng og undertøj, sengeheste, brug af patientfixeringsmidler, skader på rygsøjlen, bækkenknoglerne, maveorganerne, rygmarvsskader, brug af cytostatika og glukokortikoidhormoner, forkert teknik til at flytte patienten i sengen. Eksterne risikofaktorer for udvikling af tryksår omfatter også omfattende kirurgiske indgreb, der varer mere end 2 timer.

Forskellige skalaer yder betydelig hjælp til at vurdere risikoen for at udvikle tryksår. Den mest anvendte er J. Waterlow-skalaen. Hos immobile patienter vurderes risikoen for at udvikle tryksår dagligt, selvom den ikke var mere end 9 point under den indledende undersøgelse. Trykdæmpende foranstaltninger påbegyndes straks, når der opstår en høj risiko for deres udvikling.

Punkterne på J. Waterlow-skalaen summeres. Risikograden bestemmes af følgende slutværdier:

• ingen risiko - 1-9 point;
• der er en risiko - 10-14 point;
• høj risiko - 15-19 point;
• meget høj risiko - mere end 20 point.

Symptomer på liggesår

Lokaliseringen af liggesår kan være ekstremt forskelligartet. Hyppigheden af påvisning af liggesårs placering afhænger af klinikkens eller afdelingens specialisering. På tværfaglige hospitaler udvikler langt de fleste patienter liggesår i korsbenet. Ofte er området omkring den større trochanter, hælene og sædebensknuder påvirket. I sjældnere tilfælde opstår et liggesår i området omkring skulderbladene, brystkassens laterale overflader, rygsøjlens knoglefremspring, knæleddenes ekstensorflader og på bagsiden af hovedet. Flere liggesår forekommer i 20-25% af tilfældene.

I begyndelsen af udviklingen af liggesår opstår lokal bleghed, cyanose og hævelse af huden. Patienterne klager over en følelse af følelsesløshed og mindre smerter. Senere skaller epidermis af med dannelse af blærer fyldt med uklart serøs-hæmoragisk ekssudat, og nekrose af huden og det underliggende væv opstår. Infektion forværrer sværhedsgraden af nekrotisk vævsskade.

Klinisk optræder liggesår som tør eller våd nekrose (decubital gangræn). Når et liggesår udvikler sig som tør nekrose, ligner såret en tæt nekrotisk skorpe med en mere eller mindre tydelig afgrænsningslinje af ikke-levedygtigt væv. På grund af det svage smertesyndrom og den milde forgiftning forværres patientens generelle tilstand ikke væsentligt. Et mere alvorligt klinisk billede observeres, når et liggesår udvikler sig som våd nekrose. Zonen med dyb irreversibel vævsiskæmi har ingen klar grænse, udvikler sig hurtigt og spreder sig ikke kun til det subkutane væv, men også til fascia, muskler og knoglestrukturer. Det omgivende væv er ødematøst, hyperæmisk eller cyanotisk og er stærkt smertefuldt ved palpation. En ildelugtende, purulent grå udflåd kommer fra under nekrosen. Symptomer på alvorlig forgiftning med en stigning i kropstemperaturen til 38-39 °C og højere, ledsaget af kulderystelser, takykardi, åndenød og hypotension, ses. Patienten bliver døsig, apatisk, nægter at spise og er delirisk. Blodprøver afslører leukocytose, øget ESR, progressiv hypoproteinæmi og anæmi.

Klassifikation

Der findes flere klassifikationer af tryksår, men i øjeblikket er den mest anvendte klassifikationen, der blev vedtaget i 1992 af Agency for Health Care Policy and Research (USA), og som tydeligst afspejler dynamikken i lokale ændringer inden for tryksår:

• Grad I - erytem, der ikke spreder sig til raske områder af huden; skade forud for sårdannelse;
• Grad II - delvis reduktion i hudtykkelse forbundet med skade på epidermis eller dermis; overfladisk sår i form af en hudafskrabning, blister eller lavt krater;
• Grad III - fuldstændigt tab af hudtykkelse på grund af skade eller nekrose af vævene under den, men ikke dybere end fascia;
• Grad IV - fuldstændigt tab af hudtykkelse med nekrose eller ødelæggelse af muskler, knogler og andre støttende strukturer (sener, ledbånd, ledkapsler).

Klassificering af liggesår efter størrelse:

• fistelform - en lille huddefekt med et betydeligt, dybere hulrum; ofte ledsaget af osteomyelitis i den underliggende knogle;
• lille liggesår - diameter mindre end 5 cm;
• mellemstort liggesår - diameter fra 5 til 10 cm;
• stort liggesår - diameter fra 10 til 15 cm;
• kæmpe liggesår - diameter mere end 15 cm.

Ifølge opståelsesmekanismen klassificeres liggesår som eksogene, endogene og blandede. Eksogene liggesår udvikles som følge af langvarig og intens eksponering for eksterne mekaniske faktorer, der fører til vævsiskæmi og nekrose (for eksempel liggesår som følge af vævskompression fra en gipsafstøbning eller liggesår i korsbenet hos en patient, der har været immobil i lang tid). Eliminering af årsagerne til liggesåret fremmer normalt udviklingen af reparative processer og dets heling. Endogene liggesår udvikles på grund af forstyrrelser i kroppens vitale funktioner, ledsaget af neurotrofiske forandringer i væv som følge af sygdomme og skader på det centrale og perifere nervesystem (for eksempel hos patienter med rygmarvsskade og slagtilfælde). Heling af sådanne liggesår er mulig med en forbedring af kroppens generelle tilstand og vævstrofisme. Blandede liggesår udvikles hos patienter, der er svækkede og udmattede af en alvorlig sygdom, fordøjelses kakeksi. Manglende evne til uafhængigt at ændre kroppens position som følge af langvarig vævskompression fører til iskæmisk skade på huden i området med knoglefremspring og dannelse af liggesår.

