Larynx papillomatose

Laryngeal papillomatose (papillom) er en godartet tumor, der udvikler sig fra et fladt eller overgangsepitel og stikker ud over overfladen i form af en papilla. Papillomatose er en patologisk proces, der er karakteriseret ved dannelsen af flere papillomer på ethvert område af huden eller slimhinden. Laryngeale papillomer er næsten lige så almindelige som laryngeale polypper. De er resultatet af en proliferativ proces, der udvikler sig i epitelet og bindevævselementerne i larynxslimhinden.

Solitære papillomer er meget sjældne, i langt de fleste tilfælde er der tale om flere formationer, der kan forekomme ikke kun i strubehovedet, men også samtidigt på den bløde gane, mandler, læber, hud og slimhinde i luftrøret. Sandsynligvis på grund af epitelets særlige prædisposition vender papillomer meget ofte tilbage, hvilket er grunden til, at denne sygdom kaldes papillomatose.

Papillomer forekommer oftest i den tidlige barndom og sjældent hos voksne. Tilfælde af medfødte papillomer er blevet beskrevet.

I de fleste tilfælde har papillomer en viral ætiologi, hvilket er blevet bevist af en række forfattere, der har formået at reproducere denne tumor ved autoinokulering af dens filtrat. Det menes også, at papillomatose er en slags diatese, som kun manifesterer sig hos nogle mennesker med en individuel prædisposition for den. Androgene hormoners rolle i forekomsten af denne sygdom kan ikke udelukkes, hvilket sandsynligvis kun kan forklare dens forekomst hos drenge. En række forfattere ser ujævn aldersrelateret udvikling af forskellige væv i patogenesen af papillomatose, som udgør det morfologiske grundlag for papillom.

Strukturelt set er papillomer formationer bestående af to lag - papillært bindevæv og epitel. Hos børn med flere papillomer dominerer bindevævet med rigeligt vaskulariserede elementer, mens det hos "ældre" papillomer hos unge og voksne dominerer med elementer af det integumentære epitel, og bindevævslaget er mindre vaskulariseret. Sådanne papillomer har, i modsætning til de første lyserøde eller røde, en hvidlig-grå farve.

ICD-10-kode

D14.1 Larynxpapillom.

[ 1 ]

Epidemiologi af larynx papillomatose

Ifølge forskellige forfattere udgør papillomer 15,9-57,5% af strukturen af godartede tumorer. Sygdommen kan opstå både i barndommen og i voksenalderen. Juvenil papillomatose er mere almindelig (87%), hvis symptomer opstår i de første fem leveår.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til larynx papillomatose

Sygdommens årsagsmiddel er den DNA-holdige humane papillomavirus fra papillomavirusfamilien af type 6 og 10. Til dato er omkring 100 typer af denne virus blevet identificeret.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenese af laryngeal papillomatose

Sygdommen er karakteriseret ved et hurtigt forløb, en tendens til tilbagefald, ofte ledsaget af stenose af strubehovedet. Hos voksne udvikles papillomer i 20-30-årsalderen eller i alderdommen. Hyppige tilbagefald kræver gentagne kirurgiske indgreb, hvilket i de fleste tilfælde forårsager ardannelse i strubehovedet, hvilket nogle gange fører til en indsnævring af dets lumen og forringelse af stemmefunktionen. Hos børn kan bronkopneumoni udvikle sig, og spredning af papillomer til luftrøret diagnosticeres i 17-26% af tilfældene, til bronkier og lunger - i 5% af tilfældene. Sidstnævnte betragtes som et ugunstigt prognostisk tegn på malignitet.

Sygdommen ledsages af et fald i den generelle og lokale immunitet, en krænkelse af dens humorale forbindelse og ændringer i hormonel og metabolisk status.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomer på larynx papillomatose

Det primære kliniske tegn på larynx papillomatose er hæshed og vejrtrækningsproblemer. Sygdommens sværhedsgrad skyldes hyppige tilbagefald, som kan føre til larynxstenose, muligheden for spredning af papillomer til luftrøret og bronkierne med efterfølgende udvikling af lungesufficiens og malignitet.

