Progressiv skizofreni

Der er mange teorier om denne psykiske sygdom, og diskussioner af psykiatere fra forskellige skoler og retninger stopper ikke. Imidlertid opfatter repræsentanter for de amerikanske og europæiske psykiatriske skoler repræsentanter for den amerikanske og europæiske psykiatriske skole som utvivlsomt. Skizofreniforme symptomer uden en progressiv svækkelse af mental aktivitet sår ifølge de fleste psykiatere tvivl om selve diagnosen skizofreni og tolkes som lidelser i det skizofrene spektrum. Derfor ligner selve navnet "progressiv skizofreni" "smørolie", da det i manualer om psykiatri, i selve definitionen af sygdommen, fortolkes som en progressiv endogen mental patologi. I den seneste udgave af DSM-5-manualen til diagnosticering af psykiske lidelser, og formentlig også i fremtiden ICD-11, inkluderer skizofreni de mest alvorlige former for sygdommen, varigheden af de tilsvarende symptomer skal observeres i patient i mindst seks måneder. [1]

Det er formentlig allerede blevet klart, at progression er en stigning i symptomer, sygdommens fremgang. Det kan være kontinuerligt (type I) og stigende fra angreb til angreb (type II) med et cirkulært, det vil sige periodisk type sygdomsforløb. Udviklingen af skizofreni vedrører ikke så meget sværhedsgraden og hyppigheden af affektive angreb, som personlighedsændringer. Autisering vokser – patienten bliver mere og mere apatisk, hans tale og følelsesmæssige reaktioner bliver dårligere, interessen for den omgivende virkelighed går tabt. Selvom rettidig ordineret passende behandling kan stabilisere patientens tilstand og skubbe den sidste fase af sygdommen langt nok. Det er muligt at opnå remission, svarende til restitution. Efter antipsykotika begyndte at behandle skizofreni i 1950'erne, faldt andelen af de mest alvorlige tilfælde af progressiv skizofreni fra 15 til 6%. [2]

Epidemiologi

Statistikken over forekomsten af sygdommen er ikke entydig, forskellen i den diagnostiske tilgang og registreringen af patienter påvirker. Generelt er cirka 1 % af verdens indbyggere diagnosticeret med skizofreni, blandt dem er der en omtrentlig kønsbalance. Det største antal debuter af sygdommen sker i alderen 20 til 29 år. Hvad angår formerne, er de mest almindelige paroxysmal-progressive, som rammer 3-4 personer ud af 1000, og lavprogressive - hver tredje ud af 1000. Den mest alvorlige maligne kontinuerte skizofreni lider af langt færre personer - omkring én person pr. 2000 af befolkningen. For mandlige patienter er et kontinuerligt sygdomsforløb mere karakteristisk, for kvinder er det paroxysmalt. [3]...  [4]_ [5]

Årsager progredient skizofreni

Mere end hundrede års undersøgelse af sygdommen har givet anledning til mange hypoteser om skizofreniens natur og årsagerne til den. I WHO-faktaarket står der dog, at undersøgelser endnu ikke har identificeret en enkelt faktor, der pålideligt fremkalder udviklingen af sygdommen. Risikofaktorerne for at udvikle skizofreni er dog ret indlysende, selvom ingen af dem er obligatoriske. Den arvelige disposition for sygdommen har en dokumenteret ætiologisk betydning, men overførslen af genetisk information er kompleks. Der antages en interaktion mellem flere gener, og dets hypotetiske resultat kan være en buket af neuropatologier, der forårsager symptomer, der passer ind i det kliniske billede af skizofreni. Men indtil videre er både generne fundet i studier af skizofrene og strukturelle anomalier i hjernen, såvel som forstyrrelser i neurobiologiske processer, uspecifikke og kan øge sandsynligheden for at udvikle ikke kun skizofreni, men også andre psykotiske effekter. Nuværende neuroimaging-teknikker har undladt at opdage specifikke ændringer, der er unikke for skizofrenes hjerner. Desuden har genetikere endnu ikke identificeret nogen genetisk medieret mekanisme for udviklingen af sygdommen. [6], [7]

Miljøpåvirkninger såsom levevilkår i den tidlige barndom, psykologiske og sociale interaktioner er miljømæssige stressfaktorer, og i kombination med medfødt disposition øger risikoen for at udvikle sygdommen til et kritisk niveau.

I øjeblikket betragtes skizofreni som en polyetiologisk mental lidelse, hvis patogenese kan udløses af prænatale faktorer: prænatale infektioner, moderens brug af giftige stoffer under graviditeten, miljøkatastrofer.

Psykosociale risikofaktorer for udviklingen af sygdommen er meget forskellige. Mennesker med skizofreni blev ofte udsat for psykisk og/eller fysisk mishandling, utilstrækkelig behandling og følte ikke støtte fra deres kære i barndommen. Risikoen for at udvikle sygdommen er højere hos beboere i store byer, hos mennesker med lav social status, der lever under ubehagelige forhold, ukommunikative. En gentagen traumatisk situation, der ligner den, der opstod i den tidlige barndom, kan provokere udviklingen af sygdommen. Desuden er dette ikke nødvendigvis en så alvorlig stress som at slå eller voldtage, nogle gange er flytning eller indlæggelse nok til at udvikle skizofreniforme symptomer. [8]

Brugen af psykoaktive stoffer er tæt forbundet med skizofreni, men det er ikke altid muligt at spore, hvad der præcist var den primære sygdom eller afhængighed. Alkohol og stoffer kan fremkalde en manifestation eller et andet angreb af skizofreni, forværre dets forløb og bidrage til udviklingen af resistens mod terapi. Samtidig har skizofrene en tendens til at bruge psykedelika, hvoraf den mest tilgængelige er alkohol. De bliver hurtigt psykologisk afhængige (specialister mener, at dopaminsult er årsagen til dette), men hvis man ikke med sikkerhed ved, at en person havde skizofreni, før han begyndte at bruge giftige stoffer, så får han diagnosen alkohol/stofpsykose.

