Akut frontitis

Akut frontal bihulebetændelse er karakteriseret ved akut betændelse i slimhinden i den frontale bihule, som gennemgår de samme stadier (katarrhal, ekssudativ, purulent), der er karakteristiske for anden bihulebetændelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til akut frontal bihulebetændelse

Ætiologien og patogenesen af akut frontal bihulebetændelse er typisk for almindelig bihulebetændelse; symptomerne, det kliniske forløb og mulige komplikationer bestemmes af den anatomiske position og struktur af den frontale bihule, samt længden og størrelsen af lumen i den frontale-nasale kanal.

Forekomsten af akut frontal bihulebetændelse og dens komplikationer, sværhedsgraden af det kliniske forløb er direkte afhængig af størrelsen (luftigheden) af den frontale sinus, længden af den frontonasale kanal og dens lumen.

Akut frontal bihulebetændelse kan forekomme af en række af følgende årsager og forekomme i forskellige kliniske former.

• Ved ætiologi og patogenese: banal rhinopati, mekanisk eller barometrisk traume (baro- eller aerosinusitis), metaboliske forstyrrelser, immundefekttilstande osv.
• Ifølge patomorfologiske ændringer: katarrhal inflammation, transudation og ekssudation, vasomotorisk, allergisk, purulent, ulcerøs-nekrotisk, osteitis.
• Efter mikrobiel sammensætning: fælles mikrobiota, specifik mikrobiota, virus.
• Ved symptomer (ved det dominerende træk): neuralgiske, sekretoriske, febrile osv.
• Ifølge det kliniske forløb: sløv form, subakut, akut, hyperakut med en generel alvorlig tilstand og involvering af nærliggende organer og væv i den inflammatoriske proces.
• Komplicerede former: orbital, retroorbital, intrakraniel osv.
• Aldersrelaterede former: ligesom alle andre bihulebetændelser skelnes der mellem frontal bihulebetændelse hos børn, voksne og ældre, hver med sine egne kliniske karakteristika.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer og klinisk forløb af akut frontal bihulebetændelse

Patienter klager over konstant eller pulserende smerte i panden, der udstråler til øjeæblet, til de dybe dele af næsen, ledsaget af en følelse af oppustethed og udspiling i området omkring øjenciliarbuerne og næsehulen. Det øvre øjenlåg, øjets indre kommissur og det periokulære område fremstår ødematøse og hyperæmiske. På den berørte side øges tåreflåden, der opstår fotofobi og hyperæmi i senehinden, undertiden anisokori på grund af miose på den berørte side. På højdepunktet af den inflammatoriske proces, når den katarrale fase overgår i ekssudativ, intensiveres smerten i det specificerede område, generaliseres, og dens intensitet øges om natten, nogle gange bliver den uudholdelig, bristende og tåreflådende. Ved sygdommens begyndelse er næseflåden sparsom og skyldes hovedsageligt betændelse i næseslimhinden, hvis endoskopiske billede er karakteristisk for akut katarral rhinitis. Hovedpine intensiveres, når næseflåden ophører, hvilket indikerer dens ophobning i den betændte bihule. Brug af topiske dekongestanter forbedrer nasal vejrtrækning, udvider lumen i den midterste næsepassage og genopretter drænfunktionen i den frontale-nasale kanal. Dette fører til rigelig udflåd fra den tilsvarende frontale sinus, som optræder i de forreste dele af den midterste næsepassage. Samtidig mindskes eller ophører hovedpinen. Kun smerter er tilbage ved palpering af det frontale hak, hvorigennem den mediale gren af nerven supraorbital udgår, en kedelig hovedpine ved hovedryst og ved banken på den øvre cilierbue. Efterhånden som udflåden ophobes, øges smertesyndromet gradvist, kropstemperaturen stiger, og patientens generelle tilstand forværres igen.

Ovenstående symptomer intensiveres om natten på grund af øget hævelse af næseslimhinden: generel hovedpine, pulserende, udstrålende smerte i orbita og retromaxillærregionen, i området omkring pterygopalatinganglion, som spiller en vigtig rolle i patogenesen af inflammation i alle forreste paranasale bihuler. Pterygopalatinganglion, som tilhører det parasympatiske nervesystem, sørger for excitation af de kolinerge strukturer i den indre næse og slimhinden i paranasale bihuler, hvilket manifesterer sig ved udvidelse af blodkar, øget funktionel aktivitet i slimkirtlerne og øget permeabilitet af cellemembraner. Disse fænomener er af stor betydning i patogenesen af den pågældende sygdom og spiller en positiv rolle i elimineringen af giftige produkter fra de berørte paranasale bihuler.

Objektive tegn på akut frontal bihulebetændelse

Ved undersøgelse af ansigtsområdet rettes opmærksomheden mod diffus hævelse i området omkring næsehulen, næseroden, øjets indre kommissur og det øvre øjenlåg, hævelse af øjeæblets ydre lag og tårekanaler, hævelse i området omkring tårehulen, hyperæmi i senehinden og tåreflåd.

