Polypper

Adenoider (adenoidvegetation) - hypertrofi af faryngeal tonsil, som forekommer under visse omstændigheder. Observeres oftest hos børn i alderen 2-10 år.

Faryngeal tonsil, som en del af Waldeyer-Pirogov lymfoid faryngeal ring, der besidder alle egenskaber ved immunkompetente organer, udfører en vigtig beskyttende og immunologisk funktion i kroppens tilpasning til miljøfaktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Adenoider diagnosticeres hos mere end 90% af børn i tidlig og førskolealder. I mangel af passende behandling af adenoiditis som reaktion på enhver inflammatorisk proces i de øvre luftveje, øges de relativt hurtigt i størrelse, hvilket fører til en kraftig forstyrrelse af nasal vejrtrækning og udvikling af samtidige sygdomme i ØNH-organerne samt andre organer og systemer i kroppen.

Kronisk adenoiditis, ledsaget af hypertrofi af svælgmandelen, rammer hovedsageligt børn fra 3 til 10 år (70-75%), resten af sygdommene opstår i ældre alder. Hypertrofi af svælgmandelen kan forekomme hos modne, ældre og endda høje aldersgrupper, men disse aldersgrupper tegner sig for i gennemsnit ikke mere end 1% af tilfældene.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager polypper

Hos små børn kan hypertrofi af adenoidvæv op til en vis alder tilskrives et fysiologisk fænomen, der afspejler dannelsen af et beskyttelsessystem på vejen for mikroorganismers penetration med en luftstrøm ind i de øvre luftveje.

Da det er en del af en enkelt barrierestruktur, reagerer adenoidvæv først på infektiøse effekter ved at mobilisere kompenserende evner. Over tid forstyrres processen med fysiologisk regenerering af lymfoidvæv, og antallet af atrofiske reaktive og derefter regenererende follikler begynder gradvist at stige.

Årsagerne til polypper er varierede, men oftest er de baseret på en infektion, der trænger ind i mandelens parenkym udefra (for eksempel med modermælk inficeret med stafylokokker) og forårsager dens beskyttende hypertrofi. Ofte fremprovokeres den hurtige vækst af polypper af børneinfektioner (mæslinger, skarlagensfeber, kighoste, difteri, røde hunde osv.). I 2-3% af tilfældene kan polypper inficeres med MBT hos børn med tuberkulose i forskellige lokalisationer. En vis rolle i forekomsten af polypper kan spilles af syfilitisk infektion. Således fandt A. Marfan ud af 57 spædbørn med en klinisk etableret diagnose af "polypper" medfødt syfilis hos 28, og hos 11 børn blev tilstedeværelsen af denne sygdom bestemt som meget sandsynlig. Imidlertid forekommer hypertrofi af faryngeal tonsil og udvikling af kronisk adenoiditis oftest med lymfatisk diatese, som er karakteriseret ved systemiske morfologiske og funktionelle ændringer i lymfeorganerne, manifesteret ved absolut og relativ lymfocytose i blodet, en stigning i lymfeknuder og lymfoide formationer i nasopharynx. Sidstnævnte omstændighed favoriserer udviklingen af infektion i faryngeal tonsil og dens yderligere hypertrofi. Ofte opdages en stigning i thymuskirtlen ved lymfatisk diatese. Som Yu.E. Veltishchev (1989) bemærker, er børn, der lider af lymfatisk diatese, kendetegnet ved en stor kropsvægt, men er klistrede, med reduceret modstandskraft over for infektioner. De er blege, med sart, let skadet hud, med cervikal mikropolyadeni, hypertrofierede lymfoide formationer i svælget, oftere og oftest i faryngeal tonsiller. De udvikler ofte akutte luftvejssygdomme, tonsillitis, otitis, tracheobronchitis, lungebetændelse og udvikler let stridor. Ofte er polypper hos sådanne børn kombineret med anæmi og dysfunktion af skjoldbruskkirtlen. Der er kendte tilfælde af pludselig død hos børn med lymfatisk diatese, som er forbundet med insufficiens af det sympatiske binyresystem og hypofunktion af binyrebarken, hvilket er karakteristisk for denne type diatese. Samtidig findes polypper, kronisk tonsillitis og andre tegn på hyperplasi og insufficiens af lymfesystemet hos nære slægtninge.

[ 12 ], [ 13 ]

Risikofaktorer

Prædisponerende faktorer for hypertrofi af adenoidvæv kan være aldersrelateret ufuldkommenhed i immunologiske processer, inflammatoriske sygdomme i svælget, forskellige infektionssygdomme hos børn og øget allergi i barnets krop på grund af hyppige akutte respiratoriske virusinfektioner, endokrine lidelser, hypovitaminose, konstitutionelle abnormiteter, svampeangreb, ugunstige sociale og levevilkår, stråling og andre former for eksponering, der reducerer kroppens reaktivitet. Forstørrelse af adenoider er en af manifestationerne af kroppens tilpasning til ændrede forhold som reaktion på betydelig funktionel stress som følge af hyppige inflammatoriske processer. En af årsagerne til hypertrofi af svælgmandelen anses for at være lidelser i cytokinsystemet, der fungerer som regulatorer af immunitet, især den inflammatoriske proces sammen med hypofunktion af binyrernes kortikale lag.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenese

Under nasal vejrtrækning er den første solitære lymfadenoidformation, der er placeret i den inhalerede lufts bane og indeholder antigendannende elementer og en række atmosfæriske skadelige stoffer, svælgmandelen (BS Preobrazhensky og A.Kh Minkovsky mente, at det var mere korrekt at kalde denne lymfadenoidformation "nasopharyngeal tonsil") eller adenoidvegetation (svælgmandel eller 3. mandel). En normal svælgmandel har en tykkelse på 5-7 mm, en bredde på 20 mm og en længde på 25 mm. Den tredje mandel blev først opdaget hos mennesker in vivo af J. Szermak i 1860, og det kliniske billede af kronisk hypertrofisk adenoiditis blev beskrevet af G. Luschka i 1869 og Mayer i 1870. Det var Mayer, der kaldte den patologisk hypertrofierede svælgmandel "adenoidvegetation".