Tilstedeværelsen af visse personlighedstræk er også en faktor, der øger sandsynligheden for at udvikle sygdommen. Dette er en tendens til forhastede konklusioner og langsigtede bekymringer om negative handlinger eller udsagn rettet mod en selv, øget opmærksomhed på tilsyneladende trusler, høj følsomhed over for stressende begivenheder, personlig eksternalitet (internalitet) osv. [9]

Patogenese

Komplekset af ovenstående årsager udløser patogenesen af skizofreni. Moderne hardwaremetoder gør det muligt at spore funktionelle forskelle i arten af aktivering af cerebrale processer i hjernen hos skizofrene, samt at identificere nogle funktioner i hjernens strukturelle enheder. De vedrører et fald i dets samlede volumen, især gråt stof i frontal- og temporallapperne, såvel som hippocampus, fortykkelse af hjernebarkens occipitallapper og udvidelse af ventriklerne. Patienter med skizofreni har nedsat blodforsyning til de præfrontale og frontale lapper i hjernebarken. Strukturelle ændringer er til stede ved sygdommens begyndelse og kan udvikle sig over tid. Antipsykotisk behandling, hormonelle udsving, alkohol- og stofbrug, vægtøgning eller -tab bidrager også til strukturelle og funktionelle ændringer, og det er endnu ikke muligt klart at adskille effekten af nogen specifik faktor. [10]

Den første og mest berømte er dopaminhypotesen om oprindelsen af skizofreni (i flere versioner), som dukkede op efter den vellykkede introduktion af typiske antipsykotika i terapeutisk praksis. Faktisk var disse de første effektive lægemidler til at stoppe de produktive symptomer på psykose, og det var formodentlig forårsaget af øget aktivitet af det dopaminerge system. Desuden blev der fundet en stigning i dopamin-neurotransmission hos mange skizofrene. Nu synes denne hypotese uholdbar for de fleste specialister; efterfølgende neurokemiske teorier (serotonin, kynuren osv.) formåede heller ikke at forklare alle de forskellige kliniske manifestationer af skizofreni tilstrækkeligt. [11]

Symptomer progredient skizofreni

Den mest bemærkelsesværdige manifestation er i form af akut psykose, før udseendet, som ofte ingen bemærkede særlige adfærdsmæssige abnormiteter. En sådan akut manifestation af sygdommen anses for at være prognostisk gunstig, da den bidrager til aktiv diagnose og hurtig behandlingsstart. Dette er dog ikke altid tilfældet. Sygdommen kan udvikle sig langsomt, gradvist uden udtalte psykotiske komponenter.

Debuten af mange tilfælde af sygdommen, især blandt det stærkere køn, falder sammen med ungdomsårene, hvilket gør tidlig diagnosticering vanskelig. De første tegn på skizofreni kan ligne adfærdsegenskaberne hos mange unge, hvis akademiske præstationer falder i løbet af opvæksten, vennekredsen og interesser ændres, tegn på neurose opstår - irritabilitet, angst, søvnproblemer. Barnet bliver mere tilbagetrukket, mindre ærligt over for forældrene, reagerer aggressivt på råd og afviser autoritative meninger, kan ændre sit hår, sætte en ørering i øret, ændre tøjstilen, blive mindre pæn. Men alt dette er ikke en direkte indikation af udviklingen af sygdommen. For de fleste børn passerer teenage-eskapader sporløst. Indtil tegn på opløsning af tænkning viser sig, er det for tidligt at tale om skizofreni.

Krænkelse af enhed af tankeprocessen, dens isolation fra virkeligheden, paralogicitet forekommer normalt i patienten fra begyndelsen. Og dette er et symptom. En sådan patologi manifesterer sig i taleproduktionen af en skizofren. De indledende faser er kendetegnet ved sådanne fænomener som sperrung og mentisme, fremkomsten af såkaldt symbolsk tænkning, der manifesterer sig som substitution af rigtige begreber med symboler, der kun er forståelige for patienten, ræsonnement - verbose, tom, fører til ingenting ræsonnement med tabet af det originale emne.

Derudover er selve tanken om en syg person blottet for klarhed, hans mål og motivation spores ikke. En skizofrens tanker er blottet for subjektivitet, de er ukontrollerbare, fremmede, indlejrede udefra, hvilket patienterne klager over. De er også sikre på tilgængeligheden af deres tvangsindlejrede tanker for andre - de kan blive stjålet, læst, erstattet af andre (fænomenet "tankernes åbenhed"). Skizofrene er også kendetegnet ved ambivalens i tænkning - de er i stand til at tænke samtidigt om gensidigt udelukkende ting. Uorganiseret tænkning og adfærd i mild form kan vise sig allerede i prodromalperioden.

Det fremadskridende forløb af skizofreni betyder udviklingen af sygdommen. For nogle kommer det nogenlunde og hurtigt (med juvenile maligne former), for andre er det langsomt og ikke for mærkbart. Fremskridt manifesteres for eksempel i skizofasi ("diskontinuitet" i tænkningen) - verbalt er dette udseendet af en verbal "okroshka", en meningsløs kombination af absolut ikke-relaterede associationer. Det er umuligt at fange betydningen af sådanne udsagn udefra: udsagn fra patienter mister fuldstændig deres mening, selvom sætninger ofte er bygget grammatisk korrekt, og patienterne er i et klart sind, hvilket fuldstændigt bevarer alle typer orientering.

Ud over tænkningens desorganisering omfatter de store symptomer på skizofreni også vrangforestillinger (tro, der ikke svarer til virkeligheden) og hallucinationer (falske fornemmelser).

