Vigtigste symptomer på slidgigt

I de fleste tilfælde kan patienten ikke præcist angive tidspunktet og årsagen til, hvornår de første symptomer på slidgigt optræder. I ret lang tid er sygdommen, selv i nærvær af patohistologiske forandringer og radiografiske tegn, asymptomatisk.

Det mest almindelige tidlige tegn på sygdommen er diffuse, intermitterende ledsmerter, der normalt opstår under eller umiddelbart efter anstrengelse af leddet. Slidgigt er også karakteriseret ved morgenstivhed, der ikke varer mere end 30 minutter. Nogle gange er der let ømhed i det periartikulære væv (primært muskler). Gradvist og som regel umærkeligt mindskes bevægelsesområdet i leddet. For eksempel kan patienten klage over, at det for nylig (et år/flere år) er blevet stadig vanskeligere for ham at bøje sig ned for at tage sokker på på grund af en følelse af stivhed i hofteleddet.

I sjældne tilfælde udvikler de første symptomer på slidgigt sig hurtigt (inden for dage eller uger) efter skaden. I dette tilfælde fungerer skaden sandsynligvis som en "udløser" for den kliniske manifestation af forandringer i leddet, der har været asymptomatiske i lang tid.

Vigtigste tegn og symptomer på slidgigt (ifølge Dieppe PA, 1995, med ændringer)

Symptomer

• Smertens "mekaniske" natur (opstår/intensiveres ved belastning af leddet om aftenen; aftager i hvile om natten)
• Morgenstivhed (< 30 min)
• Begrænsning af bevægelsesområdet
• Nedsat funktionsevne (besvær med at tage sokker på osv.)

Skilte

• Smertefulde punkter langs kanten af ledspalten (smerter ved palpering af periartikulært væv)
• Udseendet af tætte fortykkelser langs kanten af ledrummet
• Grove krepitationer (klikkende eller fastklemmende lyde)
• Moderate tegn på inflammation ("kold effusion")
• Begrænsede, smertefulde bevægelser
• Følelse af "stramhed" i leddet
• Instabilitet (tegn på alvorlig knogle-/ledskade)

Faktorer, der kan påvirke resultatet af slidgigt

• Alder ved debut, race og køn
• Fedme og andre faktorer forbundet med slidgigt
• Overbelastning af de relevante led
• Graden af udvikling af periartikulære muskler og innervation
• Ledstabilitet
• Reaktion af knogle- og synovialvæv
• Krystalaflejring
• Psykologiske og sociale faktorer
• Medicinsk og anden terapi

Slidgigt er en sygdom, der ikke har systemiske manifestationer, så komplikationer er altid forbundet med det/de berørte led. Lokale komplikationer omfatter udvikling af sekundære periartikulære syndromer (bursit, tendovaginitis osv.), tunnelsyndromer forårsaget af dannelsen af store osteofytter eller leddeformation. Alvorlige deformationer af de berørte led kan forårsage sekundære frakturer og aseptisk knoglenekrose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Smerte

Det vigtigste symptom på slidgigt er utvivlsomt smerte. Sammenlignende studier har vist forskelle i de kvantitative og kvalitative karakteristika for smerte ved slidgigt og leddegigt. Slidgigt er karakteriseret ved "mekanisk" smerte, dvs. at den opstår/stiger under belastning af leddet og aftager i hvile. Smerter opstår normalt et stykke tid (minutter/timer) efter, at belastningen af leddet er opstået (sjældnere - umiddelbart efter belastning) og kan fortsætte i flere timer efter, at de er ophørt. Smertesyndromets natur er et af de vigtigste differentialdiagnostiske tegn på slidgigt: for inflammatoriske processer i leddene (leddegigt, herunder leddegigt) er smertens "inflammatoriske" natur i modsætning til degenerative processer karakteristisk (opstår/stiger i hvile og om natten, aftager ved ledbevægelser). Patienter med slidgigt klager sjældent over smerter i hvile og om natten, men samtidig er de normalt også generet af smerter i leddet under fysisk belastning, dvs. "mekanisk smerte".

