Oftalmisk herpes

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) og varicella-zoster-virus (VZV) er fortsat de mest almindelige virale patogener, der forårsager forskellige øjenlidelser. Oftalmisk herpes menes traditionelt at være forårsaget af HSV-1.

Ikke desto mindre citerer en række forskere data om en betydelig procentdel af tilfælde af påvisning af HSV-2 i øjenlæsioner, hvilket oftere forårsager genital herpes. Spørgsmålet om den mulige rolleaf HSV type 6 i patogenesen af svær herpetisk keratitis er fortsat diskutabelt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi af oftalmoherpes

Desværre er oftalmisk herpes ikke underlagt obligatorisk registrering i Ukraine, så spredningen af denne øjeninfektion kan kun bedømmes omtrentligt baseret på lignende statistiske data fra udenlandske forfattere.

I strukturen af oftalmisk herpes er øjets hornhinde (keratitis) overvejende påvirket. Herpetisk keratitis (HK) tegner sig for 20-57% af alle inflammatoriske sygdomme i hornhinden hos voksne og 70-80% af alle inflammatoriske sygdomme i hornhinden hos børn. Undersøgelser udført i perioden 1985-1987 på Bristol Eye Clinic (England) viste, at der årligt blev registreret 120 tilfælde af primær herpetisk keratitis for en befolkning på 863.000, hvilket svarer til en incidensrate for primær herpetisk keratitis på cirka 1:8000. Disse beregninger er i overensstemmelse med data, der tidligere er rapporteret af forskellige forfattere.

Tilbagevendende hornhindeherpes forekommer i 25% af tilfældene efter det første øjenanfald og i 75% efter gentagne anfald. Faktorerne for sygdommens udvikling er reaktivering af den persisterende virus eller reinfektion med den eksogene herpesvirus. Tilbagevendende hornhindeherpes er en sygdom, der er blevet en af de førende årsager til invaliderende hornhindeuklarheder og hornhindeblindhed i tempererede lande.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese af oftalmoherpes

Patogenesen af oftalmisk herpes bestemmes af virussens egenskaber og makroorganismens specifikke immunreaktioner, der opstår som reaktion på introduktionen af HSV. Virusset påvirker øjenvævet, når det overvinder lokale forsvarsmekanismer, som omfatter produktion af sekretoriske antistoffer (S-IgA) af celler i det subepiteliale lymfoide væv, lokal produktion af interferon og sensibiliserede lymfocytter.

Når HSV trænger ind i øjenvævet eksogent (gennem epitelet), neurogent eller hæmatogent, begynder det aktivt at formere sig i cellerne i hornhindeepitelet, som på grund af cytopatiske og dystrofiske processer undergår nekrose og afskalling. Ved overfladisk keratitis (hornhindeepitelet er primært påvirket) ophører den yderligere reproduktion af virussen i hornhinden på dette stadie, hornhindevævsdefekten epiteliseres, og virussen går i en persistent tilstand. I en persistent tilstand kan virussen ikke kun findes i trigeminusganglionet, men også i selve hornhinden.

Den persisterende virus kan aktiveres under alle ugunstige forhold. De mest almindelige årsager er stress, graviditet, traume, solindstråling, infektion, hypotermi. I isolerede publikationer af udenlandske forfattere er der blevet bemærket en mangel på afhængighed af hyppigheden af HS-tilbagefald på alder, køn, sæsonbestemthed og hudmanifestationer af herpesinfektion. I de senere år er data om forekomsten af oftalmologiske herpes-tilbagefald efter lasereksponering og på baggrund af behandling med prostaglandiner (latanoprost) begyndt at dukke op i litteraturen. Der gives data om tilbagefald af oftalmologisk herpes under behandling med immunsuppressive midler - cyclophosphamid og dexamethason. Latanoprosts rolle som en faktor, der fremkalder udviklingen af HS-eksacerbationer, bekræftes af eksperimentelt arbejde på kaniner.