Hovedtemaet for en vrangforestillingsforstyrrelse er, at patienten er påvirket af ydre kræfter, der tvinger ham til at handle, føle og/eller tænke på en bestemt måde, til at gøre ting, der ikke er karakteristiske for ham. Patienten er overbevist om, at udførelsen af ordrer er kontrolleret, og han kan ikke adlyde. For skizofrene er holdningsvrangforestillinger, forfølgelse også karakteristiske; vedvarende skøre ideer af en anden art, som ikke er acceptable i dette samfund, kan observeres. Vrangforestillinger er normalt bizarre og urealistiske.

Et symptom på skizofreni er også tilstedeværelsen af patologiske overvurderede ideer, affektivt ladede, absorberende alle patientens personlige manifestationer, opfattet som de eneste sande. Sådanne ideer bliver til sidst grundlaget for vrangforestillinger.

En skizofren er karakteriseret ved vrangforestillinger - eventuelle signaler udefra: replikker, grin, avisartikler, linjer fra sange og andre opfattes for egen regning og på en negativ måde.

Udseendet af delirium kan ses af følgende ændringer i patientens adfærd: han blev tilbagetrukket, hemmelighedsfuld, begyndte at behandle slægtninge og gode venner med uforklarlig fjendtlighed, mistanke; gør det med jævne mellemrum klart, at han bliver forfulgt, diskrimineret, truet; viser urimelig frygt, udtrykker bekymringer, tjekker mad, hænger yderligere forstoppelse på døre og vinduer, tilstopper ventilationsåbninger. Patienten kan komme med væsentlige hentydninger om sin store mission, om enhver hemmelig viden, om fortjenester for menneskeheden. Han kan være plaget af en følelse af opfundet skyldfølelse. Der er mange manifestationer, for det meste er de usandsynlige og mystiske, men det sker, at patientens udtalelser og handlinger er ret reelle - han klager over sine naboer, mistænker sin ægtefælle for forræderi, ansatte - for at sidde op.

Et andet "stort" symptom på skizofreni er hallucinationer, ofte auditive. Patienten hører stemmer. De kommenterer hans handlinger, fornærmer, giver ordrer, går i dialog. Stemmer høres i hovedet, nogle gange kommer de fra forskellige dele af kroppen. Der kan være andre typer af vedvarende hallucinationer - taktile, olfaktoriske, visuelle.

Dialoger med en usynlig samtalepartner kan tjene som tegn på begyndende hallucinationer, når patienten kaster bemærkninger, som om den var som reaktion på bemærkninger, argumenterer eller besvarer spørgsmål, pludselig griner eller bliver ked af det uden grund, ser foruroliget ud, ikke kan koncentrere sig under en samtale. Samtale, som om nogen det distraherer. En udefrakommende iagttager får normalt indtryk af, at hans modpart føler noget, der kun er tilgængeligt for ham.

Manifestationerne af skizofreni er forskellige. Der kan være affektive lidelser - depressive eller maniske episoder, depersonaliserings-/derealiseringsfænomener, katatoni, hebefreni. Skizofreni er som regel karakteriseret ved komplekse symptomkomplekser af stemningslidelser, som ikke kun omfatter deprimeret eller unormalt forhøjet humør, men hallucinatoriske-vrangforestillinger, uorganiseret tænkning og adfærd og i alvorlige tilfælde alvorlige motoriske lidelser (katatoniske).

Progredient skizofreni opstår med udseende og stigning af kognitiv svækkelse og negative symptomer - et gradvist tab af motivation, viljemæssige manifestationer og følelsesmæssig komponent.

Formelt forbliver det før-smertefulde intelligensniveau hos skizofrene i lang tid, men ny viden og færdigheder mestres allerede med besvær.

Opsummering af afsnittet skal det bemærkes, at det moderne begreb skizofreni henviser symptomerne på denne sygdom til følgende kategorier:

• disorganisatorisk - opsplitning af tænkning og tilhørende bizar tale (usammenhængende, formålsløs tale og aktivitet, inkonsekvens, glidende ned til fuldstændig uforståelighed) og adfærd (infantilisme, agitation, bizart / sjusket udseende);
• positiv (produktiv), som omfatter overproduktion af kroppens naturlige funktioner, deres forvrængning (vrangforestillinger og hallucinationer);
• negativ - delvist eller fuldstændigt tab af normale mentale funktioner og følelsesmæssige reaktioner på begivenheder (et udtryksløst ansigt, knaphed på tale, manglende interesse for enhver form for aktivitet og i forhold til mennesker, der kan være en stigning i aktivitet, meningsløs, uberegnelig, kræsenhed);
• kognitiv - et fald i modtagelighed, evnen til at analysere og løse de opgaver, livet stiller (spredt opmærksomhed, nedsat hukommelse og informationsbehandlingshastighed).

Det er ikke nødvendigt for én patient at have alle kategorier af symptomer. [12]

Forms

Symptomerne på sygdommen er noget forskellige i forskellige typer af sygdommen. Den fremherskende symptomatologi i lande, der anvender ICD-10, er i dag grundlaget for klassificeringen af skizofreni.

Derudover er et vigtigt diagnostisk kriterium sygdomsforløbet. Det kan være kontinuerligt, når smertefulde manifestationer konstant observeres på omtrent samme niveau. De kaldes også "flimmer" - symptomerne kan forstærkes og aftage noget, men der er ingen perioder med fuldstændig fravær.

Skizofreni kan også have et cirkulært forløb, det vil sige med periodiske anfald af affektiv psykose. Denne form for sygdomsforløbet kaldes også tilbagevendende skizofreni. På baggrund af behandlingen reduceres de affektive faser hos de fleste patienter hurtigt, og en lang periode med det sædvanlige liv begynder. Sandt nok, efter hvert angreb oplever patienterne tab i følelsesmæssig og viljemæssig henseende. Sådan kommer sygdommens fremskridt til udtryk, hvilket er et kriterium for at skelne ægte skizofreni fra skizoaffektiv lidelse.

