Adfærdsforstyrrelser ved demens

Potentielt farlig adfærd for en selv og andre er almindelig hos patienter med demens og er den primære årsag til hjemmesygepleje i 50% af tilfældene. Adfærden hos sådanne patienter omfatter vandring, rastløshed, skrig, slåskamp, afvisning af behandling, modstand mod personale, søvnløshed og grædefærdighed. Adfærdsforstyrrelser, der ledsager demens, er ikke velforståede.

Meninger om, hvilke patienthandlinger der kan klassificeres som adfærdsproblemer, er i høj grad subjektive. Tolerance (hvilke omsorgspersonhandlinger der kan tolereres) afhænger i et vist omfang af patientens etablerede rutine, især sikkerhed. For eksempel kan vandring være acceptabel, hvis patienten er i et sikkert miljø (med låse og alarmer på alle døre og porte i hjemmet), men vandring er muligvis ikke acceptabel, hvis patienten forlader et plejehjem eller hospital, fordi det kan forstyrre andre patienter eller forstyrre faciliteternes funktion. Mange adfærdsproblemer (herunder vandring, gentagne spørgsmål og kontaktproblemer) er mindre alvorlige for andre i dagtimerne. Om solnedgang (forværring af adfærdsproblemer ved solnedgang og tidlig aften) eller reel døgnvariation i adfærd er signifikant, vides i øjeblikket ikke. På plejehjem har 12-14 % af patienter med demens flere adfærdsproblemer om aftenen end om dagen.

Årsager til adfærdsforstyrrelser ved demens

Adfærdsforstyrrelser kan skyldes funktionelle svækkelser forbundet med demens: nedsat evne til at kontrollere adfærd, fejlfortolkning af visuelle og auditive signaler, nedsat korttidshukommelse (f.eks. at patienten gentagne gange beder om noget, som han eller hun allerede har modtaget), nedsat eller mistet evne til at udtrykke behov (f.eks. at patienter vandrer rundt, fordi de er ensomme, bange eller leder efter nogen eller noget).

Patienter med demens tilpasser sig ofte dårligt til institutionelle miljøer. Mange ældre patienter med demens udvikler eller forværrer adfærdsproblemer, når de flyttes til mere restriktive miljøer.

Somatiske problemer (f.eks. smerter, vejrtrækningsbesvær, urinretention, forstoppelse, dårlig håndtering) kan forværre adfærdsproblemer, delvist fordi patienterne ikke kan kommunikere tilstrækkeligt med andre. Somatiske problemer kan føre til udvikling af delirium, og delirium, oven i præeksisterende demens, kan forværre adfærdsproblemerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på adfærdsforstyrrelser ved demens

En bedre tilgang er at klassificere og specifikt karakterisere adfærdsforstyrrelser i stedet for at betegne dem som adfærdsmæssig agitation, et udtryk der er så generelt, at det er af ringe nytte. Specifikke adfærdsmæssige aspekter, tilhørende begivenheder (f.eks. spisning, toiletbesøg, medicinadministration, besøg) og deres debut- og forskydningstidspunkter bør registreres for at hjælpe med at identificere ændringer i patientens generelle adfærd eller vurdere deres sværhedsgrad og for at lette planlægningen af behandlingsstrategier. Hvis adfærd ændrer sig, bør der udføres en fysisk undersøgelse for at udelukke fysiske lidelser og uhensigtsmæssig håndtering, mens miljøfaktorer (herunder ændringer i omsorgspersoner) bør overvejes, da de kan være den underliggende årsag til ændringer i adfærd snarere end reelle ændringer i patientens tilstand.

Psykotisk adfærd skal identificeres, fordi behandlingen er forskellig. Tilstedeværelsen af vrangforestillinger og hallucinationer indikerer psykose. Vrangforestillinger og hallucinationer skal skelnes fra desorientering, angst og forvirring, som er almindelige hos patienter med demens. Vrangforestillinger uden paranoia kan forveksles med desorientering, hvorimod vrangforestillinger normalt er fikserede (f.eks. kalder patienten gentagne gange et asyl et fængsel), og desorientering er variabel (f.eks. kalder patienten et asyl et fængsel, en restaurant og et hus).