Ovenstående ændringer forårsager alvorlig fotofobi. Huden i de ovennævnte områder er hyperæmisk, følsom over for berøring, og dens temperatur er forhøjet. Når man trykker på den ydre-nedre vinkel af øjenhulen, afsløres et smertefuldt punkt beskrevet af Ewing, samt smerter ved palpering af det supraorbitale hak - udgangspunktet for den supraorbitale nerve. Skarp ømhed i næseslimhinden i området omkring den midterste næsepassage afsløres også ved indirekte palpering med en knapsonde.

Under anterior rhinoskopi opdages slim eller mukopurulent udflåd i næsepassagerne, som efter deres fjernelse dukker op igen i de forreste dele af den midterste næsepassage. Særligt rigelige udflåd observeres efter anemisering af den midterste næsepassage med en adrenalinopløsning. Næseslimhinden er skarpt hyperæmisk og ødematøs, de midterste og nedre nasale muslingeben er forstørrede, hvilket indsnævrer den fælles næsepassage og komplicerer nasal vejrtrækning på den patologiske side af den patologiske proces. Unilateral hyposmi observeres også, hovedsageligt mekanisk, forårsaget af ødem i næseslimhinden og tilføjelse af etmoiditis. Nogle gange observeres objektiv kakosmi, forårsaget af tilstedeværelsen af en ulcerøs-nekrotisk proces i området omkring den maksillaris bihule. Nogle gange er den midterste nasale muslingeben og ager nasi-området tyndere, som om de er spist væk.

Udviklingen af akut frontal bihulebetændelse går gennem de samme stadier som den ovenfor beskrevne akutte bihulebetændelse: spontan bedring, bedring på grund af rationel behandling, overgang til det kroniske stadium, forekomst af komplikationer.

Prognosen er karakteriseret ved de samme kriterier, der gælder for akut bihulebetændelse og akut rhinoethmoiditis.

Diagnose af akut frontal bihulebetændelse

Diagnosen stilles ud fra de ovenfor beskrevne symptomer og det kliniske billede. Det skal bemærkes, at akut inflammation, der er startet i én bihule, ofte spreder sig langs naturlige passager eller hæmatogent til nærliggende bihuler, som kan være involveret i den inflammatoriske proces med et mere udtalt klinisk billede og maskere det primære fokus for inflammation. Derfor er det ved målrettet diagnosticering af f.eks. akut frontal bihulebetændelse nødvendigt at udelukke sygdomme i andre bihuler. Diafanoskopi, termografi eller ultralyd (sinusscanning) kan anvendes som foreløbige diagnostiske metoder, men hovedmetoden er radiografi af bihulerne, udført i forskellige projektioner med en obligatorisk vurdering af det radiografiske billede af sphenoidbihulen. I nogle tilfælde, hvis ikke-kirurgisk behandling ikke er tilstrækkelig effektiv, og de kliniske symptomer forværres, anvendes trepanopunktur af frontalbihulen.

Differentialdiagnostik udføres primært ved forværring af kronisk træg frontal bihulebetændelse. Akut frontal bihulebetændelse bør også differentieres fra akut bihulebetændelse og akut rhinoetmoiditis. Hvis der efter punktering og skylning af maxillarisbihulen fortsat forekommer purulent udflåd i den midterste næsepassage, dens forreste del, indikerer dette tilstedeværelsen af en inflammatorisk proces i frontalbihulen.

Smertesyndromet ved akut frontal bihulebetændelse bør differentieres fra forskellige neuralgiske ansigtssyndromer forårsaget af skade på grenene af trigeminusnerven, for eksempel fra Charlins syndrom forårsaget af neuralgi i cilionasalnerven (forreste grene af nn. ethmoidales), der normalt opstår ved betændelse i etmoideumlabyrinten: stærke smerter i den mediale øjenkrog, der udstråler til næseryggen; ensidig hævelse, hyperæstesi og hypersekretion af næseslimhinden; skleral injektion, iridocyklitis (betændelse i iris og ciliærlegemet), hypopyon (ophobning af pus i øjets forreste kammer, som falder ned i kammerets hjørne og danner en karakteristisk gullig halvmåneformet strimmel med et vandret niveau), keratitis. Efter anæstesi af næseslimhinden forsvinder alle symptomer. Derudover bør akut frontal bihulebetændelse differentieres fra sekundære purulente komplikationer, der opstår ved tumorer i frontalbihulen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af akut frontal bihulebetændelse