Den tredje type af sygdomsforløbet er paroxysmal progressiv skizofreni. Det har træk af både en kontinuerlig strømning og en tilbagevendende, tidligere blev den kaldt skizofreni med en blandet pels eller pels (fra det tyske ord Schub - angreb, angreb). Skizofreni med paroxysmal-progredient (pelslignende, blandet) forløb er det mest almindelige blandt hele den indberettede patientgruppe.

Det kontinuerlige fremadskridende forløb af skizofreni er karakteristisk for de typer af sygdommen, der manifesterer sig i puberteten. Dette er juvenil malign skizofreni, hvis debut forekommer i gennemsnit ved 10-15 år gammel, og træg skizofreni, hvis forløb er kontinuerligt, men udviklingen af denne form for sygdommen er meget langsom, derfor er det også kaldet lav-progressiv. Det kan manifestere sig i enhver alder, og jo senere sygdommens indtræden er, jo mindre ødelæggende er dens indflydelse. Op til 40% af tilfældene af tidlige manifestationer af sygdommen klassificeres som lavprogressiv skizofreni (ICD-10 fortolker det som en skizotypisk lidelse).

Progredient skizofreni hos unge, i fortiden - demens praecox til gengæld er opdelt i simple, katatoniske og hebefreniske. Disse er de mest prognostisk ugunstige typer af sygdommen, som er karakteriseret ved udviklingen af et akut polymorfisk psykotisk syndrom, hurtige fremskridt og en stigning i negative symptomer.

Op til 80% af akutte tidlige manifestationer af skizofreni begynder ifølge nogle kilder med polymorf psykose ("polymorf pelsfrakke"). Begyndelsen er normalt pludselig, der er ingen prodromal periode, eller tilstedeværelsen af psykisk ubehag, dårligt humør, irritabilitet, tårefuldhed og forstyrrelser i processen med at falde i søvn tilbagekaldes retrospektivt. Nogle gange var der klager over hovedpine.

Det fulde billede af psykose udspiller sig over to eller tre dage. Patienten er rastløs, sover ikke, er meget bange for noget, men han er ikke i stand til at forklare årsagen til frygt. Så kan ukontrollerede frygtangreb erstattes af eufori og hyperexcitation eller klagende klagesange, gråd, depression, episoder med ekstrem udmattelse forekommer periodisk - patienten er apatisk, ude af stand til at tale eller bevæge sig.

Normalt er patienten orienteret i tid og rum, ved hvor han er, svarer korrekt på spørgsmålet om sin alder, nuværende måned og år, men kan være forvirret i præsentationen af forløbet af tidligere hændelser, kan ikke navngive naboerne på hospitalsafdelingen. Nogle gange er orienteringen tvetydig - patienten kan svare korrekt på spørgsmålet om hans opholdssted, og efter et par minutter - forkert. Han kan have en brudt tidsfornemmelse - de seneste begivenheder virker langt væk, og gamle skete tværtimod i går.

Alle mulige psykotiske symptomer: forskellige vrangforestillinger, pseudo- og sande hallucinationer, illusioner, imperative stemmer, automatismer, drømmelignende fantasier, der ikke passer ind i et bestemt skema, en manifestation veksler med en anden. Men stadig er det mest almindelige tema ideen om, at andre ønsker at skade patienten, som de gør forskellige anstrengelser for, forsøger at distrahere og bedrage ham. Der kan være vrangforestillinger om storhed eller selvbebrejdelse.

Deliriet er fragmentarisk og ofte fremkaldt af situationen: synet af ventilationsgrillen leder patienten til ideen om at kigge, radioen - til effekten af radiobølger, blodet taget til analyse - at det vil blive pumpet ud alle og dermed dræbt.

Unge med polymorf psykose har ofte et derealisationssyndrom, som viser sig i udviklingen af iscenesatte vrangforestillinger. Han tror, de laver et show for ham. Læger og sygeplejersker er skuespillere, et hospital er en koncentrationslejr osv.

Karakteriseret af episoder med depersonalisering, oneiroid-episoder, individuelle katatoniske og hebephreniske manifestationer, latterlige impulsive handlinger. Manifestationer af impulsiv aggression mod andre og sig selv er ret sandsynlige, pludselige selvmordsforsøg er mulige, hvis årsag patienterne ikke kan forklare.

Den ophidsede tilstand er afbrudt med korte episoder, når patienten pludselig bliver stille, fryser i en usædvanlig stilling og ikke reagerer på stimuli.

Typer af juvenil ondartet skizofreni - enkel, katatonisk og hebephrenisk skelnes efter de manifestationer, der er mest til stede hos patienten.

Med en simpel form for skizofreni udvikler sygdommen sig normalt pludseligt, som regel, i nogenlunde håndterbare, selv i kommunikation og uproblematiske unge. De ændrer sig dramatisk: de holder op med at studere, bliver irritable og uhøflige, kolde og sjælløse, opgiver deres yndlingsaktiviteter, ligger eller sidder i timevis, sover længe eller strejfer rundt i gaderne. De kan ikke skiftes til produktive aktiviteter; denne form for chikane kan forårsage skarp vrede. Patienter har praktisk talt ikke vrangforestillinger og hallucinationer. Nogle gange er der episoder med rudimentære hallucinatoriske manifestationer eller vrangforestillinger. Uden behandling hurtigt nok, tager det fra tre til fem år, negative symptomer vokser - følelsesmæssig forarmelse og et fald i produktiv aktivitet, tab af fokus og initiativ. En kognitiv defekt, der er specifik for skizofrene, vokser, og den sidste fase af sygdommen sætter ind, som E. Bleiler kaldte det - "gravens ro".