Symptomer på larynx papillomatose bestemmes af patientens alder, lokalisering og forekomst af tumorer. Diffuse former er mere almindelige hos små børn, mens papillomer med mere begrænset lokalisering (papillomatosis circumscripta) forekommer hos ældre børn. Papillomer på stemmebåndene, karakteriseret ved hyperkeratose, er mere almindelige hos voksne.

Hovedsymptomet hos både børn og voksne er tiltagende hæshed i stemmen, der når fuldstændig afoni. Hos børn øges vejrtrækningsproblemer, åndenød under fysisk anstrengelse og andre symptomer på hypoksisk hypoxi. Dyspnøsymptomer øges, larynxspasmer, stridor og kvælningssyndrom opstår, hvilket kan resultere i barnets død, hvis der ikke træffes nødforanstaltninger.

I nogle tilfælde opstår anfald af kvælning pludseligt under en banal interkurrent inflammatorisk sygdom i strubehovedet, der udvikler sig med samtidig ødem. Jo yngre barnet er, desto farligere er disse anfald, hvilket skyldes den betydelige udvikling af løst bindevæv i det subglottiske rum, luftvejenes lille størrelse og det faktum, at papillomatose hos små børn er diffus og udvikler sig meget hurtigt. Alle disse risikofaktorer for kvælning bør tages i betragtning ved observation af sådanne børn. Hos voksne observeres ikke kvælningsanfald, og det eneste symptom, der indikerer tilstedeværelsen af en rumoptagende formation i glottisområdet, er hæshed i stemmen.

Klassificering af larynx papillomatose

Der er flere histologiske og kliniske klassifikationer af papillomatose. Afhængigt af tidspunktet for sygdommens debut er der:

• juvenil, opstået i barndommen;
• tilbagevendende respiratorisk.

Ifølge klassificeringen af DG Chireshkin (1971) skelnes følgende former for papillomatose i henhold til processens forekomst:

• begrænset (papillomer er lokaliseret på den ene side eller er placeret i den forreste kommissur med glottis lukket med højst 1/3);
• udbredt (papillomer er lokaliseret på den ene eller begge sider og strækker sig ud over larynxens indre ring eller er placeret i området af den forreste kommissur med lukning af glottis med 2/3);
• udslettende.

Ifølge sygdomsforløbet er papillomatose opdelt i:

• sjældent tilbagevendende (højst én gang hvert 2. år);
• hyppigt tilbagevendende (1-3 gange om året eller mere).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Screening

Alle patienter med hæshed og stridor kræver laryngoskopi og endofibrolaryngoskopi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnose af larynx papillomatose

Det laryngoskopiske billede kan variere meget.

I sjældnere tilfælde observeres isolerede små formationer fra et hirsekorn til en ært i størrelse, placeret på en af stemmebåndene eller i den forreste kommissur, rødlige i farven. I andre tilfælde har papillomer udseende af hanekamme placeret på de øvre og nedre overflader af stemmebåndene; sådanne former er mere almindelige hos voksne. Hos små børn, hvor laryngeal papillomatose er mest almindelig, observeres diffuse former af denne formation, hvor papillomer har udseende af kegleformede formationer, der ikke kun præger væggene i luftvejsspalten, men også de tilstødende overflader af strubehovedet, endda strækker sig ud over dens grænser ind i luftrøret og svælget. Disse former for papillomatose er godt vaskulariserede og er karakteriseret ved hurtig udvikling og recidiv. Med betydelige størrelser kan dele af papillomerne brække af under hosteanfald og hostes op med sputum, let farvet med blod.

Sygdommens udvikling er karakteriseret ved progressionen af den proliferative proces med penetration i alle frie hulrum i larynx og ender i ubehandlede tilfælde med anfald af akut kvælning, hvilket kræver akut trakeotomi.

Diagnose hos børn er ikke vanskelig. Diagnosen stilles ved hjælp af direkte laryngoskopi baseret på tumorens karakteristiske ydre tegn. Til differentialdiagnose udføres en obligatorisk biopsi. Hos børn differentieres laryngeal papillomatose fra difteri, falsk kruppe, fremmedlegeme og medfødte maligne tumorer. I tilfælde af laryngeale papillomer hos modne individer bør onkologisk årvågenhed observeres, da sådanne papillomer, især de såkaldte hårde papillomer med en hvidlig grå farve, har en tendens til malignitet.