Makroskopisk fremstår den som kamme langs dens længde med riller imellem. Rillerne ender bagud, konvergerer på et punkt og danner en slags pose, som ifølge G. Lushka er et rudiment af den engang eksisterende hypofysekanal. Faryngetonsil er kun veludviklet i barndommen. Ved fødslen kan faryngetonsil vise forskellige aspekter i udseende. Således skelnede L. Testut mellem tre typer faryngetonsiller hos nyfødte - vifteformede med små lymfoide kamme, typen med store lymfoide kamme (circum-valata) og typen med yderligere granuler placeret på overfladen af lymfoide kamme.

I barndommen fremstår adenoidvegetationer bløde og elastiske, men med tiden bliver de tættere på grund af det faktum, at en del af lymfoidvævet erstattes af bindevæv, hvorfra deres involution begynder. Faryngealmandelen er rigt vaskulariseret, de slimkirtler, der er placeret i dem, udskiller en stor mængde slim, der indeholder leukocytter, lymfocytter og makrofager. Fra 12-årsalderen begynder faryngealmandelen gradvist at aftage, og i alderen 16-20 år er der normalt kun små rester af adenoidvæv tilbage, og hos voksne forekommer ofte fuldstændig atrofi. Når der opstår patologiske forandringer i faryngealmandelen, øges den på grund af hyperplasi, dvs. ægte hypertrofi af lymfadenoidformationer. Derfor bevarer den, når den faryngeale mandel er hypertrofi, den samme morfologiske struktur som en normal mandel, men med visse træk, der er karakteristiske for kronisk inflammation.

Morfologisk fremstår faryngetonsil som en lyserød formation placeret på en bred base i området omkring nasopharyngeumkuplen. Ved hyperplasi kan den nå choanae og vomer anteriort, faryngealtuberkel posteriort og faryngeale lommer og nasopharyngeale åbninger i øregangen lateralt. Normalt opdeles størrelserne af den hypertrofierede faryngealtmandil i grader, der bestemmes visuelt under posterior rhinoskopi:

• I grad af hypertrofi (lille størrelse) - lymfadenoidvæv dækker den øverste tredjedel af vomeren;
• II grad (mellemstørrelse) - lymfadenoidvæv dækker de øvre 2/3 af vomeren (niveauet af den bageste ende af den midterste nasale concha);
• Grad III - dækker fuldstændigt choanae (niveauet for de bageste ender af den nedre nasale conchae). Ud over den primære, solitære lymfadenoidformation, der er placeret i næsesvælgets kuppel, er laterale formationer, der opstår som følge af hypertrofi af slimhindens follikulære apparat, af stor klinisk betydning. De fylder ofte faryngeale lommer og åbningerne i øregangen (tubale tonsiller).

Overfladen af svælgmandelen er dækket af den samme slimhinde som de andre lymfadenoidformationer. Krypterne og resten af næsesvælgets overflade er dækket af flerlags cilieret epitel. Ved hypertrofi og betændelse i slimhinden, der dækker svælgmandelen, får den en lys lyserød eller rød farve, nogle gange med et blåligt skær, og kan være dækket af mukopurulent udflåd, der rigeligt flyder ned langs svælgets bagvæg. Polyppernes negative rolle er normalt ikke begrænset til forstyrrelse af nasal vejrtrækning, men består også i, at ved hypertrofi af svælgmandelen er der en forstyrrelse af blodcirkulationen i næsehulen og næsesvælget, hvilket kan forårsage tilstoppethed ikke kun i næsen og bihulerne (som regel), men også i hypofyse-sellar-regionen, hvorved funktionerne i en af de vigtigste endokrine kirtler, der er tæt forbundet med hypothalamus og andre endokrine systemer i kroppen - hypofysen - forstyrres. Derfor - forskellige somatiske og psyko-emotionelle lidelser i det udviklende barns krop.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomer polypper

De vigtigste symptomer er nedsat nasal vejrtrækning og vedvarende løbende næse. Hos de fleste børn danner polypper en karakteristisk ansigtstype (habitas adenoideus): et apatisk udtryk og bleg hud, en halvåben mund, glattede nasolabiale folder, let exophthalmus og en hængende underkæbe. Dannelsen af ansigtsknogler er forstyrret: tandsystemet udvikler sig unormalt, især overkæbens alveolære processus med dens indsnævrede og kileformede fremspring; der er en udtalt indsnævring og høj position af ganen (gotisk gane - hypstaphilia); de øvre fortænder er unormalt udviklede, de stikker betydeligt frem og er tilfældigt placeret; tandkaries opstår tidligt; den højtstående hårde gane fører til en krumning af næseskillevæggen og et smalt næsehulrum.

Børn oplever langsom vækst, taleudvikling og fysisk og mental udvikling. Stemmen mister sin klang, en nasal tone opstår på grund af blokering af næsen fra næsehornene ("lukket næsetone"), og lugtesansen reduceres. Forstørrede adenoider forstyrrer normal vejrtrækning og synkning. Næsefunktionen forringes, og der udvikles bihulebetændelse. Næseflåd med konstant løbende næse irriterer huden i næsefordybningen og nasolabialområdet, og hyppig synkning af flåd forårsager mave-tarmforstyrrelser.

Langvarig overfladisk og hyppig oral vejrtrækning forårsager unormal udvikling af den vanskelige celle ("kyllingebryst"), anæmi. Urolig søvn med åben mund, ledsaget af snorken. Glemsomhed, svækkelse af hukommelse og opmærksomhed påvirker de akademiske præstationer i skolen. Konstant indånding af urenset kold luft gennem munden fører til udvikling af halsbetændelse, kronisk halsbetændelse, laryngotracheobronkitis, lungebetændelse, sjældnere til dysfunktion af det kardiovaskulære system. Kongestive forandringer i slimhinden i næsehulen med nedsat luftning af bihulerne og udstrømning af sekret fra dem bidrager til deres purulente skade. Lukning af svælgåbningen i ørerørene ledsages af høretab af den koduktive type, udvikling af tilbagevendende og kroniske sygdomme i mellemøret.