Patogenesen af dybe (med dyb involvering af hornhindens stroma) former af GC er tvetydig. På den ene side har HSV en direkte skadelig effekt på celler, hvilket forårsager deres død med efterfølgende udvikling af inflammatoriske reaktioner. På den anden side peger en række forfattere på HSV's evne til at antigenimitere med fremkomsten af krydsreagerende antigener, der er ansvarlige for at udløse autoimmune reaktioner i hornhinden.

Kliniske former og symptomer på oftalmisk herpes

Den mest komplette klassifikation, der dækker både patogenetiske og kliniske varianter af oftalmisk herpes, er klassifikationen af professor A. A. Kasparov (1989). Den tager højde for patogenetiske (primære og tilbagevendende) og klinisk-anatomiske (læsioner i øjets forreste og bageste dele) former for oftalmisk herpes.

Primær oftalmisk herpes som en uafhængig form er ret sjælden (ifølge forskellige forfattere - ikke mere end 10% af alle tilfælde af herpetiske øjenlæsioner). Størstedelen (over 90%) er tilbagevendende (sekundær) oftalmisk herpes, hvor læsioner i det ene øje oftest observeres.

Læsioner i øjets forreste segment er opdelt i overfladiske former - blepharoconjunctivitis, conjunctivitis, vesikulær, dendritisk, geografisk og marginal keratitis, tilbagevendende hornhindeerosion, episkleritis og dybe former:

Posteriore øjenlæsioner omfatter neonatal retinochoroiditis, chorioretinitis, uveitis, optisk neuritis, perivaskulitis, akut retinal nekrosesyndrom, central serøs retinopati og anterior iskæmisk retinopati.

Blandt de overfladiske former for skade på øjets forreste segment (overfladisk keratitis) er dendritisk keratitis den mest almindelige. Grupper af små vesikulære defekter dannes i hornhindeepitelet, som har tendens til at åbne sig og danne et eroderet område. Efterhånden som sygdommen skrider frem, smelter de sammen og danner en såkaldt dendritisk defekt med hævede og ødematøse kanter, som er tydeligt synlig ved undersøgelse med en spaltelampe. I halvdelen af tilfældene er dendritisk ulceration lokaliseret i hornhindens optiske centrum. Klinisk ledsages dendritisk keratitis af tåreflåd, blefarospasme, fotofobi, perikorneal injektion og neuralgiske smerter. Nedsat hornhindefølsomhed observeres ofte. Dendritisk keratitis betragtes generelt som en patognomonisk form for øjets gastrointestinale system, og en sådan karakteristisk form for ulcus er forårsaget af spredning af virus langs de dikotome forgrenede overfladiske nerver i hornhinden.

Geografisk keratitis udvikler sig normalt fra dendritisk keratitis på grund af progression eller forkert behandling med kortikosteroider. Marginal keratitis er karakteriseret ved perilimbale infiltrater, der kan smelte sammen.

Den ætiologiske rolle af HSV i udviklingen af tilbagevendende hornhindeerosion er tvetydig, da årsagerne til dens eksistens kan være, sammen med en virusinfektion, tidligere øjentraumer, hornhindedystrofi og endokrine lidelser.

Dybe (med dyb involvering af hornhindens stroma) former er i de fleste tilfælde kombineret med inflammation i den forreste vaskulære kanal, dvs. de er i bund og grund keratoiridocyclitis. Herpetisk keratoiridocyclitis opdeles normalt i to varianter afhængigt af hornhindelæsionens art - med ulceration (metaherpetisk) og uden (varianter - fokal, diskoid, bulløs, interstitiel). Herpetisk keratoiridocyclitis er karakteriseret ved fælles kliniske karakteristika: kronisk forløb, tilstedeværelsen af iridocyclitis med serøs eller serøs-fibrinøs effusion og store udfældninger på den bageste overflade af hornhinden, irisødem, oftalmologisk hypertension.