Ved indsamling af anamnese skal der lægges vægt på hyppigheden af tilbagefald af sygdommen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratorieforskning

Generelle kliniske undersøgelser udføres i overensstemmelse med patientens forberedelsesplan til kirurgisk indgreb, og immunstatus vurderes.

[ 28 ], [ 29 ]

Instrumentel forskning

Alle patienter bør gennemgå endofibrolaryngotraceobronkoskopi for at påvise papillomatose i luftrøret og/eller bronkierne, samt røntgen- og tomografisk undersøgelse af lungerne.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Differentialdiagnostik

Mikrolaryngoskopi viser et meget karakteristisk billede af papillomatose - formationen ligner begrænsede, ofte multiple papillære vækster med en finkornet overflade og ligner et morbærtræ i udseende. Dens farve afhænger af tilstedeværelsen af kar, lagets tykkelse og keratiniseringen af epitelet, så papillomat kan skifte farve på forskellige perioder af dets udvikling fra rød, lyserosa til hvid. Differentialdiagnostik udføres ved tuberkulose og larynxkræft. Tegn på malignitet er ulceration af papillomer, ændringer i det vaskulære mønster, en skarp begrænsning af stemmebåndets mobilitet i fravær af en ardannelse, immersiv vækst, keratose. Vanskeligheder med differentialdiagnostik præsenteres af papillomer hos ældre patienter og patienter med et stort antal kirurgiske indgreb i anamnesen. Den endelige diagnose stilles ved histologisk undersøgelse.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

Konsultation med en immunolog anbefales.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Behandling af larynx papillomatose

Behandlingsmål

• Eliminering af luftvejsstenose.
• Reduktion af antallet af sygdomstilfælde.
• Forebyggelse af spredning af en proces,
• Gendannelse af stemmefunktion.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indlæggelse udføres med henblik på kirurgisk behandling.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ikke-medicinsk behandling af larynx papillomatose

For nylig er fotodynamisk terapi blevet meget anvendt.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Lægemiddelbehandling af larynx papillomatose

Behandling af postoperativ laryngitis spiller en vigtig rolle - antibiotikabehandling, lokal og generel antiinflammatorisk behandling. Lokal brug af cytostatika, antivirale lægemidler og lægemidler, der påvirker niveauet af østrogenmetabolitter osv., er acceptabel. Baseret på undersøgelsen af immunstatus udføres immunkorrektion.

[ 59 ], [ 60 ]

Kirurgisk behandling af larynx papillomatose

Den primære metode til behandling af laryngeal papillomatose er kirurgisk. Endolaryngeal fjernelse af papillomer er mulig under generel eller lokal anæstesi med direkte eller indirekte mikrolaryngoskopi ved hjælp af laser eller ultralyd. Forsigtig og skånsom fjernelse af papillomer er nødvendig. Antallet af kirurgiske indgreb bør minimeres på grund af risikoen for udvikling af laryngeal ardannelse.

Ifølge N. Costinescu (1964) og en række andre forfattere viste adskillige forslag til ikke-kirurgisk behandling af larynx papillomatose sig at være enten ineffektive eller skadelige, da sygdommens ætiologi hovedsageligt ligger på hypoteseniveau. Ved udgangen af det 20. århundrede var der ikke udviklet en eneste absolut effektiv etiotropisk behandling, mens eksisterende metoder, der for det meste kun er effektive i forfatternes hænder, når de anvendes i masseskala, i bedste fald kun forsinker udviklingen af papillomatose, men eliminerer den ikke. De fleste af disse metoder kan klassificeres som hjælpemetoder, der anvendes efter brug af destruktive teknikker, der sigter mod fysisk eliminering af tumoren. Den "blodige" fjernelse af papillomer har dog ikke til formål at helbrede denne sygdom, men kun at skabe betingelser for mere eller mindre tilfredsstillende funktion af larynx og især at forhindre obstruktion af luftvejene hos børn og kvælning. Gentagne kirurgiske indgreb udføres i tilfælde af tilbagefald, som forekommer oftere og mere intenst, jo yngre barnet er. I midten af det 20. århundrede blev papillomer fjernet ved hjælp af specialtilpassede pincetter under indirekte (hos voksne) og direkte (hos børn) laryngoskopi. Med udviklingen af mikrokirurgisk videoteknologi er kirurgiske indgreb blevet mere skånsomme og effektive, men denne metode forhindrer ikke tilbagefald. Med udviklingen af laserkirurgi er behandling af larynx papillomatose blevet betydeligt mere effektiv, og tilbagefald er sjældnere og mindre intense.