Samtidig forstyrres børnenes generelle tilstand. Irritabilitet, tårevædethed og apati bemærkes. Utilpashed, bleg hud, nedsat ernæring og øget træthed forekommer. En række symptomer er ikke kun forårsaget af respirationssvigt. De er baseret på en neurorefleksmekanisme. Disse er psykoneurologiske og refleksforstyrrelser (neuroser), epileptiforme anfald, bronkial astma, natlig enurese (enurese), obsessiv paroxysmal hoste, tendens til spasmer i stemmebåndene, synshandicap og chorealignende bevægelser i ansigtsmusklerne.

Den generelle immunreaktion falder, og polypper kan også blive en kilde til infektion og allergi. Lokale og generelle lidelser i barnets krop afhænger af varigheden og sværhedsgraden af besværet med nasal vejrtrækning.

Med polypper, der fylder hele næsesvælget og forhindrer fri nasal vejrtrækning, dvs. udelukker resonator- og fonatorfunktionerne i næsehulen, bemærkes en forstyrrelse af fonationen. Udtalen af konsonanterne "M" og "N" er vanskelig, de lyder som "B" og "D". En sådan udtale af "nasale" vokaler kaldes lukket nasalitet, i modsætning til åben nasalitet, som opstår ved lammelse af den bløde gane eller dens anatomiske defekt (ardannelse, ganespalte osv.).

Polyppernes indvirkning på ørerøret - obstruktion af nasopharyngealåbningen, hyperplasi af tubalmandelen, infektion i slimhinden i ørerøret (kronisk eustakitis, tubootitis) fører i langt de fleste tilfælde til periodisk eller permanent høretab, hvilket forårsager en forsinkelse i barnets udvikling, dets glemsomhed og uopmærksomhed. Små børn har på grund af høretab af tubal oprindelse svært ved at mestre tale, som ofte er forvrænget.

Konstant tyk, viskøs næseudflåd forårsager irritation og maceration af overlæbens hud, dens hævelse og eksematiske læsioner i næsevestibulens hud.

Hos "adenoid" børn forårsager konstant vejrtrækning gennem munden forskellige anomalier i ansigtsskelettets udvikling. Overkæbens form ændrer sig især mærkbart. Den snævres ind og forlænges fremad, hvilket giver den en kileformet form. Alveoleprocessen og tænderne stikker frem og ud over underkæbens bue, hvilket får overtænderne til at dække undertændernes vestibulære overflade (den såkaldte øvre prognathia), hvilket fører til malokklusion. Den hårde gane, der fortsætter med at udvikle sig, stikker ud i næsehulen i form af en dyb fordybning, der ligner hvælvingen i en gotisk katedral ("gotisk" gane). Samtidig halter underkæben bagud i udviklingen (mikrogeni), hvilket yderligere understreger deformationen af ansigtsskelettet og øger malokklusionen.

Hvis polypper ikke desinficeres rettidigt, er komplikationer uundgåelige, som manifesterer sig i adskillige forstyrrelser i barnets somatiske og mentale udvikling, såvel som mange forstyrrelser i sanseorganernes og de indre organers funktioner. Talrige kliniske observationer har imidlertid vist, at der ikke er nogen sammenhæng mellem polyppernes størrelse og hyppigheden, variationen og sværhedsgraden af komplikationer. Ofte kan små polypper fremkalde betydelige komplikationer fra forskellige organer og systemer. Dette fænomen forklares ved, at der i parenkymet af polyppervegetationer er små, men talrige abscesser, som på grund af den rige blodforsyning og lymfedrænage danner patogene mikroorganismer, ikke kun i nærheden af anatomiske formationer, men også organer og systemer, der er placeret langt ud over næsesvælget.

Adenoidhypertrofi er en reversibel proces. I puberteten gennemgår de en omvendt udvikling, men de opståede komplikationer fortsætter og fører ofte til handicap.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Niveauer

Der er tre grader af hypertrofi af faryngeal tonsil:

• I grad - adenoidvæv optager den øverste tredjedel af nasopharynx og dækker den øverste tredjedel af vomeren;
• II grad - adenoidvæv optager halvdelen af nasopharynx og dækker halvdelen af vomeren;
• Grad III - adenoidvæv optager hele nasopharynx, dækker vomeren fuldstændigt og når niveauet for den bageste ende af den nedre nasale concha; meget sjældnere stikker forstørrede adenoider ud i oropharynx' lumen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationer og konsekvenser

Blandt komplikationerne er de mest almindelige kronisk, ofte forværret adenoiditis, akut betændelse i ganemandlerne, laryngotracheitis og lungebetændelse, øregang, tubootitis og akut purulent mellemørebetændelse. Små børn ved ikke, hvordan man hoster op slim, der kommer ind i larynx-delen af svælget fra næsesvælget, så de sluger det. Ofte udvikler de gastrointestinale dysfunktioner på grund af indtagelse af inficeret slim.

Øjenkomplikationer såsom blefaritis, konjunktivitis og ulcerøs keratitis er også almindelige.

Ofte fører adenoidvækster til skeletudviklingsforstyrrelser af en rickets-lignende natur: et smalt "kylling"-bryst, kyfose og skoliose i rygsøjlen, deformation af underekstremiteterne osv. Disse ændringer er forbundet med hyppig forstyrrelse af metaboliske processer i adenoider forbundet med hypovitaminose D.

Hyperplasi af svælgmandelen ledsages normalt af kronisk betændelse i dens parenkym, men ophobning af patogene mikroorganismer i dens furer forværrer den inflammatoriske proces betydeligt og forvandler svælgmandelen til en pus-gennemblødt svamp. Denne træge betændelse kaldes kronisk adenoiditis; den komplicerer forløbet af adenoidisme hos børn betydeligt og fører oftest til forskellige purulente komplikationer.

Den inflammatoriske proces fra næsesvælget spreder sig let til svælget, larynx og bronkier, især ved akut katarr og hyppige og langvarige inflammatoriske sygdomme i de øvre luftveje. Strømmen af mukopurulent udflåd ind i larynx forårsager vedvarende hoste, især om natten. Regionale lymfeknuder (cervikale, submandibulære og occipitale) er ofte betydeligt forstørrede. Periodisk forekommende forværringer af kronisk adenoiditis ledsages af en stigning i kropstemperaturen, skrabende lokal smerte i næsesvælget, en stigning i mukopurulent udflåd, bestråling af smerte til kraniebunden, baghovedet og øjenhulerne. Den svælgmandel, der allerede er hypertrofieret, forstørres kraftigt og blokerer fuldstændigt for halsen. Barnets generelle tilstand forværres i sådanne tilfælde betydeligt. Barnet bliver sløvt, irritabelt, græder ofte på grund af smerter i næsesvælget, mister appetitten og kaster ofte op under spisning.