Etableringen af herpesvirus-ætiologien for den bageste øjenlæsion er ret tvetydig, da det kliniske billede i nogle tilfælde (anterior iskæmisk neuropati, central serøs retinopati) afviger lidt fra billedet af denne sygdom af en anden genese. Lægen kan blive ledt til at overveje herpes simplex-virus som årsag til oftalmopatologi i det bageste øje på grund af: patientens unge alder, tilstedeværelsen af en tidligere akut respiratorisk virusinfektion i anamnesen, tilbagevendende herpes i ansigtshuden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose af oftalmisk herpes

Det karakteristiske kliniske billede af oftalmisk herpes (i 70% af tilfældene manifesterer det sig som keratitis), forløbets tilbagevendende karakter, herpesinfektion i anamnesen, positiv dynamik på baggrund af brugen af specifikke antivirale midler - alt dette gør det i de fleste tilfælde muligt at stille den korrekte diagnose. I tvivlstilfælde, med atypisk manifestation af oftalmisk herpes, især ved et alvorligt forløb, er det nødvendigt at verificere herpesvirusets ætiologi for at ordinere rettidig etiotropisk behandling. Trods de mange metoder, der er foreslået i løbet af de sidste halvtreds år til at detektere både selve virussen og specifikke antistoffer, har den fluorescerende antistofmetode (FAM), modificeret af A.A. Kasparov, vist sig at være god i bred klinisk praksis. Metodens essens er baseret på detektion af viruspartikler i cellerne i bindehinden i det syge øje ved hjælp af serum indeholdende mærkede antistoffer. For at udelukke den sædvanlige virusbærer udføres reaktionen i flere serumfortyndinger på én gang (standard, 10-fold, 100-fold og 1000-fold). En stigning i luminescens på 10-100 gange sammenlignet med luminescensen i standardfortyndingen er forbundet med en ægte herpetisk læsion i øjet. Samtidig afhænger resultatet af MFA, ligesom enhver laboratoriediagnostisk metode, af keratitisformen, sygdomsperioden, tidligere behandling osv.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af oftalmisk herpes

I dag er de vigtigste behandlings- og forebyggelsesmetoder for oftalmisk herpes kemoterapi, immunterapi eller en kombination af disse metoder, samt mikrokirurgiske behandlingsmetoder (mikrodiatermokoagulation, forskellige typer keratoplastik, lokal auto-ekspressiv cytokinbehandling). Æraen med kemoterapi af virale øjensygdomme begyndte i 1962 af N.E. Kaipapp, som videnskabeligt underbyggede og med succes anvendte 5-jod-2-deoxyuridin (IDU) i klinikken til behandling af patienter med herpetisk keratitis.

IDU - 5-iod-2-deoxyuridin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, often-IDU) - er yderst effektiv i behandlingen af overfladisk GC, men den er ineffektiv i dybe former for herpetisk keratitis og isoleret iridocyclitis. Screening af forbindelser i denne gruppe, der fulgte opdagelsen af IDU, gjorde det muligt at skabe en række nu bredt kendte lægemidler, såsom acyclovir, TFT (triflurotimidin), vidarabin, ganciclovir, valacyclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudin og sorivudin.

Trifluorothymidin (TFT, viroptic, trigerpin) har en lignende struktur og virkningsmekanisme (analog til thymidin) som IDU, men er i modsætning hertil mindre giftig og mere opløselig. TFT anvendes som injektioner af en 1% opløsning i konjunktivalsækken hver 2. time (op til 8-10 gange om dagen), og 2% salve påføres (5-6 gange om dagen). TFT er mere effektivt end IDU i overfladiske former, samt til at forebygge komplikationer forårsaget af brugen af kortikosteroider.