Som anbefalet af V. Steiner og J. Werner kan strålen før laserkirurgiproceduren defokuseres en smule for at opnå en blødere energipåvirkning af larynxstrukturerne. Til dette formål anvendes en lavenergi-kuldioxidlaser. Kirurgisk indgreb bør begrænses til tumorlokaliseringen, og øerne af normal slimhinde, der er placeret mellem individuelle fjernede papillomer, bør bevares som centre for fremtidig epitelisering. Papillomer bør fjernes ret radikalt, men inden for rammerne af deres "fusion" med det underliggende væv for at reducere risikoen for tilbagefald. Der skal udvises særlig forsigtighed ved operationer på bilaterale papillomer placeret i den forreste kommissur, da det er her, adhæsionsprocesser er mulige, hvilket fører til fusion af de forreste dele af stemmebåndene. Forfatterne anbefaler, især ved operationer på børn, at små områder med papillomer forbliver i dette område for at reducere risikoen for en adhæsionsproces. Patienten kan ekstuberes umiddelbart efter anæstesi, selv efter fjernelse af store papillomer. For at forebygge postoperativt ødem anbefaler forfatterne en enkelt administration af en bestemt dosis kortikosteroid, for eksempel 3 mg/kg prednisolon.

Blandt anbefalingerne til adjuverende behandling i den postoperative periode fortjener bredspektrede antibiotika, østrogener og arsenpræparater opmærksomhed. Det blev også bemærket, at administration af methionin efter operationen i en dosis på 0,5 g 3 gange dagligt i 3-4 uger forhindrer tilbagefald. Nogle forfattere opnåede tilfredsstillende resultater med subkutan administration af placentaekstrakt, mens andre forfattere anvendte vævsterapimetoden ifølge Filatovs metode, hvor transplantatet blev implanteret i det subglottiske rum via trakeal adgang. Mange forfattere anbefaler ikke strålebehandling på grund af mulig stråleskade på larynxvæv samt risikoen for malignitet af papillomer.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Videre ledelse

Patienter med papillomatose er underlagt obligatorisk lægeundersøgelse afhængigt af hyppigheden af sygdommens tilbagefald, men ikke mindre end en gang hver tredje måned.

Ved kirurgisk behandling er uarbejdsdygtighedsperioden 7-18 dage. Med udviklingen af ardannelse i strubehovedet og luftrøret er invaliditet mulig.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Information til patienten

Hvis der opdages laryngeal papillomatose, er det nødvendigt at overholde betingelserne for dispensærobservation, undgå infektioner i de øvre luftveje, stemmebelastning og arbejde i støvede, gasforurenede rum.

[ 70 ], [ 71 ]

Forebyggelse af larynx papillomatose

Forebyggende foranstaltninger er begrænset til dynamisk overvågning af patienten, patientens overholdelse af et blidt stemmeregime, eliminering af erhvervsmæssige farer, behandling af samtidig patologi i mave-tarmkanalen (refluksøsofagitis) og luftveje, inflammatoriske sygdomme i øre, hals og næse.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognose for larynx papillomatose

Prognosen er normalt gunstig, selv ved gentagen kirurgisk behandling med forekomst af postoperative tilbagefald, da tilbagefaldene bliver sjældnere og mindre intense, efterhånden som patienten modnes, og derefter helt stopper. Hos voksne kan papillomer degenerere til kræft eller sarkom, og prognosen afhænger ikke af den primære sygdom, men af dens komplikation.

Sygdommens prognose afhænger af forekomsten og hyppigheden af tilbagefald af processen. Som regel er det ikke muligt at genoprette stemmefunktionen fuldstændigt. Sygdommens prognose er værre efter trakeostomi og strålebehandling. Laryngeal papillomatose betragtes som en præcancerøs sygdom, malignitet forekommer i 15-20% af tilfældene, men spontan remission er mulig.

[ 79 ], [ 80 ]