En anden komplikation forbundet med en infektion, der har sin indlejring i polypperne, er akut adenoiditis, som er en retronasal eller nasopharyngeal ondt i halsen. I nogle tilfælde opstår denne komplikation som en katarrhal inflammation, i sjældne tilfælde - som en follikulær ondt i halsen. Sygdommen forekommer normalt hos små børn og begynder pludseligt med en høj kropstemperatur (39-40 °C). Samtidig er der fuldstændig obstruktion af nasal vejrtrækning, øresmerter og paroxysmal hoste om natten. Akut adenoiditis kan opstå spontant, i fravær af patologisk hyperplasi af svælgmandelen, men oftest er det infektion af mandelen med denne hyperplasi, der forårsager forekomsten af en akut inflammatorisk proces i den. Symptomerne er normalt de samme som ved forværring af kronisk adenoiditis, forskellen er kun i inflammationens sværhedsgrad og en endnu værre generel tilstand, mens de regionale lymfeknuder forstørres og bliver smertefulde. Udflådet fra nasopharynx bliver rigeligt og purulent. Barnet kvæles bogstaveligt talt i dem, og da barnet ikke kan hoste dem op og spytte dem ud, sluger det dem, hvilket ofte forårsager akut betændelse i maveslimhinden og fordøjelsesforstyrrelser. Tilstedeværelsen af en kortere og bredere øregang i barndommen bidrager til, at infektionen kommer ind i mellemøret, især hvis forældrene forsøger at lære barnet at pudse næse. Øget tryk i næsesvælget under disse forsøg letter indtrængen af purulent udflåd i mellemøret, og akut purulent mellemørebetændelse opstår.

Akut adenoiditis, hvis der ikke opstår komplikationer, slutter, ligesom almindelig tonsillitis, på 3. til 5. dag med bedring med passende intensiv behandling.

En anden gruppe af komplikationer består af refleksforstyrrelser, som, som A.G. Likhachev (1956) mente, kan stamme fra nervereceptorerne i svælgmandelen eller opstå som følge af samtidige ændringer i næseslimhinden. Histologiske undersøgelser udført af forskellige forfattere i midten af det 20. århundrede fastslog, at svælgmandelen er forsynet med talrige pulpe- og ikke-pulpe-nervefibre, samt receptoranordninger, der ender både i mandelens stroma og i dens parenkym. Disse nerveformationer, der reagerer på luftstrømmen, der passerer gennem næsesvælget, spiller en vigtig rolle i den morfologiske udvikling af hele den anatomiske region af de øvre luftveje, da de er tæt forbundet gennem vegetative strukturer med hypothalamus, hypofysen og andre subkortikale nervecentre, der spiller en vigtig rolle i kroppens trofiske forsyning og refleksreguleringen af dens funktioner.

Refleksforstyrrelser kan omfatte natlig enurese, hovedpine, astmaanfald, laryngospasme, choreoforme sammentrækninger af ansigtsmusklerne, der minder om frivillige barnlige grimasser osv.

Neuropsykiatriske lidelser hos "adenoid" børn, såsom hukommelsestab, langsom intellektuel udvikling, konstant sløvhed og døsighed samt opmærksomhedsforstyrrelser, skyldes den patologiske påvirkning af adenoidvegetationer på hypofysen, som har tætte forbindelser til svælgmandelen, ikke kun medieret gennem nerveformationer, men også direkte på grund af tilstedeværelsen af en embryonal kraniofaryngeal kanal hos børn, der stammer fra den såkaldte Lutka-pose og fører direkte til hypofysen. Vaskulære forbindelser med den forreste hypofyse, der er ansvarlig for kroppens somatiske udvikling, udføres gennem denne kanal. Hypofunktion af denne lap fører til barnets væksthæmning og seksuelle modning. Fjernelse af adenoiderne kompenserer for denne mangel og fører til eliminering af de fleste nicherelaterede refleksforstyrrelser.

[ 33 ], [ 34 ]

Diagnosticering polypper

Et barn med en hypertrofieret svælgmandel kan genkendes på dens karakteristiske udseende.

Anamnesen indikerer hyppige respiratoriske virussygdomme med langvarig løbende næse og efterfølgende subfebril tilstand, progressiv forværring af barnets generelle tilstand med skade på andre ØNH-organer.

Fysisk undersøgelse

Størrelsen og konsistensen af polypper bestemmes ved posterior rhinoskopi og digital undersøgelse af næsesvælget. Graden af polyppernes vækst bestemmes ved lateral radiografi af næsehulen og næsesvælget.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Laboratorieforskning

Kliniske blod- og urinprøver, bakteriologisk undersøgelse af nasopharyngeale sekreter for mikroflora og følsomhed over for antibiotika, cytologisk undersøgelse af aftryk fra overfladen af adenoidvæv.

Instrumentel forskning

En direkte detaljeret undersøgelse af næsesvælget udføres ved hjælp af posterior rhinoskopi, hvor adenoidvegetationer visualiseres som uregelmæssigt formede formationer med en bred base, placeret på næsesvælgets hvælving. De har 4-6 langsgående kløfter, hvoraf den dybeste er placeret i midten. Mindre almindelige er vækster med en sfærisk overflade, hvorpå der ses individuelle dybe lommer.

Adenoidvegetationer hos børn er bløde og lyserøde. Hos voksne er de normalt noget tættere og lysere. I sjældne tilfælde ses sklerotiske, meget tætte formationer. Slimudflåd, der fylder næsesvælget og næsepassagerne, hævelse eller hypertrofi af næsehulen er synlige. Efter anæmi i slimhinden i næsehulen, under fonation, kan anterior rhinoskopi vise, hvordan adenoidvækster bevæger sig langs bagvæggen af svælget. Et indirekte tegn på tilstedeværelsen af adenoider er forstørrede ganetonsiller og især hypertrofierede lymfoide follikler i bagvæggen af svælget. Begrænset mobilitet af den bløde gane er karakteristisk.