Katatonisk skizofreni (motoriske lidelser dominerer) med et kontinuerligt forløb er karakteriseret ved en ændring i stuporøse tilstande og excitation uden uklarhed af bevidstheden.

Hebefrenisk - karakteriseret ved hypertrofieret tåbelighed. Med et kontinuerligt forløb og uden behandling går sygdommen hurtigt (op til to år) ind i slutstadiet.

Katatonisk og hebefren skizofreni kan fortsætte paroxysmal-progredient (blandet forløb). I dette tilfælde, med al sværhedsgraden af disse former for sygdommen, er det kliniske billede i post-angrebsperioden noget mere mildnet. Og selvom sygdommen skrider frem, er den skizofrene defekt hos patienter mindre udtalt end i den kontinuerlige form af forløbet.

Tilbagevendende skizofreni opstår med udviklingen af maniske eller depressive affektive angreb, i den interiktale periode vender patienten tilbage til sit normale liv. Dette er den såkaldte periodiske skizofreni. Det har en ret gunstig prognose, der er tilfælde, hvor patienter kun har oplevet et angreb i hele deres liv.

Maniske anfald forekommer med alvorlige symptomer på ophidselse. Patienten har et forhøjet humør, en følelse af opløftning og munterhed. Et idéspring er muligt, det er umuligt at føre en konsekvent samtale med patienten. Patientens tanker får en voldsom karakter (fremmed, indlejret), motorisk excitation øges også. Ret hurtigt slutter vrangforestillinger sig - påvirkning, forfølgelse, særlig betydning, "tankernes åbenhed" og andre symptomer, der er karakteristiske for skizofreni. I nogle tilfælde får angrebet karakter af oneiroid katatoni.

Depressive anfald begynder med modløshed, anhedoni, apati, søvnforstyrrelser, angst, frygt. Patienten er optaget og forventer noget uheld. Han udvikler senere en vrangforestilling, der er karakteristisk for skizofreni. Der kan udvikle sig et klinisk billede af melankolsk parafreni med selvanklager og forsøg på at begå selvmord, eller en oneiroid med illusorisk-fantastiske oplevelser af "verdenskatastrofer". Patienten kan falde i stupor af fascination, forvirring.

På baggrund af behandlingen passerer sådanne angreb ofte ret hurtigt, hallucinatoriske-vrangforestillinger reduceres først og fremmest, og depression forsvinder sidst.

Patienten forlader den affektive fase med et vist tab af sine mentale kvaliteter og udtømning af den emotionelle-viljemæssige komponent. Han bliver mere behersket, kold, mindre omgængelig og proaktiv.

Træg skizofreni har som regel et kontinuerligt forløb, men det er så langsomt og gradvist, at fremskridt næsten ikke er mærkbart. I den indledende fase ligner det en neurose. Senere udvikles tvangstanker, der er mere uforståelige, mere uimodståelige end hos almindelige neurotikere. Bizarre beskyttelsesritualer dukker hurtigt op. Frygt er ofte for latterligt - patienter er bange for genstande af en bestemt form eller farve, alle ord, tvangstanker er også uforklarlige og ikke forbundet med nogen begivenhed. Over tid falder mental aktivitet hos sådanne patienter, nogle gange bliver de ude af stand til at arbejde, da udførelsen af rituelle handlinger tager hele dagen. Deres interessekreds er stærkt indsnævret, sløvhed og træthed er stigende. Med rettidig behandling kan sådanne patienter opnå en ret hurtig og langvarig remission.

Paranoid skizofreni kan forløbe efter enhver type, både kontinuerligt og paroxysmalt, såvel som et paroxysmalt-progressivt forløb. Det er sidstnævnte type flow, der er mest almindelig og bedst beskrevet. Manifestation af paranoid skizofreni forekommer fra 20 til 30 år. Udviklingen er langsom, personlighedsstrukturen ændrer sig gradvist – patienten bliver mistroisk, mistænksom, hemmelighedsfuld. Først opstår paranoide fortolkningsvrangforestillinger - patienten tror, at alle taler om ham, ser på ham, skader ham, og visse organisationer står bag dette. Så slutter der sig hørehallucinationer - stemmer, der giver ordre, kommenterer, fordømmer. Der er andre symptomer forbundet med skizofreni (sekundær katatoni, vrangforestillinger depersonalisering), mentale automatismer opstår (Kandinsky-Clerambault syndrom). Ofte er det i dette paranoide stadium, at det bliver klart, at der ikke er tale om en excentrisk, men en sygdom. Jo mere fantastisk vrangforestillingens plot er, desto mere væsentlig er personlighedsdefekten.

Det paroxysmal-progressive forløb af paranoid skizofreni udvikler sig først, som i den kontinuerlige type. Der opstår personlighedsændringer, derefter udfolder et billede af en vrangforestillingslidelse med symptomer, der er iboende i skizofreni, paranoide vrangforestillinger med komponenter af en affektiv lidelse kan udvikle sig. Men et sådant angreb slutter hurtigt nok, og en periode med langvarig remission begynder, når patienten vender tilbage til den normale livsrytme. Nogle tab er også til stede på samme tid - vennekredsen indsnævres, tilbageholdenhed og hemmeligholdelse vokser.

Remissionsperioden er lang, i gennemsnit fire til fem år. Derefter opstår et nyt angreb af sygdommen, strukturelt mere komplekst, for eksempel et anfald af verbal hallucinose eller psykose med manifestationer af alle typer mentale automatismer, ledsaget af symptomer på en affektiv lidelse (depression eller mani). Det har stået på i meget længere tid end den første - fem til syv måneder (dette svarer til et kontinuerligt flow). Efter opløsningen af angrebet med genoprettelse af næsten alle personlige kvaliteter, men på et lidt reduceret niveau, går der flere rolige år. Så gentages angrebet igen.

