Overdreven ophobning af jern og leverskade

Fibrose og skader på leverceller er direkte relateret til deres jernindhold. Skadens art afhænger ikke af årsagen til jernophobningen, hvad enten det er arvelig hæmokromatose eller hyppige blodtransfusioner. Fibrose er mest udtalt i de periportale zoner - de steder, hvor jernaflejring overvejende finder sted. Fodring af rotter med jernkarbonyl fører til kronisk leverskade og fibrose.

Når jernreserverne er små, lagres det som ferritin. Når der kommer et overskud af jern ind i cellen, aflejres det som hæmosiderin.

Fjernelse af jern ved åreladning eller administration af chelaterende stoffer fører til en forbedring af patienternes tilstand og biokemiske indikatorer for leverfunktionen samt en reduktion eller forebyggelse af dens fibrose.

Der er flere mulige mekanismer for jerns skadelige virkning på leveren. Under påvirkning af jern øges lipidperoxidationen af organelmembraner, hvilket fører til forstyrrelse af lysosomers, mitokondriers og mikrosomers funktion og et fald i aktiviteten af mitokondrie cytokrom C-oxidase. Lysosommembranernes stabilitet forstyrres med frigivelsen af hydrolytiske enzymer i cytosolen. Dyreforsøg har vist, at jernophobning fører til aktivering af leverens stellatceller (lipocytter) og øget syntese af type I-kollagen. I øjeblikket undersøges mekanismerne for stellatcelleaktivering. Administration af antioxidanter til dyr forhindrer leverfibrose på trods af jernophobning.

Andre sygdomme forbundet med øget jernophobning

Transferrinmangel

Der beskrives et tilfælde, hvor et barn med overdreven jernophobning manglede dette jernbindende protein. Hæmatologiske forandringer var i overensstemmelse med svær jernmangel, mens vævet indeholdt overskydende jern. Forældrene var heterozygote, og barnet var homozygot.

Jernoverbelastning forårsaget af kræft

Det menes, at primær bronkial kræft, som producerer unormal ferritin, kan forårsage overskydende jernaflejring i leveren og milten.

Porphyria cutanea tarda

Årsagen til øget jernindhold i leveren ved sen kutan porfyri anses for at være dens kombination med heterozygositet for hæmokromatose-genet.

Erytropoietisk siderose

Siderose er kombineret med et ekstremt højt niveau af erytropoiese. Knoglemarvshyperplasi kan på en eller anden måde føre til absorption af overskydende mængder jern i tarmslimhinden, hvilket fortsætter selv med betydelige jernreserver. Jern aflejres først i makrofagerne i det retikuloendoteliale system, derefter i de parenkymatøse celler i leveren, bugspytkirtlen og andre organer.

Således kan siderose udvikles i sygdomme ledsaget af kronisk hæmolyse, især ved beta-thalassæmi, seglcelleanæmi, arvelig sfærocytose og arvelig dyserytropoietisk anæmi. Risikogruppen omfatter også patienter med kronisk aplastisk anæmi. Udvikling af siderose er mulig selv hos patienter, der lider af en mild form for sideroblastisk anæmi og ikke modtager blodtransfusioner.

Siderose forværres af blodtransfusioner, da jern, der tilføres med blodet, ikke kan udskilles fra kroppen. Kliniske tegn på siderose opstår efter transfusion af mere end 100 enheder blod. Fejlagtigt ordineret jernbehandling forværrer siderose.

Siderose er klinisk karakteriseret ved øget hudpigmentering og hepatomegali. Hos børn er vækst og udvikling af sekundære seksuelle karakteristika langsommere. Leversvigt og åbenlys portal hypertension er sjældne. Fastende glukoseniveauer stiger, men kliniske tegn på diabetes udvikles ekstremt sjældent.

Selvom der aflejres relativt lidt jern i hjertet, er myokardieskade den væsentligste faktor for prognosen, især hos små børn. Hos børn begynder symptomerne, når 20 g jern (100 enheder blodtransfusion) ophobes i kroppen; når 60 g ophobes, er døden som følge af hjertesvigt sandsynlig.

Behandling af siderose er vanskelig. Behovet for blodtransfusioner falder efter splenektomi. Det er næsten umuligt at finde en velafbalanceret kost med lavt jernindhold. Subkutan administration af 2-4 g deferoxamin i den forreste bugvæg i 12 timer ved hjælp af en bærbar sprøjtepumpe er effektiv. På grund af den høje pris er denne behandling dog kun tilgængelig for nogle få børn med hæmoglobinopatier. Muligheden for behandling med orale jernchelatorer er blevet undersøgt eksperimentelt.