Lateral radiografi af nasopharynx er en objektiv metode til at bestemme graden af hypertrofi af adenoidvævet, som også gør det muligt at detektere nasopharynx' strukturelle træk, hvilket er af vis betydning under kirurgisk indgreb. Når posterior rhinoskopi er vanskelig at udføre hos små børn, anvendes digital undersøgelse af nasopharynx i vid udstrækning.

Histologisk undersøgelse af polypper viser, at de består af retikulært bindevæv, hvis løkker er fyldt med lymfocytter. Lymfocytter i forskellige stadier af karyokinetisk deling er synlige i folliklernes germinale centre. Polyppernes overflade er dækket af flerlags cylindrisk cilieret epitel. I nogle områder penetreres epitelet af emigrerende lymfocytter.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af polypper er et meget vigtigt trin i patientens undersøgelse, da nasopharynx er det område, hvor adskillige volumetriske sygdomme kan udvikle sig, fundamentalt forskellige fra polypper. Brugen af ikke-kirurgiske eller kirurgiske metoder, der anvendes til nogle af polypper, kan føre til uoprettelige konsekvenser. Polypper bør differentieres fra alle sygdomme i næsehulen, ledsaget af besvær med nasal vejrtrækning, mukopurulent udflåd fra næse og nasopharynx, fra volumetriske godartede og ondartede tumorer i nasopharynx, specifikke granulomer, medfødte anomalier i næse og nasopharynx (f.eks. choanal atresi). Der bør lægges særlig vægt på tilbagevendende polypper, især hos voksne. I disse tilfælde bør patienten undersøges med henblik på at udelukke tumorprocessen (inverteret papillom, epiteliom, sarkom), for hvilken der udføres en biopsi før det næste kirurgiske indgreb.

Behandling polypper

Adenoider behandles med det formål at genoprette fri nasal vejrtrækning, forhindre udvikling af samtidige sygdomme i ØNH-organerne, indre organer og kropssystemer forårsaget af hyppige sygdomme i de øvre luftveje og langvarig nedsat nasal vejrtrækning.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Behovet for adenotomikirurgi.

Ikke-medicinsk behandling af adenoider

UF-rør på bagvæggen af svælget og endonasalt, helium-neon laserbehandling af adenoidvæv, diatermi og UHF på regionale posteriore cervikale, postaurikulære og occipitale lymfeknuder, irrigationsbehandling (den såkaldte "næsebruser") for at fjerne antigener fra slimhinden i næsehulen og nasopharynx ved hjælp af mineralvand, næsespray "Aqua Maris" og "Physiomer", ozonterapi, iltcocktails, mudderterapi. Sanatorium- og spabehandling (klimatiske og balneologiske mudderresorter og varme årstider): vakuumhydroterapi med ufortyndet havvand og jod-bromvand, mudderopløsning, inhalationsbehandling efter skylning af nasopharynx med kuldioxidvand, mudderopløsning, fytoncider, vegetabilske olier, endonasal elektroforese af mudderopløsning, fototerapi (f.eks. laserstråling af nasopharynx gennem en lysleder eller næsehulen).

Lægemiddelbehandling af adenoider

Homøopatiske lymfotrope lægemidler: umckalor, tonsilgon, tonsilotren, yov-malysh i aldersrelaterede doser i henhold til forskellige ordninger i 1-1,5 måneder. Lymfomyosotens effektivitet mod polypper er ikke bevist.

Kirurgisk behandling af adenoider

Adenotomi, kryo-, laser- og ultralydsdestruktion af adenoidvæv.

Behandling af polypper bør være omfattende og kombinere metoder til lokal og generel virkning, især i fremskredne tilfælde, når en inflammatorisk proces udvikler sig i lymfadenoidvævet, og somatiske og psykointellektuelle lidelser observeres. Sådanne børn bør ifølge indikationerne undersøges af en børnelæge, børnepsykoterapeut, endokrinolog, internist, audiolog, foniatrist og andre specialister i overensstemmelse med de psykosomatiske og funktionelle lidelser, der er konstateret hos ham.

Behandling af polypper er hovedsageligt kirurgisk (adenotomi og adenektomi; forskellen mellem disse typer kirurgi er, at ved adenotomi fjernes kun den hypertrofierede faryngeale tonsil, mens ved adenektomi fjernes det resterende lymfoide væv på nasopharynx' laterale vægge, der kan fjernes), især for grad II og III polypper.

Hvornår er kirurgisk behandling af adenoider indikeret?

Adenotomi udføres i alle aldre, hvis der er passende indikationer.

Hos spædbørn er kirurgisk behandling af polypper obligatorisk i tilfælde af nasal vejrtrækningsforstyrrelse, støjende vejrtrækning under søvn (især ved stridorvejrtrækning) og suttebesvær (barnet forlader brystet for at "trække vejret" eller nægter det helt). Kirurgi er også indiceret ved tilbagevendende adenoiditis, salpingootitis, tracheobronkitis osv. Hos børn i denne aldersgruppe, der oplever hyppig otitis, lange perioder med subfebril temperatur, der ikke er forklaret af andre årsager, lange perioder med sepsis i fravær af andre betydelige infektionsfokus (f.eks. kronisk tonsillitis), neurotoksikose (kramper, meningismus, ændringer i somatiske reflekser), er adenotomi tilladt, selv under en forværring af kronisk adenoiditis under "dækning" af passende antibakterielle lægemidler.

Børn i alderen 5-7 år underkastes kirurgisk behandling i tilfælde af adenoid oprindelse, besvær med nasal vejrtrækning, fonationsforstyrrelser, inflammatoriske sygdomme i mellemøret og deres komplikationer; adenotomi i denne alder udføres også i tilfælde af cervikal adenitis, lymfatisk feber eller subfebril temperatur af uklar ætiologi, tilbagevendende adenoamygdalitis, rhinitis, bihulebetændelse, øjeninfektioner, laryngotracheobronkitis, gastrointestinale lidelser, deformiteter af ansigtsskelettet og brystkassen, refleksforstyrrelser (larynxspasmer og natlig enurese, paroxysmal krampagtig hoste, hovedpine osv.).

Adenotomi hos voksne udføres selv i tilfælde, hvor lymfadenoidvævet i nasopharynx er koncentreret omkring åbningerne i det auditive rør og forhindrer bedring fra katarrhal og purulent otitis, rhinosinusitis og kronisk bronkopneumoni.