Smerter ved manifest slidgigt er ikke så udtalte som ved gigt, de er mere lokale, selvom de bliver vedvarende efterhånden som sygdommen skrider frem. Til en vis grad kan sygdommens sværhedsgrad som helhed bestemmes af smertens art og dens vedvarende virkning ved slidgigt. For eksempel er smerten i et specifikt led i starten forbundet med bevægelse og forsvinder, når den stopper. Senere generer smerter i leddet (leddene) i hvile og stiger med belastning. Endelig generer smerten patienten om natten. Og selvom klinisk smerte i leddet opfattes entydigt, er smertemekanismerne ved slidgigt i virkeligheden ikke kun forbundet med synovitis, men også med gigt. Ved synovitis opstår der smerter, når man står ud af sengen, med en følelse af stivhed ("gel") i det berørte led, og efterfølgende intensiveres smerten med belastning. Smerter ved visse bevægelser i leddet kan skyldes involvering af periartikulært væv, og smerter forårsaget af periosteal afløsning på grund af udviklingen af osteofytter er lokale og stiger med palpation af leddet. Derudover kan smerter ved slidgigt skyldes muskelpatologi, øges med stigende angst og depression, samt på grund af nedsat motorisk aktivitet osv.

Epidemiologiske og kliniske studier har fundet signifikante forskelle i smerteintensitet hos forskellige grupper af patienter med slidgigt.

Sværhedsgraden af forandringer påvist på røntgenbilleder af de berørte led er forbundet med en øget sandsynlighed for klinisk manifestation af slidgigt. Samtidig bemærker forfatterne af denne undersøgelse, at selv signifikant udtalte forandringer på røntgenbilleder kan være asymptomatiske. J. Cashnaghan (1991) angiver, at kvinder med slidgigt har et mere intenst smertesyndrom end mænd. Resultaterne af undersøgelsen foretaget af MN Summers et al. (1988) indikerer tilstedeværelsen af en direkte sammenhæng mellem smerte og angst/depression hos patienter med slidgigt.

Undersøgelsen af smertekarakteristika hos patienter med slidgigt har været genstand for adskillige undersøgelser. FA Hart (1974) beskrev seks typer smertefornemmelser ved slidgigt. Resultaterne af en detaljeret undersøgelse af smerte hos 500 patienter med slidgigt i de perifere led bekræftede disse data. Den mest almindelige variant var således smerter under ledbevægelser eller vægtbelastning på lemmet (brugsrelateret smerte). Sådanne smerter opstod ifølge forfatterne normalt inden for få sekunder/minutter efter starten af statisk eller dynamisk belastning og kunne vare ved i flere timer efter ophør. Nogle patienter klagede over ukonstant skarp smerte, der præcist faldt sammen med visse bevægelser i leddene eller belastninger; andre - af konstant smerte, mens de fandt det vanskeligt at angive dens lokalisering præcist. Mens næsten alle patienter med manifest slidgigt klagede over smerter forbundet med ledbevægelser eller vægtbelastning på lemmet, angav kun halvdelen af dem tilstedeværelsen af smerter i hvile, og omkring 30% - smerter, der opstod om natten. Kun hos et lille antal forsøgspersoner gjorde smerteintensiteten i de berørte led daglige aktiviteter vanskelige eller forårsagede søvnløshed. Som regel viste røntgenbilleder af leddene i disse tilfælde betydelige og hurtigt fremadskridende forandringer, ofte med involverende den subkondrale knogle.

Ledsmerter ved slidgigt ledsages ofte af en følelse af smerte ved palpering af ledområdet. Patienten kan angive tilstedeværelsen af flere smertepunkter placeret langs ledspalten og i området omkring tilstødende skeletmuskler.