Bantu siderose

Denne tilstand forekommer hos sorte i Sydafrika, der spiser grød fermenteret i et surt miljø i jerngryder. Sure fødevarer og underernæring øger jernoptagelsen. I landdistrikter i Afrika syd for Sahara forekommer siderose stadig på grund af traditionen med at drikke øl brygget i stålkar. Undersøgelser har vist, at både genetiske (ikke-HLA) og miljømæssige faktorer påvirker graden af jernophobning hos disse patienter.

Alkoholisk cirrose

Øget jernaflejring i leveren afhænger af mange faktorer. En af de mest almindelige faktorer er proteinmangel. Øget intestinal jernabsorption findes hos patienter med levercirrose uanset dens ætiologi. Ved cirrose med udtalte portosystemiske kollateraler er jernabsorptionen noget forstærket.

Alkoholholdige drikkevarer, især vin, indeholder store mængder jern. Kronisk pankreatitis, som udvikler sig ved alkoholisme, fremmer tilsyneladende øget jernoptagelse. Jernoverbelastning kan også være forårsaget af jernholdige lægemidler og hæmolyse, mens gastrointestinal blødning reducerer den.

Jernophobning når sjældent den grad, der er karakteristisk for arvelig hæmokromatose. Ved alkoholisk cirrose udvikles jernmangel kort efter gentagen åreladning, hvilket kun indikerer en moderat stigning i dens ophobning i kroppen. Histologisk påvises tegn på alkoholisme i leveren sammen med jernaflejring. Bestemmelse af leverens jernindeks gør det muligt at skelne tidlig hæmokromatose fra alkoholisk siderose. Fremkomsten af diagnostiske metoder baseret på genetisk analyse vil bidrage til at fastslå, at nogle patienter med alkoholisk leversiderose kan være heterozygoter for arvelig hæmokromatose.

Siderose på grund af portocaval shunting

Efter anlæggelse af en portosystemisk shunt, såvel som ved spontan udvikling af portosystemiske anastomoser, er hurtig ophobning af jern i leveren mulig. Shunting er sandsynligvis årsagen til den øgede sværhedsgrad af siderose, som ofte observeres ved cirrose.

Hæmodialyse

Betydelig jernophobning i leveren og milten under hæmodialysebehandling kan være forårsaget af blodtransfusioner og hæmolyse.

Bugspytkirtlens indflydelse på jernmetabolismen

Ved eksperimentel skade på bugspytkirtlen, såvel som hos patienter med cystisk fibrose og kronisk forkalkende pankreatitis, blev der fundet øget absorption og akkumulering af jern; hos patienter med cystisk fibrose var absorptionen af uorganisk jern øget, men ikke jern bundet til hæmoglobin. Dette tyder på tilstedeværelsen af en faktor i bugspytkirtlsekretionen, der kan reducere jernabsorptionen.

Hæmokromatose hos den nyfødte

Neonatal hæmokromatose er en meget sjælden, dødelig sygdom, der er karakteriseret ved udvikling af leversvigt i prænatalperioden, jernophobning i leveren og andre parenkymatiske organer. Spørgsmålet om, hvorvidt dette skyldes en primær jernophobning, eller om det er et resultat af en anden leversygdom, der fysiologisk allerede er mættet med jern, er fortsat uklart. Neonatal hæmokromatose er ikke relateret til arvelig hæmokromatose.

Kronisk viral hepatitis

Næsten halvdelen af patienter med kronisk hepatitis B og C har forhøjet jernmætning af transferrin og/eller serumferritinniveauer. I øjeblikket er den eneste pålidelige metode til at diagnosticere arvelig hæmokromatose leverbiopsi, som gør det muligt at detektere jernaflejring og bestemme leverens jernindeks. Med højt jernindhold i leveren reduceres effektiviteten af behandling med interferon-a for kronisk hepatitis C. Det kræver prospektive studier at bestemme, om åreladning er hensigtsmæssigt for at forbedre behandlingseffektiviteten.

Ikke-alkoholisk steatohepatitis

Parametrene for plasmajernmetabolisme var ændret hos 53% af dem med alkoholisk steatohepatitis, men ingen af dem havde hæmokromatose ifølge natjernindekset.

Overdreven jernophobning forbundet med aceruloplasminæmi

Aceruloplasminæmi er et meget sjældent syndrom forårsaget af en mutation i ceruloplasmin-genet og ledsaget af overskydende jernaflejring, primært i hjernen, leveren og bugspytkirtlen. Patienter udvikler ekstrapyramidale lidelser, cerebellar ataksi og diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]