Nogle udenlandske forfattere anbefaler, at patienter i alle aldre (med polypper), der har gennemgået kirurgisk behandling af polypper, gennemgår en antrocellulotomi eller mastoidektomi for at opnå et mere gunstigt forløb af den postoperative periode efter det primære kirurgiske indgreb. Dette gælder ligeledes for kirurgiske indgreb i bihulerne.

Kontraindikationer

Adenotomi udføres ikke i tilfælde, hvor faryngeal tonsil, selvom den er forstørret, ikke forårsager den ovenfor beskrevne adenoidisme og komplikationer. Kirurgisk behandling af polypper udføres ikke i tilfælde af lokale og generelle inflammatoriske processer af banal ætiologi (akut adenoiditis og tonsillitis, adenovirusinfektion i de øvre luftveje, akut rhinitis osv.). Kirurgi udføres 2-3 uger efter afslutningen af disse sygdomme. Kirurgi udføres ikke under epidemier af infektionssygdomme, såsom influenza, såvel som i tilfælde af tuberkulose i den aktive fase, tilstedeværelsen af infektionsfokus i tand- og maxillærregionen, seropositiv syfilis, dekompenserede tilstande i hjerte- og nyresygdomme, hæmofili. Kirurgisk behandling af polypper udskydes i tilfælde af andre sygdomme, der kan behandles effektivt. Fjernelse af polypper i tilfælde af medfødte defekter i den bløde og hårde gane (ganespalte), såvel som i tilfælde af alvorlig atrofi af slimhinden i svælget, præosenose og ozena fører til en forværring af de funktionelle og trofiske lidelser i den underliggende sygdom.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Hvordan udføres adenoidkirurgi?

Før kirurgisk behandling af polypper udføres, skal der lægges stor vægt på den præoperative forberedelse, som i overensstemmelse med almindeligt accepterede regler omfatter en række aktiviteter (desværre overholdes disse regler ofte ikke fuldt ud, og forberedelsen til kirurgisk behandling af polypper udføres i henhold til et "forkortet program", hvilket ofte fører til alvorlige, undertiden fatale komplikationer):

1. De indsamler omhyggeligt anamnese, finder ud af, om barnet for nylig har haft infektionssygdomme, om det har været i kontakt med syge børn i de seneste uger, eller om det har været i et epidemisk farligt miljø; om barnet lider af øget blødning, og finder ud af arvelige karakteristika;
2. en række undersøgelser udføres (røntgenbillede af thorax, blodprøver (generelle kliniske og hæmostatiske indikatorer), urinprøver, serologiske tests for tuberkulose og syfilis og, hvis indikeret, andre undersøgelser; halspodninger undersøges for bærerskab af Cor. difteri);
3. barnet undersøges af en børnelæge for at identificere kontraindikationer for kirurgi, en tandlæge og, hvis det er angivet, andre specialister;
4. Hvis operationen er planlagt til at blive udført under fuld narkose, vil barnet blive undersøgt af en anæstesiolog-genoplivningslæge dagen før.

Før operationen anbefaler mange ØNH-børnelæger lokal profylaktisk antiseptisk behandling for at forhindre postoperative purulent-inflammatoriske komplikationer. Til dette formål ordineres barnet 3-4 dage før operationen en 3% opløsning af protargol eller 20-30% opløsning af natriumsulfacyl (albucid) i form af næsedråber, og også 1 uge før operationen for at forbedre hæmostatiske parametre - C-vitamin, calciumgluconat osv.

Operationsstuen, hvor kirurgisk behandling af polypper udføres, skal være udstyret med alt nødvendigt for at yde hjælp i tilfælde af nasopharyngeal blødning (posterior nasal pakning, ligering af den eksterne halspulsåre), asfyksi (tungeholder, intubation og trakeotomisæt), smertechok og kollaps (et sæt lægemidler, der stimulerer aktiviteten i det kardiovaskulære og respiratoriske system, hypofyse-binyrebarksystemet, stigende blodtryk) i samråd med genoplivningspersonen.

Følgende kirurgiske instrumenter er nødvendige til adenotomi: en mundforstærker, en tungespatel, Beckman-adenotomer i to størrelser, valgt i henhold til V.I. Voyacheks regel (næsesvælgets volumen, dens bredde er lig med to foldede laterale overflader af de distale phalanges af de første fingre), Lukas næsetang, lange buede sakse og Lube-Barbon nasesvælgtang til spædbørn.

For at udføre kirurgisk indgreb under generel anæstesi kræves passende midler til intubationsanæstesi.

Det anbefales at pakke barnet tæt ind i et lagen før operationen for at immobilisere lemmerne. Barnet sidder på hjælperens venstre lår, som griber fat i barnets ben med skinnebenene, barnets bryst med højre hånd, holder venstre hånd og fastgør højre hånd. Barnets hoved fastgøres med venstre hånd.

Anæstesi

Hos spædbørn og børn op til 2-3 år udføres kirurgisk behandling af polypper uden bedøvelse ambulant. Efter 2-3 år anbefaler nogle forfattere kortvarig maskebedøvelse med æter. Ældre børn og voksne får applikationsanæstesi ved 3-4 gange smøring af de bageste dele af næseslimhinden og nasopharynx-hvælvingen med en 1-3% opløsning af dikain eller en 5-10% opløsning af kokain. Den bageste ende af vomeren bedøves særligt omhyggeligt. Den bageste væg af nasopharynx og den nasopharyngeale overflade af den bløde gane bedøves også. Hvis det af en eller anden grund ikke er muligt at anvende lokalbedøvelse, udføres operationen under intubationsbedøvelse.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Adenotomiteknik

Adenotomi består af flere faser:

1. Efter at tungen er presset nedad med en vinklet spatel, indsættes adenotomringen bag den bløde gane, mens instrumentets håndtag holdes således, at den anden finger fikserer adenotomstangen; adenotomringen drejes 90° i forhold til tungens overflade, bevæges langs spatlen i retning af svælgets bagvæg, og når den er nået til den bløde gane, indsættes ringen bag denne og drejes i den modsatte retning, så bladet indtager en vandret position, og ringens bue er rettet mod mundåbningen, dvs. med den skærende del mod svælgets bagvæg.
2. En kompleks bevægelse af adenotomet (vippe håndtaget nedad, samtidig med at ringen bevæges opad mod nasopharynx-hvælvingen, presse ringens bue mod vomeren uden at miste kontakten med sidstnævnte, løfte ringen med vægt på den vinkel, der dannes af vomeren og nasopharynx-hvælvingen, let vippe barnets hoved fremad) giver en "startposition"
3. Med en hurtig bevægelse langs næsesvælgets hvælving, hvor adenotomringen presses opad og bagud, skæres polypperne af, og sammen med kniven føres de ud i mundhulen og derefter ned i det nyreformede bassin. Under skæringen af polypperne vipper assistenten eller kirurgen selv barnets hoved nedad, hvilket sikrer tæt kontakt mellem bladet og den genstand, der skal fjernes, og en jævn glidning af kniven langs næsesvælgets bagvæg. Så snart polypperne er fjernet, vippes barnets hoved straks nedad, så blodet, i tilfælde af kraftig, men kortvarig blødning, ikke kommer ind i luftvejene, men strømmer ud gennem næse og mund. Nogle gange forbliver de fjernede polypper på slimhindeklappen i svælgets bagvæg og hænger ned bag den bløde gane. De gribes med en klemme og klippes med en saks.
4. Efter en pause bestemt af kirurgen gentages hele proceduren med et mindre adenotom for at fuldføre den "mediale" adenotomi og fjerne de lateralt placerede rester af polypperne, der dækker de nasopharyngeale åbninger i øregangen; til dette formål indsættes adenotomet to gange mere. For at forhindre psykologisk traume for barnet anbefaler AA Gorlina (1983) at bevæge adenotomet fra top til bund i et zigzag-mønster under polyppeskæringsfasen, hvilket opnår en mere fuldstændig fjernelse;
5. Efter afslutningen af det kirurgiske indgreb bedes barnet pudse næse, og kvaliteten af nasal vejrtrækning kontrolleres, idet det skal tages i betragtning (hvilket fastslås før operationen), at nasal vejrtrækning muligvis ikke forbedres væsentligt på grund af rhinogene årsager (næsepolypper, hypertrofisk rhinitis, krumning af næseskillevæggen osv.). Derudover udføres en digital undersøgelse af næsesvælget for at kontrollere grundigheden af adenotomien. Dernæst udføres en undersøgelse af de fjernede polypper, som sammenlignes med in vivo-billedet. De fjernede polypper bør vises til barnets forældre, så de kan verificere operationens kvalitet, men de bør også advares om, at der i sjældne tilfælde, på trods af en veludført operation, er mulighed for tilbagefald.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Komplikationer efter adenotomi

Komplikationer under og efter adenotomi, selvom de er sjældne, kan forårsage livstruende komplikationer og være meget vanskelige at håndtere.

Den mest almindelige komplikation efter adenotomi er blødning, som opstår umiddelbart efter operationen eller flere timer efter den. Under alle andre gunstige forhold er årsagen til en sådan blødning ufuldstændig fjernelse af adenoidvæv, hvilket kan afhænge af følgende omstændigheder: uoverensstemmelse mellem adenotomets størrelse og nasopharynx' størrelse, utilstrækkelig høj knivposition under skæring af adenoiderne, hvilket kan bestemmes ved manglende presning af ringens bue mod vomer og utilstrækkelig stram presning af bladet mod nasopharynx' øvre bagvæg, samt hvis patienten rejser sig under skæring af adenoiderne. I tilfælde af denne type blødning er det nødvendigt at gentage operationen og forsigtigt fjerne resterne af adenoidvæv og alle slimhinderester på bagvæggen af svælget med en conchotome. Hvis blødningen fortsætter, er det nødvendigt at udføre en posterior nasal tamponade eller træffe andre foranstaltninger.

Komplikationer i mellemøret (salpingootitis, katarrhal og akut purulent mellemørebetændelse) skyldes tubal eller hæmatogen infektion. Behandlingen er standard.

Postoperativ stigning i kropstemperatur til 37,5-38°C uden åbenlys årsag er ikke ualmindelig og varer højst 2 dage. Hvis temperaturen er højere og varer længere, bør der mistænkes sepsis, difteri, lungebetændelse eller forværring af lungetuberkulose. De trufne foranstaltninger bør sigte mod at fastslå årsagen til hypertermien og eliminere den.

Blodopkastning kan forekomme kort efter operationen, hvis det blev slugt under fjernelse af adenoiderne. Forekomst af denne opkastning efter et par timer indikerer fornyet blødning. Et sådant barn bør straks bringes til hospitalet for at fastslå årsagen til denne komplikation.

Nogle gange sætter adenotomet sig fast i næsesvælget, hvilket gør det umuligt at fuldføre operationen og fjerne kniven i mundhulen. Den mest almindelige årsag er overdreven hældning af hovedet under adenoidektomi eller unormal fremspring af den forreste tuberkel på den første halshvirvel. I det første tilfælde sættes hovedet tilbage til sin oprindelige position for at fjerne kniven. I det andet tilfælde, hvis adenotomet ikke fjernes, hældes hovedet let, og forhindringen i knivens vej skæres af med en tvungen bevægelse. Der er også tilfælde som en knækket ring (kniv), der sætter sig fast i næsesvælget. Dette sker, når der er en materiale- eller designfejl i ringen eller enden af adenotomstangen, som kniven er svejset til. I sådanne tilfælde mærkes den metalgenstand, der forbliver der, uden hast med en finger eller en Mikulich-klemme eller en Lube-Barbon-tang, der indsættes i næsesvælget, gribes og fjernes forsigtigt. En mislykket adenotomi gentages straks, eller hvis nasopharynx blev skadet under fjernelse af et fremmedlegeme, der opstod under operationen, udskydes gentagelsesoperationen i 1 måned.