Mekanismen bag smertesyndromet ved slidgigt er stadig genstand for debat. Faktorer, der påvirker forekomsten af smerter ved slidgigt, kan opdeles i lokale, systemiske og centrale nervøse faktorer.

Ændringer i konturerne af ledfladerne, osteofytose og andre lokale mekaniske faktorer kan være årsag til unormal belastning af ledbånd, ledkapsel og andre innerverede strukturer. En sådan mekanisme kan spille en vigtig rolle i udviklingen af periartikulære smerter og akutte smerter i leddet under bevægelse.

Faktorer der påvirker sværhedsgraden af smerter ved slidgigt og mulige årsager til deres forekomst (ifølge Dieppe PA, 1995)

Faktorer der påvirker sværhedsgraden af smerte ved artrose	Mulige årsager til OA-smerter
Røntgenstadium Pop (kvinder oplever mere smerte end mænd) Alder (smerten er mindre udtalt hos unge og gamle mennesker) Lokalisering (smerten er mindre udtalt ved slidgigt i hændernes led, mere udtalt ved coxarthrose) Psykologiske faktorer (angst, depression)	Øget intraossøst tryk Synovitis Ændringer i periartikulært væv (strækning af kapsel, ledbånd, sener osv.) Fortykkelse af periosteum Ændringer i periartikulære muskler Fibromyalgi Ændringer i centralnervesystemet

Det er kendt, at ved slidgigt øges det intraossøse tryk i den subkondrale knogle på grund af vanskeligheden ved venøs udstrømning. Et fald i det intraossøse tryk reducerer smerter ved slidgigt. Det antages, at denne mekanisme er ansvarlig for det udtalte smertesyndrom - langvarigt, der opstår i hvile om natten. Måske er en af kilderne til smerter ved slidgigt periosteum, som fortykkes som følge af fremkomsten af osteofytter og kondrofytter.

Moderat synovitis ledsager ofte slidgigt, især i de senere stadier, og kan bidrage til øget smerte. Denne mekanisme understøttes af reduktionen af smerter ved slidgigt som reaktion på NSAID-behandling.

Smerter forårsaget af inflammation har længe været genstand for seriøs opmærksomhed, og i øjeblikket undersøges de smertemekanismer, der er forbundet med inflammation, aktivt. Det har vist sig, at enhver perifer smerte er forbundet med en øget følsomhed af specialiserede neuroner - nociceptorer, hvilket skaber et signal, der genkendes som smerte. Øget følsomhed af den primære nociceptor i det berørte perifere væv fører til en øget aktivitet af neuroner, der sender et signal til rygmarven og centralnervesystemet, men det skal understreges, at spontan elektrisk aktivitet kan genereres i inflammationsfokus, hvilket forårsager vedvarende smertesyndrom. En sådan kraftig inducer af smertefølsomhed er proinflammatoriske komponenter: bradykininer, histamin, neurokininer, komplement, nitrogenoxid, som normalt findes i inflammationsfokus. I de senere år er der blevet lagt mere og mere opmærksomhed på prostaglandiner, hvis akkumulering korrelerer med intensiteten af inflammation og hyperalgesi. Imidlertid er prostaglandiner i sig selv ikke smertemediatorer, de øger kun nociceptorernes følsomhed over for forskellige stimuli. De synes at "tænde" normale ("stille") nociceptorer i en tilstand, hvor de let exciteres af forskellige påvirkninger.

Overtrædelse af biomekanikken i det berørte led bidrager til udviklingen af sekundære periartikulære syndromer - bursit, tenosynovitis osv. Ved indsamling af anamnese og undersøgelse af en patient med slidgigt er det nødvendigt at bestemme, hvad der forårsager smerten - direkte på grund af skade på leddet eller betændelse lokaliseret i ledposerne og synovialskederne.

Patienter med slidgigt klager ofte over smerter i de periartikulære muskler ved palpation. Det antages, at svaghed i de muskler, der udfører bevægelser i leddet, kan være en af årsagerne til smerterne. Dette understøttes af reduktionen af smerter hos patienter med gonartrose, der udfører øvelser for at styrke lårets quadriceps-muskel.