Behandling af adfærdsforstyrrelser ved demens

Tilgange til behandling af adfærdsforstyrrelser ved demens er kontroversielle og er endnu ikke fuldt undersøgt. Støttende foranstaltninger foretrækkes, men lægemiddelbehandling anvendes også.

Aktiviteter, der påvirker miljøet

Patientens miljø bør være sikkert og fleksibelt nok til at imødekomme patientens adfærd uden at forårsage skade. Tegn på, at patienten har brug for hjælp, bør føre til installation af dørlåse eller et alarmsystem, hvilket kan hjælpe med at beskytte en patient, der er tilbøjelig til at vandre. Fleksibilitet i søvnmønstre og organisering af soveområdet kan hjælpe patienter med søvnløshed. Interventioner, der anvendes til behandling af demens, hjælper normalt også med at minimere adfærdsforstyrrelser: at give orientering om tid og sted, forklare behovet for pleje, før det begynder, og opfordre til fysisk aktivitet. Hvis organisationen ikke kan tilbyde et passende miljø for en individuel patient, er det nødvendigt at overføre patienten til et sted, hvor medicinsk behandling foretrækkes.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Støtte til omsorgspersoner

At lære, hvordan demens forårsager adfærdsproblemer, og hvordan man reagerer på adfærdsproblemer, kan hjælpe familiemedlemmer og andre omsorgspersoner med at yde pleje og håndtere patienter bedre. Det er vigtigt at lære at håndtere stressende situationer, som kan være betydelige.

[ 10 ]

Lægemidler

Lægemiddelbehandling anvendes, når andre tilgange er ineffektive, og medicinering er nødvendig for patientsikkerheden. Behovet for fortsat lægemiddelbehandling bør vurderes månedligt. Lægemidler bør vælges til at korrigere de mest vedvarende adfærdsforstyrrelser. Antidepressiva er fortrinsvis fra gruppen af selektive serotonin genoptagelseshæmmere og bør kun ordineres til patienter med symptomer på depression.

Antipsykotika anvendes ofte, på trods af at deres effektivitet kun er vist hos patienter med psykotiske lidelser. Hos andre patienter (uden psykotiske lidelser) er succes usandsynlig, og der er risiko for bivirkninger, især ekstrapyramidale lidelser. Tardiv (forsinket) dyskinesi eller tardiv dystoni kan udvikle sig; disse lidelser forbedres ofte ikke, selv når dosis reduceres, eller lægemidlet seponeres helt.

Valget af antipsykotikum afhænger af dets relative toksicitet. Konventionelle antipsykotika såsom haloperidol har relativt lave sedative virkninger og mindre antikolinerge virkninger, men er mere tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale symptomer; thioridazin og thiothixen har færre ekstrapyramidale symptomer, men er mere sedative og har større antikolinerge virkninger end haloperidol. Anden generations (atypiske) antipsykotika (f.eks. olanzapin, risperidon) har minimale antikolinerge virkninger og forårsager færre ekstrapyramidale symptomer end konventionelle antipsykotika, men langvarig brug af disse lægemidler kan være forbundet med en øget risiko for hyperglykæmi og total dødelighed. Hos ældre patienter med demensrelateret psykose øger disse lægemidler også risikoen for cerebrovaskulære hændelser.

Hvis der anvendes antipsykotiske lægemidler, bør de gives i lave doser (f.eks. olanzapin 2,5-15 mg oralt én gang dagligt; risperidon 0,5-3 mg oralt hver 12. time; haloperidol 0,5-1,0 mg oralt, intravenøst eller intramuskulært) og i korte perioder.

Antikonvulsiva såsom carbamazepin, valproat, gabapentin og lamotrigin kan anvendes til at kontrollere episoder med ukontrollerbar agitation. Der er evidens for, at betablokkere (f.eks. propranolol, startende ved 10 mg og titrering op til 40 mg to gange dagligt) er nyttige hos nogle patienter med psykomotorisk agitation. I dette tilfælde bør patienterne overvåges for hypotension, bradykardi og depression.

Beroligende midler (herunder korttidsvirkende benzodiazepiner) bruges undertiden i korte perioder for at lindre angst, men de kan ikke anbefales til langvarig brug.