Angreb bliver hyppigere, og perioder med remission bliver kortere. Følelsesmæssige-viljemæssige og intellektuelle tab bliver mere mærkbare. Ikke desto mindre er personlighedsfejlen mindre signifikant sammenlignet med det kontinuerlige sygdomsforløb. Før antipsykotika-æraen oplevede patienterne typisk fire anfald, hvorefter sygdommens sidste fase indtraf. I øjeblikket, på baggrund af behandlingen, kan remissionsperioden forlænges på ubestemt tid, og patienten kan leve sit normale liv i familien, selvom han over tid bliver hurtigere træt, udfører kun enklere arbejde, flytter væk fra sine kære osv.

Med henblik på antipsykotisk terapi er typen af skizofreni ikke af stor betydning, derfor er en sådan klassificering i nogle lande allerede blevet opgivet, da identifikationen af typen skizofreni betragtes som upraktisk. Den nye udgave af ICD-11 Classification of Diseases forventes også at bevæge sig væk fra klassificeringen af skizofreni efter type.

For eksempel anerkender amerikanske psykiatere opdelingen af skizofreni i to typer: mangelfuld, når negative symptomer er fremherskende, og ikke-mangelfulde, med en overvægt af hallucinatoriske-vrangforestillinger. Derudover er det diagnostiske kriterium varigheden af kliniske manifestationer. For ægte skizofreni er det mere end seks måneder.

Komplikationer og konsekvenser

Progressiv skizofreni over tid fører som minimum til tab af fleksibilitet i tankegangen, kommunikationsevner og evnen til at løse de livsopgaver, den enkelte står overfor. Patienten holder op med at forstå og acceptere andres synspunkter, selv de nærmeste og ligesindede. På trods af at intellektet formelt er bevaret, bliver ny viden og erfaring ikke assimileret. Sværhedsgraden af stigende kognitive tab er den vigtigste faktor, der fører til tab af uafhængighed, desocialisering og handicap.

Skizofrene er meget tilbøjelige til at begå selvmord, både i perioden med akut psykose og under remission, når han indser, at han er uhelbredeligt syg.

Faren for samfundet anses for at være meget overdrevet, men den eksisterer. Oftest ender alt med trusler og aggression, men der er tilfælde, hvor patienter under påvirkning af imperativt delirium begår forbrydelser mod en person. Det sker ikke tit, men det gør det ikke nemmere for ofrene.

Forværrer sygdomsforløbet overholdelse af misbrug af psykoaktive stoffer, halvdelen af patienterne har dette problem. Som et resultat ignorerer patienter lægens og pårørendes anbefalinger, overtræder terapiregimet, hvilket fører til den hurtige udvikling af negative symptomer og øger også sandsynligheden for desocialisering og for tidlig død.

Diagnosticering progredient skizofreni

Diagnosen skizofreni kan kun stilles af en speciallæge inden for psykiatrien. Analyser og hardwareundersøgelser, der kunne bekræfte eller afkræfte tilstedeværelsen af sygdommen, eksisterer endnu ikke. Diagnosen er baseret på data fra sygehistorien og symptomer identificeret under observation på hospitalet. De interviewer både patienten selv og folk, der bor ved siden af ham og kender ham godt - pårørende, venner, lærere og arbejdskolleger.

Der skal være to eller flere symptomer af første rang ifølge K. Schneider eller et af de vigtigste symptomer: specifikt delirium, hallucinationer, uorganiseret tale. Udover positive symptomer bør negative personlighedsændringer komme til udtryk, der tages også højde for, at der ved nogle mangelfulde typer af skizofreni slet ikke er positive symptomer.

Symptomer, der ligner skizofreni, er også til stede ved andre psykiske lidelser: vrangforestillinger, skizofreniforme, skizoaffektive og andre. Psykose kan også vise sig i hjernetumorer, rus med psykoaktive stoffer og hovedskader. Med disse tilstande udføres differentialdiagnose. Det er til differentiering, at laboratorietests og neuroimaging-metoder bruges til at se organiske hjernelæsioner og bestemme niveauet af giftige stoffer i kroppen. Skizotypiske personlighedsforstyrrelser forløber som regel lettere end ægte skizofreni (mindre udtalt og fører ofte ikke til fuldgyldig psykose), og vigtigst af alt kommer patienten ud af dem uden et specifikt kognitivt underskud. [13]

Behandling progredient skizofreni

De bedste resultater opnås, når behandlingen påbegyndes i tide, det vil sige, når den startes under den første episode, der opfylder kriterierne for skizofreni. De vigtigste lægemidler er antipsykotika, indtagelsen skal være lang, omkring et år eller to, selvom patienten havde en debut af sygdommen. Ellers er risikoen for tilbagefald meget høj, og det i løbet af det første år. Hvis episoden ikke er den første, så skal lægemiddelbehandling udføres i mange år. [14]

Det er nødvendigt at tage antipsykotika for at reducere sværhedsgraden af psykotiske symptomer, forhindre tilbagefald og forværre patientens almene tilstand. Udover lægemiddelbehandling udføres rehabiliteringsaktiviteter - patienter undervises i selvkontrol, afholdes gruppe- og individuelle sessioner med en psykoterapeut.