Behandling af akut pandebihulebetændelse er ikke fundamentalt forskellig fra behandling af andre inflammatoriske processer i bihulerne. Hovedprincippet er at reducere hævelse af slimhinden i pandebihulen, genoprette dræningsfunktionen i den frontale passage og bekæmpe infektion. Til dette formål anvendes alle ovennævnte midler i behandlingen af den maxillaris sinus og etmoideumlabyrinten: systematisk intranasal brug af dekongestanter, indgivelse af en blanding af adrenalin, hydrocortison og et passende antibiotikum gennem et kateter i den frontale sinus. Hvis der er formationer i den midterste nasale passage (type polypoidvæv), der fungerer som en hindring for den frontonasale kanals funktion, bides de forsigtigt af eller aspireres i det normale væv ved hjælp af endoskopisk riposurgering. I mere alvorlige tilfælde anvendes trepanopunktur af den frontale sinus. Trepanopunktur af den frontale sinus udføres under lokal infiltrationsbedøvelse.

En indledende røntgenundersøgelse af bihulerne udføres ved hjælp af specielle røntgenkontrastmærker i frontal-nasale og laterale projektioner for at bestemme det optimale punkteringspunkt. Der findes forskellige modifikationer af disse mærker. De enkleste af dem er et krydsformet mærke (10x10 mm) til et direkte billede og en cirkel med en diameter på 5 mm til et lateralt billede, skåret af blyplade. Mærkerne fastgøres med klæbebånd til projektionsområdet af den frontale sinus på stedet for dens forventede maksimale volumen. Det krydsformede mærke er et referencepunkt i forhold til den frontale udstrækning af den frontale sinus, det cirkulære er i forhold til den største sagittale størrelse af sinus. Når mærkerne fjernes, påføres et mønster på panden, der svarer til mærkernes position, hvilket bruges til at bestemme trepanationspunktet for den frontale sinus. Der findes forskellige modifikationer af de anordninger, der kræves til trepanation, hovedsageligt lavet ved håndværksmetoder. Ethvert instrument består af to dele: en leder i form af en forkortet tyk nål, hvortil en speciel holder til venstre hånds II og III fingre er svejset, hvormed nålen presses mod panden og fastgøres stift på knoglen på det valgte punkt, og et punkteringsbor, der går ind i lederen i form af en "mandrin". Borets længde overstiger lederens længde med højst 10 mm, men ikke så meget, at det hviler mod dens bagvæg, når man punkterer sinusen. Boret er udstyret med et rundt, ribbet håndtag, hvormed operatøren udfører borebevægelser med boret indsat i lederen, mens boret hele tiden følsomt kontrolleres ved hjælp af følelse. Når man når endosteum, forårsages en følelse af "blødhed" og penetration i den frontale sinus - en følelse af "svigt" i den. Det er vigtigt, at der udøves minimalt tryk på boret, når det penetrerer sinusen, hvilket forhindrer grov og dyb penetration af boret i dybe sektioner med risiko for skade på hjernevæggen. Derefter fastgøres styretråden godt til knoglen, så den ikke forskydes den mindste gang i forhold til hullet i panden. Fjern boret, og i stedet indsættes en stiv plaststyretråd. Hold derefter styretråden i sinusen, fjern metalstyretråden, og en speciel metal- eller plastkanyle indsættes i sinusen langs plaststyretråden, som er fastgjort til pandens hud med klæbebånd. Denne kanyle bruges til at vaske sinusen og indføre medicinske opløsninger i den. Nogle forfattere anbefaler at udføre mikrotrepanation af den frontale sinus efter et lille snit lavet 2 mm over den frontonasale sutur ved hjælp af en mikromølle. Før operationen med trepanopunktur af den frontale sinus udføres en omhyggelig anemisering af slimhinden i den midterste næsepassage.

Kirurgisk behandling med bred åbning af den frontale sinus og dannelse af en kunstig frontonasal kanal er kun indiceret i tilfælde af purulente komplikationer fra tilstødende organer og intrakranielle komplikationer (osteomyelitis i kraniet, leptomeningitis, absces i frontallappen, tromboflebitis i venøse plexus i orbita, trombose i den kavernøse sinus, flegmone i orbita, RBN ZN osv.). I disse tilfælde udføres kirurgisk indgreb kun ved ekstern adgang ved hjælp af en fræser eller mejsler, eksklusive brug af mejsler og hamre, da hammermetoden til fjernelse af knoglevæv fører til hjernerystelse og vibrationseffekter på kranieorganerne, hvilket igen bidrager til mobilisering af mikrotromber og deres migration gennem blodkarrene og indførelsen af infektion i fjerne områder af hjernen. Curettage af slimhinden bør praktisk talt udelukkes, da det fremmer ødelæggelse af barrierer og åbning af venøse emissarier, hvilket kan muliggøre diffus spredning af infektion. Kun overfladiske patologiske formationer skal fjernes, især dem, der blokerer tragten (granulationsvæv, purulente blodpropper, områder med nekrotisk knogle, polypoide og cystiske formationer osv.).