JH Kellgren (1939) påpegede "retningen" af smerte og ømhed ved palpation fra de berørte led til de muskler, der udfører bevægelser i leddene. Dette fænomen kan forklare den hyppige forekomst af smerte "nær" det berørte led.

Patienter med slidgigt kan have tegn på fibromyalgi. Derudover peger MN Summers et al. (1988) på vigtigheden af centrale neurogene mekanismer i opståen af smerter ved slidgigt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stivhed

En følelse af stivhed i leddene er en almindelig klage fra patienter. Stivhed er normalt karakteriseret ved vanskeligheder med de første bevægelser, fænomenet med et "frosset" led efter en hvileperiode og en begrænsning af bevægelsesområdet i det berørte led. Stivhed ved slidgigt varer normalt i flere minutter (sjældent op til 30 minutter) og forekommer kun i det berørte led.

Årsagen til stivhed ved slidgigt er fortsat ukendt. Klager over "frosne" led efter en hvileperiode kan forklares med simple mekaniske årsager (fortykkelse af ledkapslen osv.). Langvarig (op til 30 min) morgenstivhed, der observeres hos nogle patienter med slidgigt, kan forekomme som følge af udviklingen af synovitis (svarende til morgenstivhed ved leddegigt).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Begrænsning af bevægelsesområdet

Begrænset bevægelsesfrihed er en almindelig klage hos patienter med slidgigt. Det er normalt ledsaget af klager over smerter under ledbevægelser, hvor den maksimale smerte ses på toppen af den begrænsede bevægelse. Kondrofytose og osteofytose, ledombygning og fortykkelse af ledkapslen bidrager til den begrænsede bevægelsesfrihed i et led, der er påvirket af slidgigt. Sidstnævnte kan også forklare vanskeligheden ved at udføre den tilgængelige bevægelsesfrihed i det berørte led.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tæt fortykkelse af ledkanterne

Tætte fortykkelser af ledkanterne er ofte let palperbare og kan være smertefulde. Sammen med grove krepitationer, der mærkes under bevægelser i de berørte led, er tætte fortykkelser af ledkanterne et vigtigt differentialdiagnostisk tegn på slidgigt. Krepitationer detekteres under palpation af det berørte led; i de sene stadier af slidgigt kan de høres på afstand. En sandsynlig årsag til krepitationer ved slidgigt, sammen med dannelsen af gasbobler i synovialvæsken, der "sprænger" under bevægelser i leddet, er ruheden af ledfladerne i det berørte led. Det er nødvendigt at skelne mellem krepitationer og fornemmelsen af en grov knasen under bevægelser i normale led. Sidstnævnte er som regel altid hørbar på afstand og er et eller flere inkonstante individuelle lydfænomener under bevægelse i leddet. Krepitationer mærkes (sjældnere kan de høres) i leddene altid og under hele bevægelsen i leddet.

Dannelsen af tætte ("knogle") fortykkelser langs kanten af ledrummet er mere karakteristisk for slidgigt i hænderne: nodulariteten af de proximale interfalangeale led kaldes Bouchards knuder, og de distale interfalangeale led kaldes Heberdens knuder. Sjældnere findes tætte fortykkelser langs kanten af ledrummet i andre led, især knæene.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitationer

Krepitation er et af de vigtigste differentialdiagnostiske tegn på slidgigt. Krepitation ved slidgigt skal differentieres fra knasende fornemmelser i leddet hos en rask person, som kan være forårsaget af gasbobler i synovialvæsken, der brister under bevægelse.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Synovitis

Synovitis ved slidgigt forekommer oftest i knæleddene. Hos patienter med synovitis ændrer smertens natur sig: i nogle tilfælde opstår den umiddelbart efter vægtpåvirkning af benet og under normal (ikke lang) gang. Sådanne "start"-smerter forsvinder ikke helt i hvile, og hos nogle patienter får den en ubestemt rytme (patienten kan ikke klart bestemme tidspunktet for dens største intensitet). Synovitis ved gonartrose kan være subklinisk, svag, moderat, signifikant; i prævalens - begrænset og diffus; afhængigt af forløbet - primær, tilbagevendende og ofte tilbagevendende. Tilstedeværelsen og intensiteten af synovitis korrelerer med gonartroses radiografiske stadium.