Til behandling af skizofreni anvendes hovedsagelig førstegenerationsmedicin i begyndelsen af behandlingen, typiske antipsykotika, hvis virkning realiseres gennem blokaden af dopaminreceptorer. I henhold til styrken af deres handling er de opdelt i tre grupper:

• stærk (haloperidol, mazheptin, trifluoperazin) - har en høj affinitet for dopaminreceptorer og lav for α-adrenerge og muskarine receptorer, har en udtalt antipsykotisk effekt, deres vigtigste bivirkning er tvungne bevægelsesforstyrrelser;
• medium og svag (chlorpromazin, sonapax, tizercin, teralen, chlorprothixen) - hvis affinitet for dopaminreceptorer er mindre udtalt, og for andre typer: α-adrenerg muskarin og histamin - er højere; de har hovedsagelig en beroligende snarere end en antipsykotisk virkning og er mindre tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale lidelser end stærke.

Valget af lægemiddel afhænger af mange faktorer og bestemmes af aktivitet mod visse neurotransmitterreceptorer, den ugunstige bivirkningsprofil, den foretrukne administrationsvej (lægemidler findes i forskellige former), og patientens tidligere følsomhed tages også i betragtning. [15]

I perioden med akut psykose anvendes aktiv farmakoterapi med høje doser af lægemidler, efter at have opnået en terapeutisk effekt reduceres dosis til vedligeholdelse.

Antipsykotika af anden generation eller atypisk  [16],  (leponex [17],  [18] olanzapin) betragtes som mere effektive lægemidler, selvom mange undersøgelser ikke bekræfter dette. De har både en stærk antipsykotisk effekt og påvirker negative symptomer. Deres brug reducerer sandsynligheden for sådanne bivirkninger som ekstrapyramidale lidelser, men risikoen for at udvikle fedme, hypertension og insulinresistens øges.

Nogle lægemidler af begge generationer (haloperidol, thioridazin, risperidon, olanzapin) øger risikoen for at udvikle hjerterytmeforstyrrelser op til fatale arytmier.

I tilfælde, hvor patienter nægter behandling, ikke er i stand til at tage en daglig dosis af lægemidlet, anvendes deponerede neuroleptika, for eksempel aripiprazol - intramuskulære injektioner med langvarig virkning eller risperidon i mikrogranulat, for at sikre overholdelse af det foreskrevne terapiregime.

Behandling af skizofreni udføres i etaper. Først stoppes akutte psykotiske symptomer - psykomotorisk agitation, vrangforestillinger og hallucinatoriske syndromer, automatismer osv. Som regel er patienten på dette stadium på et psykiatrisk hospital i en til tre måneder. Der anvendes både typiske og atypiske antipsykotika (neuroleptika). Forskellige psykiatriskoler foretrækker forskellige terapeutiske regimer.

I det post-sovjetiske rum forbliver klassiske antipsykotika det foretrukne lægemiddel, i tilfælde hvor deres brug ikke er kontraindiceret for patienten. Kriteriet for at vælge et bestemt middel er strukturen af psykotiske symptomer.

Når patienten er domineret af psykomotorisk agitation, anvendes truende adfærd, raseri, aggression, lægemidler med dominerende sedation: tizercin fra 100 til 600 mg pr. Dag; chlorpromazin - fra 150 til 800 mg; chlorproxyten - fra 60 til 300 mg.

Hvis produktive paranoide symptomer hersker, bliver stærke antipsykotika af den første generation de foretrukne lægemidler: haloperidol - fra 10 til 100 mg om dagen; trifluoperazin - fra 15 til 100 mg. De giver kraftige anti-vrangforestillinger og anti-hallucinatoriske virkninger. 

Ved polymorf psykotisk lidelse med hebephreniske og/eller katatoniske elementer ordineres mazheptil - fra 20 til 60 mg eller piportil - fra 60 til 120 mg om dagen, lægemidler med et bredt spektrum af antipsykotisk virkning.

Amerikanske standardiserede behandlingsprotokoller favoriserer andengenerations antipsykotika. Klassiske lægemidler bruges udelukkende, når det er nødvendigt at undertrykke anfald af psykomotorisk agitation, raseri, vold, og også hvis der er nøjagtige oplysninger om patienten, at han tolererer typiske antipsykotika godt, eller han har brug for en injicerbar form af stoffet.

Engelske psykiatere bruger atypiske antipsykotika i den første episode af skizofreni, eller når der er kontraindikationer for brugen af førstegenerationsmedicin. I alle andre tilfælde er det valgte lægemiddel et stærkt typisk antipsykotikum.

Ved behandling anbefales det ikke at ordinere flere antipsykotiske lægemidler på samme tid. Dette er kun muligt i meget kort tid med en hallucinatorisk-vrangforestilling på baggrund af stærk ophidselse.

Hvis  [19] der observeres bivirkninger under behandling med typiske antipsykotika, ordineres korrektorer - akineton, midokalm, cyclodol; justere doseringen eller skifte til den seneste generation af lægemidler.

Antipsykotika anvendes i kombination med andre psykofarmaka. Den amerikanske standardiserede behandlingsprotokol anbefaler, at man i tilfælde af raserianfald og vold fra patientens side ud over kraftige antipsykotika ordinerer valproater; ved besvær med at falde i søvn kombineres svage antipsykotika med benzodiazepiner; i en tilstand af dysfori og selvmordsmanifestationer, såvel som postskizofren depression, ordineres antipsykotika samtidig med selektive serotoningenoptagelseshæmmere.

Patienter med negative symptomer anbefales behandling med atypiske antipsykotika.

Med stor sandsynlighed for at udvikle bivirkninger:

• hjerterytmeforstyrrelser - daglige doser af phenothiaziner eller haloperidol bør ikke overstige 20 mg;
• andre kardiovaskulære virkninger - risperidon foretrækkes;
• unaturligt stærk tørst af psykogen karakter - clozapin anbefales.

Det skal tages i betragtning, at de højeste risici for fedme udvikler sig hos patienter, der tager clozapin og olanzapin; lav - trifluoperazin og haloperidol. Aminazin, risperidon og thioridazin har en moderat evne til at fremme vægtøgning.