Der skelnes også mellem eksterne og interne liggesår. Eksterne liggesår udvikles i hudområdet. Interne liggesår forekommer i forskellige områder af slimhinderne, der er udsat for langvarig kompression af fremmedlegemer (dræn, katetre, proteser og stents) og endogene formationer (galdesten). Interne liggesår kan føre til perforation af organvæggen med udvikling af en intern fistel, peritonitis, flegmone og andre komplikationer.

Komplikationer med liggesår forværrer patienternes tilstand, forværrer sygdommens prognose og udgør i de fleste tilfælde en reel trussel mod patientens liv og bliver en af hovedårsagerne til patienternes død. Disse omfatter:

• kontaktosteomyelitis i den underliggende knogle;
• purulent gigt og senebetændelse;
• erosiv blødning;
• malignitet;
• slim;
• sepsis.

Osteomyelitis forekommer hos næsten 20% af patienter med liggesår. De hyppigst berørte områder er korsbenet, halebenet, sædebensknuden, hælbenet og occipitalknoglen. De mest alvorlige knogle-artikulære destruktive forandringer forekommer hos patienter med liggesår i trochanterområdet. Osteomyelitis i trochanterområdet udvikler sig, og i mere alvorlige tilfælde - purulent coxitis, osteomyelitis i lårbenshovedet og bækkenbenene. Diagnosen stilles ud fra en visuel vurdering af knoglen, som får et mat udseende, har en grå farve, mangler periosteum, er mættet med purulent ekssudat, bliver skrøbelig ved kontakt og bløder lidt. Hvis der opstår diagnostiske vanskeligheder, anvendes røntgenundersøgelse, fistulografi, CT og MR. Det skal bemærkes, at klare røntgendata fremkommer i de sene stadier af osteomyelitis med omfattende knoglelæsioner og sekvestration.

Flegmone er den mest alvorlige komplikation ved liggesår. Det udvikler sig hos 10% af patienter med liggesår og er hovedårsagen til akut indlæggelse af patienter. Flegmone komplicerer primært forløbet af liggesår, som opstår som våd nekrose. I dette tilfælde ses en betydelig forværring af patientens tilstand, symptomer på en systemisk inflammatorisk reaktion, progression af smertesyndrom og tegn på organdysfunktion udvikles. Lokale ændringer har en negativ dynamik. Perifokale inflammatoriske ændringer øges betydeligt. Hyperæmi, ødem og vævsinfiltration spreder sig over et betydeligt område; cyanotiske pletter og blærer optræder både på huden omkring liggesåret og i en afstand fra det. Ved en stor ophobning af pus kan fluktuationer bestemmes, og ved infektionens anaerobe natur opstår vævskrepitation. Flegmone udvikler sig normalt som følge af forsinket kirurgisk behandling under udviklingen af våd decubital gangræn. Den purulent-nekrotiske proces begynder i de dybe lag af blødt væv, skrider hurtigt frem og ledsages af alvorlige destruktive ændringer i vævet med udvikling af nekrotisk dermatocellulitis, fasciitis og myonekrose. I mere end 80% af alle tilfælde af flegmone forekommer det hos patienter med liggesår på korsbenet. Den purulente proces kan sprede sig til gluteal- og lumbalregionen, perineum og bagsiden af låret. I langt de fleste tilfælde er den purulent-nekrotiske proces forårsaget af polyvalent mikroflora. Hovedrollen spilles af mikrobielle associationer bestående af Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterier fra slægten Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobe clostridiale og ikke-klostridiale infektioner. Hos udmattede, svækkede ældre og senile patienter overstiger dødeligheden i tilfælde af flegmone på baggrund af liggesår 70%.

Sepsis forekommer i et eller andet stadie af dybe tryksår (grad III-IV) hos cirka 70% af patienterne. Hos 24% er det ledsaget af bakteriæmi, som er polyvalent i mere end 50% af tilfældene. I gruppen af patienter med vedvarende bakteriæmi forbundet med tryksår bliver livsprognosen ekstremt ugunstig, og dødeligheden er mindst 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Hvad er prognosen for liggesår?

Prognosen og behandlingsresultaterne for liggesår er tæt forbundet med den underliggende sygdom, som liggesåret udviklede sig mod. Hos sengeliggende patienter med svær somatisk patologi eller psykisk sygdom bliver forekomsten af liggesår et ugunstigt tegn på liv. Hos intensivpatienter i mekanisk ventilation afspejler dannelsen af liggesår tilstrækkeligt det ugunstige forløb af den underliggende sygdom med progression af multiorgansvigt og fungerer som et dårligt prognostisk tegn.

Prognosen for lukning af sår i eksterne eksogene liggesår er normalt gunstig, da det er muligt at opnå en helbredelse relativt hurtigt efter ophør af vævskompression og ordination af passende behandling. Prognosen for endogene og blandede liggesår er normalt alvorlig, da patientens tilstand forværres betydeligt af den underliggende sygdom. Udviklingen af invasiv infektion reducerer chancerne for et gunstigt resultat. Spontan heling af liggesår er sjælden, og i tilfælde af spontan eller kirurgisk lukning er risikoen for tilbagefald af sår eller dannelse af nye høj, da risikofaktorerne for udvikling af liggesår forbliver til stede.