Sjældnere forekommer synovitis i hændernes proximale og distale interfalangeale led med tilstedeværelsen af Heberdens og/eller Bouchards lymfeknuder (manifesteret ved smerte, hævelse og hyperæmi i leddene), hvilket kræver differentialdiagnose med leddegigt.

Tegn på ledskader

I de sene stadier af slidgigt opdages tegn på ødelæggelse af brusk, knogle og omgivende blødt væv: varusdeformitet i knæleddene (på grund af skade på den mediale tibiofemorale del af leddet), svaghed i ligamentapparatet, ustabilitet i leddene (udvikles ofte i de distale interfalangeale led). Ødelæggelse af knoglevæv ved slidgigt i hofteleddet kan føre til forkortelse af lemmet.

Kliniske manifestationer af synovitis

Symptomer på synovitis	Synovitis
	Subklinisk	Svag	Moderat	Betydelig
Smerte: intensitetstidspunkt for forekomst	Meget svag Kun når man går ned ad trappen	Mindre Kun under lange gåture, forsvinder i hvile	Moderat Når man går, forsvinder den ikke med det samme i hvile	Stærk Når man læner sig op ad benet
Øget hudtemperatur over leddet: intensitetslokalisering	Meget svag på et begrænset område af den indre overflade	Svag Over hele den indre overflade	Mærkbar På den indre og ydre overflade	Moderat Hele leddet
Smerte: intensitet, lokalisering	-	Svag På indersiden Overflader	Mærkbar Gennem hele ledrummet	Moderat Hele ledfladen
Hævelse: intensitetslokalisering	-	Svag I området omkring den indre overflade af leddet	Mærkbar På den indre overflade og i den præpatellare region	Moderat total led
Effusion	-		Mistanke om effusion	Mindre effusion

Forløbet af slidgigt varierer på forskellige steder. Generelt skrider sygdommen langsomt frem. De fleste patienter med slidgigt har perioder med forværring (kan vare dage/måneder), hvor smerten er særlig intens, funktionen af de berørte led er betydeligt nedsat, og der kan opstå ledeffusion, og perioder med relativ remission, hvor der ikke er nogen smerte eller den er svagt udtalt, de berørte led fungerer fuldt ud, eller deres funktion er let reduceret, og der ikke er effusion. Nogle patienter, der diagnosticeres med slidgigt, kan udeblive fra klager i måneder eller endda år.

Den hurtigste progression af slidgigt observeres i hændernes led, den langsomste - i knæleddene - indtager nederlaget i hofteleddene en mellemposition. "Hurtig" progression, hvilket betyder en ændring i kliniske symptomer og radiografiske tegn over en kort periode, målt i måneder, forekommer kun hos et lille antal patienter. Ødelæggelse af knoglevæv er mere almindelig hos ældre kvinder. Ved slidgigt i hændernes og hofteleddenes led er fænomenet med regression af ikke kun kliniske symptomer, men også radiografiske tegn blevet beskrevet. Radiografiske tegn på ændringer i leddenes anatomi korrelerer ikke altid med ændringer i de kliniske symptomer på slidgigt og patienternes handicap.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Karakteristika for slidgigt i forskellige lokalisationer

Primær slidgigt påvirker oftest de ledgrupper, der bærer den største statiske (knæ, hofte, rygsøjlens apofyseale led) og dynamiske (hændernes proksimale og distale interfalangeale led) belastning. Symptomerne på slidgigt varierer betydeligt afhængigt af læsionens placering.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]