Tardiv dyskinesi, en komplikation, der udvikler sig hos en femtedel af patienter, der behandles med førstegenerations antipsykotika, forekommer oftest hos patienter, der har fået ordineret chlorpromazin og haloperidol. Den laveste risiko for dets udvikling hos dem, der behandles med clozapin og olanzapin.

Antikolinerge bivirkninger opstår, mens du tager stærke klassiske antipsykotika, risperidon, ziprasidon

Clozapin er kontraindiceret til patienter med ændringer i blodsammensætning, chlorpromazin og haloperidol anbefales ikke.

Ved udvikling af malignt neuroleptikasyndrom blev clozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin, ziprasidon oftest set.

Med en betydelig forbedring - forsvinden af positive symptomer, genoprettelse af en kritisk holdning til ens tilstand og normalisering af adfærd, overføres patienten til semi-inpatient eller ambulant behandling. Stabiliseringsterapifasen varer cirka 6-9 måneder efter den første episode og mindst to til tre år efter den anden. Patienten fortsætter med at tage et antipsykotikum, der har vist sig effektivt til behandling af et akut anfald, kun i reduceret dosis. Den er valgt på en sådan måde, at den beroligende effekt gradvist aftager, og den stimulerende effekt øges. Med tilbagevenden af psykotiske manifestationer hæves dosis til det tidligere niveau. På dette stadium af behandlingen kan der opstå postpsykotisk depression, hvilket er farligt i form af selvmordsforsøg. Ved de første manifestationer af et depressivt humør får patienten ordineret antidepressiva fra SSRI-gruppen. Det er på dette stadium, at psykosocialt arbejde med patienten og dennes familiemedlemmer, inklusion i processerne for læring, arbejde og resocialisering af patienten spiller en vigtig rolle.

Derefter går de videre til at stoppe negative symptomer og genoprette det højest mulige niveau af tilpasning i samfundet. Rehabiliteringsforanstaltninger kræver mindst yderligere seks måneder. På dette stadium fortsættes atypiske antipsykotika i lave doser. Andengenerationsmedicin undertrykker udviklingen af produktive symptomer og påvirker kognitiv funktion og stabiliserer den følelsesmæssige-viljemæssige sfære. Denne fase af terapien er især relevant for unge patienter, der har behov for at fortsætte deres afbrudte studier, og for midaldrende patienter, der har succes, med en god forudsigelse og et godt uddannelsesniveau. På dette og næste behandlingstrin anvendes ofte deponerede antipsykotika. Nogle gange vælger patienterne selv denne behandlingsmetode, injektioner foretages, afhængigt af den valgte medicin, hver anden (risperidon) til fem (moditen) uge. Denne metode bruges, når patienten nægter behandling, fordi de anser sig selv for allerede rask. Derudover har nogle svært ved at tage stoffet gennem munden.

Den sidste fase af behandlingen er at forhindre nye angreb af sygdommen og opretholde det opnåede niveau af socialisering; det kan vare i lang tid, nogle gange livet ud. Der anvendes en lavdosisindtagelse af et effektivt antipsykotikum til denne patient. Ifølge standarderne for amerikansk psykiatri tages stoffet uafbrudt i et år eller et år og to måneder for den første episode og mindst fem år for en anden. Russiske psykiatere praktiserer, ud over den kontinuerlige, intermitterende metode til at tage antipsykotika - patienten begynder forløbet, når de første symptomer på en forværring vises eller i prodromen. Kontinuerlig brug forhindrer bedre eksacerbationer, men er fyldt med udviklingen af bivirkninger af lægemidlet. Denne metode anbefales til patienter med en vedvarende type sygdom. Den intermitterende metode til forebyggelse anbefales til personer med en udpræget paroxysmal type skizofreni. Bivirkninger i dette tilfælde udvikler sig meget sjældnere.

Forebyggelse

Da årsagerne til sygdommen er ukendte, kan specifikke forebyggende foranstaltninger ikke bestemmes. Generelle anbefalinger om, at det er nødvendigt at føre en sund livsstil og forsøge at minimere de skadelige virkninger på kroppen, der afhænger af dig, er ret passende. En person skal leve et fuldt liv, finde tid til fysisk kultur og kreativitet, kommunikere med venner og ligesindede, da en åben livsstil og et positivt syn på verden øger stressmodstanden og har en positiv effekt på en persons mentale status.

Specifikke forebyggende foranstaltninger er kun mulige for patienter med skizofreni, og de hjælper dem til fuldt ud at realisere sig selv i samfundet. Lægemiddelbehandling bør startes så tidligt som muligt, helst i løbet af den første episode. Du bør nøje følge anbefalingerne fra den behandlende læge, afbryde ikke behandlingsforløbet på egen hånd, forsøm ikke psykoterapeutisk hjælp. Psykoterapi hjælper patienter til at leve bevidst og bekæmpe deres sygdom, ikke at bryde regimet med at tage medicin og til mere effektivt at komme ud af stressede situationer. [20]

Vejrudsigt

Uden behandling er prognosen ugunstig, og ofte opstår en specifik kognitiv defekt, der fører til handicap, ret hurtigt inden for tre til fem år. Progressiv skizofreni forværret af stofmisbrug har en meget dårligere prognose.

Rettidig behandling af sygdommen, oftere under den første episode, hos omkring en tredjedel af patienterne fører til en lang og stabil remission, som nogle eksperter tolker som bedring. En anden tredjedel af patienterne stabiliserer deres tilstand som følge af terapien, men muligheden for tilbagefald består. [21] De har brug for konstant støttende pleje, nogle er handicappede eller udfører mindre kvalificeret arbejde end før sygdommen. Den resterende tredjedel er resistent over for behandling og mister gradvist sin kapacitet.