Traumatiske komplikationer opstår ved grov kirurgisk indgreb. For eksempel, ved betydeligt tryk fra adenotomet på bagvæggen af nasopharynx, beskadiges slimhinden dybt, og efterfølgende kan der opstå ardannelse i nasopharynx. Synechier og ardannelsesdeformationer i den bløde gane efter adenotomi forekommer hos børn med medfødt syfilis. Torticollis og nakkestivhed er sjældne og opstår som følge af skade på aponeurose og prævertebrale muskler forårsaget af adenotomet med infektion i det beskadigede væv og udvikling af en postinflammatorisk ardannelsesproces. Denne komplikation opstår i tilfælde, hvor patientens hoved under curettage ikke vippes fremad og dårligt fikseret af en assistent, men tværtimod vipper barnet det skarpt bagud, hvilket øger den naturlige cervikale lordose betydeligt, hvis konveksitet falder under adenotomets blad. Denne komplikation afslører barnets tvungne position af hovedet, som er karakteriseret ved immobilitet og udstrækning af hovedet. Tilfælde af atlas-subluksation er også blevet beskrevet; sygdommen blev kaldt "nasopharyngeal torticollis" eller Grisels syndrom, opkaldt efter den franske læge P. Grisel, der beskrev den i 1930. Syndromet med nasopharyngeal torticollis er karakteriseret ved forskydning af atlas til en luksationsrotationsposition på grund af ensidig kontraktur af prævertebrale muskler. Et barn, der har fået foretaget adenoidoperation dagen før, vågner om morgenen med hovedet drejet og vippet til den ene side. Dyb palpation i underkæbevinklen forårsager akut smerte hos barnet. Et røntgenbillede af de øvre halshvirvler afslører et tegn på luksationsrotation af atlas. Brug af antibiotika, dekongestanter, hydrocortison og fysioterapi i flere dage fører til bedring.

Traumer på slimhinden i nasopharynx kan også resultere i atrofisk epifaryngitis, som opstår efter gentagne adenotomier udført af forskellige specialister på grund af forkerte indikationer.

Resultaterne af operationen er positive hos de fleste børn; nasal vejrtrækning genoprettes, eksisterende inflammatoriske sygdomme i de øvre luftveje elimineres hurtigt, appetitten vender tilbage, den fysiske og mentale aktivitet øges, og barnets videre fysiske og intellektuelle udvikling normaliseres. Statistikker viser dog, at adenoidtilbagefald forekommer i 2-3% af tilfældene, primært hos børn, der lider af allergier, manifesteret ved atonisk astma, angioødem, urticaria, sæsonbestemt bronkitis osv. Som regel forekommer adenoidtilbagefald med ufuldstændig fjernelse og tidligst 3 måneder efter operationen og manifesterer sig ved en gradvis stigning i vanskeligheder med nasal vejrtrækning og alle andre tegn på adenoidisme, der blev observeret før operationen. Udførelse af adenotomi under visuel kontrol under generel anæstesi og brug af moderne videokirurgiske metoder reducerer antallet af tilbagefald dramatisk.

Det skal huskes, at børn efter adenotomi, selv med absolut fri nasal vejrtrækning, stadig har for vane at holde munden åben, især om natten. For at eliminere denne vane gennemgår sådanne børn særlige vejrtrækningsøvelser, visse pædagogiske aktiviteter, og nogle gange bindes underkæben med et tørklæde.

Hvis et barns polypper behandles ambulant, efterlades barnet på hospitalet i en time (liggende på en briks), i hvilken periode barnet periodisk undersøges af en læge eller en erfaren sygeplejerske for at sikre, at der ikke er blødning, og derefter sendes det hjem. Derhjemme ordineres sengeleje i 2-3 dage, varm mad og drikke udelukkes i 7-10 dage. I de følgende dage begrænses barnets fysiske aktivitet i 2 uger, skolebørn er fritaget for undervisning i 2 uger, fra idrætstimer i 1 måned. Ældre børn og voksne efter fjernelse af polypper holdes på hospitalet i 3 dage med sengeleje og, hvis indikeret, passende symptomatiske midler. For at lette nasal vejrtrækning og fjerne blodige skorper, der dannes i den postoperative periode, ordineres oliedråber i næsen 3-4 gange om dagen.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Ikke-kirurgisk behandling af adenoider

Denne behandling af polypper er kun en hjælpemetode, der supplerer den kirurgiske behandling. Dens effektivitet i tilfælde af udviklede polypper er begrænset til at reducere inflammatoriske fænomener og forberede et mere gunstigt forløb af den postoperative periode. I de tidligste stadier af polyppervækster (stadium I) kan denne behandling kun give positive resultater med en omfattende tilgang og først og fremmest med eliminering af årsagen til sygdommen. Til dette formål udføres antiallergisk og desensibiliserende behandling af polypper, kroppens immunfunktioner styrkes, der udføres systematisk hærdning, infektionsfokus desinficeres, kroppen mættes med vitamin A og D og mikroelementer, der er nødvendige for kroppens harmoniske udvikling. Helioterapi, UV-terapi og i de senere år laserterapi spiller en betydelig rolle i ikke-kirurgisk behandling.

Videre ledelse

Observation af en øre-næse-hals-læge, åndedrætsøvelser og sundhedsfremmende foranstaltninger.

Forebyggelse

Rettidig administration af forebyggende vaccinationer mod de mest almindelige infektionssygdomme hos børn, hærdning af kroppen, tidlig diagnose og rationel behandling af inflammatoriske sygdomme i de øvre luftveje og adenoiditis, øget immunologisk modstandskraft.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af barnets generelle tilstand, som adenoidisme har udviklet sig imod. Hvis årsagen til polypper var en vulgær infektion, stopper sygdommen med dens eliminering og fjernelse af polypperne. Hvis årsagen til hyperplasi af svælgmandelen var lymfatisk diatese, forsvinder den systemiske sygdom ikke med fjernelse af polypperne, men kan manifestere sig med lignende ændringer et andet sted. Prognosen for ansigtsdeformationer, der er opstået under sygdommens lange forløb, bestemmes af patientens alder. Hvis fjernelsen af polypperne udføres i perioden med igangværende skeletudvikling, er en vis korrektion af ansigtsformen mulig, men denne korrektion når aldrig den endelige effekt, og de patomorfologiske ændringer, der er opstået som følge af polyppernes påvirkning, forbliver for livet.

Med rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling er prognosen god med hensyn til stabil genoprettelse af nasal vejrtrækning og forebyggelse af udvikling af samtidige sygdomme i indre organer og ØNH-organer.

[ 63 ]