Pest

Pest (pestis) er en akut zoonotisk naturlig fokal infektionssygdom med en overvejende overførbar patogentransmissionsmekanisme, som er karakteriseret ved forgiftning, skader på lymfeknuder, hud og lunger. Den er klassificeret som en særlig farlig, konventionel sygdom.

Symptomerne på pest består enten af akut lungebetændelse eller massiv lymfadenopati med høj feber. Sidstnævnte udvikler sig ofte til sepsis. Diagnosen pest stilles på baggrund af epidemiologiske data og klinisk undersøgelse. Bekræftelse af diagnosen er baseret på dyrkning. Behandling af pest sker med fluorquinolon eller doxycyklin.

Hvad forårsager pesten?

Pest forårsages af Yersinia pestis. Yersinia (tidligere Pasterella) pestis er en kort bacille, der ofte farver bipolar (især ved Giemsa-farvning) og kan ligne en sikkerhedsnål.

Pest forekommer primært hos vilde gnavere (f.eks. rotter, mus, egern, præriehunde) og overføres fra gnavere til mennesker gennem bid fra inficerede lopper. Menneskelig smitte sker ved indånding af luftbårne aerosoler produceret af patienter med den pneumoniske form for pest (primær pneumonisk pest). Sidstnævnte er en meget smitsom sygdom. I endemiske områder af USA kan et vist antal tilfælde være forårsaget af husdyr, især katte. Smitte fra katte kan ske gennem bid eller ved indånding af luftbårne aerosoler (hvis dyret er sygt med den pneumoniske form for pest).

Tidligere har der været massive pestepidemier (såsom den sorte død i middelalderen). For nylig er pest blevet rapporteret som sporadiske tilfælde eller begrænsede udbrud. I USA forekommer mere end 90% af pesttilfældene i det sydvestlige USA, især i New Mexico, Arizona, Californien og Colorado. Yersinia betragtes som et muligt bioterrorvåben.

Hvad er symptomerne på pest?

Den mest almindelige form for sygdommen er byldepest, hvis inkubationsperiode normalt er 2-5 dage, men kan variere fra et par timer til 12 dage. Feberens begyndelse (39,5-41 °C) er akut og ofte ledsaget af kulderystelser. Pulsen kan være hurtig og trådagtig; hypotension udvikler sig ofte. Forstørrede lymfeknuder (buboer) optræder med eller kort før feberens begyndelse. De femorale eller inguinale lymfeknuder er de første, der bliver involveret i den patologiske proces, efterfulgt af de aksillære, cervikale eller flere lymfeknuder. Lymfeknuderne er normalt ekstremt ømme og omgivet af en ødematøs zone. De kan suppurere i den 2. uge af sygdommen. Den underliggende hud er glat og rød, uden en stigning i den lokale temperatur. I nogle tilfælde kan der forekomme en primær hudlæsion på bidstedet, som enten kan være en lille vesikel med mindre lokal lymfangitis eller en skorpe. Patienten kan være rastløs, delirisk, forvirret og have nedsat koordination. Lever og milt kan være forstørrede.

Inkubationsperioden for primær lungepest varer 2-3 dage, hvorefter sygdommen tager et akut forløb. Der observeres høj feber, kulderystelser, takykardi og hovedpine, som ofte er akut. I starten er hosten ubetydelig, men udvikler sig inden for 24 timer. Sputumet er i starten slimet, men snart opstår der blodstriber i det, hvorefter det bliver lyserødt eller lysrødt (ligner hindbærsirup) og skummende. Takypnø og dyspnø er til stede, men der er ingen pleuritis. Tegn på kompaktering af lungevævet er sjældne, hvæsen kan være fraværende.

Septikæmisk pest forekommer normalt med den byldeform som en akut, fulminant sygdom. Mavesmerter, sandsynligvis på grund af mesenterisk lymfadenopati, forekommer hos 40% af patienterne. Faryngeal pest og pestmeningitis er mindre almindelige former for sygdommen.

Mindre pest er mere godartet end den byldepest. Den forekommer normalt kun i endemiske områder. Lymfeknudebetændelse, feber og udmattelse aftager inden for en uge. Dødeligheden hos ubehandlede patienter er omkring 60%. De fleste dødsfald sker som følge af sepsis inden for 3-5 dage. De fleste ubehandlede patienter med lungepest dør inden for 48 timer efter symptomdebut. Septikæmisk pest kan være dødelig, før tegn på byldepest eller lungepest opstår.

Hvordan diagnosticeres pest?

Pest diagnosticeres ved farvning og dyrkning. Typisk tages prøver ved nåleaspiration af bubo (kirurgisk dræning kan sprede PI). Blod- og sputumkulturer bør også udføres. Andre tests omfatter immunofluorescensfarvning og serologiske undersøgelser. En titer større end 1:16 eller en 4-fold stigning mellem de akutte og rekonvalescerende titere betragtes som positiv. PCR-test er diagnostisk, når den er tilgængelig. Tidligere vaccination udelukker ikke pest; klinisk sygdom kan udvikle sig hos vaccinerede personer. Patienter med lungesymptomer eller tegn bør have et røntgenbillede af thorax, som viser hurtig progression til lungebetændelse ved lungepest. Antallet af hvide blodlegemer er normalt 10-20 x 109 med et stort antal umodne neutrofiler.

Hvordan behandles pest?

Hurtig behandling af pest reducerer dødeligheden til 5%. Ved septikæmisk eller lungepest bør behandlingen påbegyndes inden for 24 timer. Streptomycin anvendes med 7,5 mg/kg intramuskulært hver 6. time i 7 til 10 dage. Mange læger bruger højere startdoser på op til 0,5 g intramuskulært hver 3. time i 48 timer. Et alternativ er doxycyklin 100 mg intravenøst eller oralt hver 12. time. Gentamicin kan også være effektivt. Ved pestmeningitis bør chloramphenicol gives i en støddosis på 25 mg/kg intravenøst, efterfulgt af 12,5 mg/kg intravenøst eller oralt hver 6. time.

Rutinemæssig isolation er tilstrækkelig for patienter med byldepest. Patienter med primær eller sekundær lungepest kræver streng respiratorisk isolation. Alle personer, der har været i kontakt med en pestpatient, bør holdes under lægelig observation. Deres kropstemperatur bør måles hver 4. time i 6 dage. Hvis dette ikke er muligt, kan tetracyklin 1 g administreres én gang dagligt i 6 dage, men dette kan føre til fremkomsten af antibiotikaresistente stammer.

Pest kan forebygges ved gnaverbekæmpelse, brug af insektmidler for at minimere loppebid og pestvaccination. Rejsende bør modtage lægemiddelprofylakse med doxycyklin 100 mg oralt hver 12. time i perioder med eksponering.