Adenin-arabinosid-9-ß-D-arabinofuranosal-adenin (vidarabin, Ara-A) anvendes mod herpetisk keratitis i form af en 3% salve 5 gange dagligt. Den terapeutiske effekt er lig med eller lidt højere, og toksiciteten er lavere end for injektionsmedicin. Vidarabin er effektivt mod injektionsmedicinresistente stammer af HSV.

Lægemidlerne med antiviral aktivitet, tebrofen, florenal og riodoxol, syntetiseret i begyndelsen af 1970'erne, anvendes primært til overfladiske former for GC i form af salver og dråber.

De mest betydningsfulde fremskridt i behandlingen af oftalmisk herpes blev skitseret efter fremkomsten af acyclovir i arsenalet af antivirale midler - et yderst aktivt lægemiddel med en unik selektiv virkningsmekanisme på HSV. I løbet af de sidste ti år er acyclovir blevet betragtet som et standard antiherpetisk lægemiddel. Der findes tre doseringsformer af acyclovir: 3% paraffinbaseret salve (Zovirax, Virolex); 200 mg tabletter; frysetørret natriumsalt af acyclovir til intravenøs administration i hætteglas på 250 mg. Salven ordineres normalt 5 gange dagligt med 4 timers intervaller. Den sædvanlige dosis til oral brug er 5 tabletter om dagen i 5-10 dage. Anden generations acyclovirer - Valtrex og Famciclovir - er kendetegnet ved høj biotilgængelighed (70-80%), når de tages oralt, hvilket gør det muligt at reducere administrationshyppigheden fra 5 til 1-2 gange dagligt.

Lægemidlerne i den nye behandlingsretning er interferoner (humane leukocytter og rekombinante) og deres induktorer. I oftalmologi anvendes leukocytinterferon (a) med en aktivitet på 200 U/ml og interlock, hvoraf én ampul indeholder 10.000 IE interferon i 0,1 ml fosfatbuffer. Begge lægemidler er kun godkendt til brug i form af instillationer. Reaferon (rekombinant α2-interferon) anvendes lokalt i form af øjendråber og periokulære injektioner til overfladisk og dyb keratitis.

Poludan (højmolekylær interferonogenese-inducer) anvendes i form af instillationer, periokulære injektioner; det er også muligt at introducere det ved lokal elektroforese og fonoforese, samt direkte i øjets forkammer. Poludan stimulerer dannelsen af α-IFN, i mindre grad α- og y-interferoner. Poludans brede antivirale virkningsspektrum (herpesvirus, adenovirus osv.) skyldes også dets immunmodulerende aktivitet. Ud over interferondannelse fører introduktionen af Poludan til en signifikant stigning i aktiviteten af naturlige dræbere, hvis niveau initialt reduceres hos patienter med oftalmisk herpes. Ved hyppig gentagen administration af lægemidlet er niveauet af interferondannelse i blodserum op til 110 U/ml. Der er rapporter om fremstilling af suppositorier med Poludan til behandling af patienter med genital og oftalmisk herpes. Poludans interferonogene effekt i suppositorier forstærkes ved tilsætning af hyaluronsyre og antioxidanter.

Ved behandling af patienter med dendritisk keratitis har Poludan og Acyclovir (3% salve) lige potentiale. Tidlig administration af lægemidlet i form af subkonjunktivale injektioner i kombination med instillationer (4 gange dagligt) fører til helbredelse af 60% af patienterne med de mest alvorlige dybe former for herpetiske hornhindelæsioner. Blandt andre interferonogener er det mest anvendte lipopolysaccharid af bakteriel oprindelse - pyrogenal. Litteraturen præsenterer data om den høje effektivitet af para-aminobenzoesyre (PABA) - actipol hos patienter med forskellige former for oftalmologisk herpes med periokulær administration og instillationer.

Cycloferon, en lavmolekylær interferonogeneseinduktor, er bredt ordineret i behandlingen af herpesinfektion generelt og ikke mindre effektiv end Poludan. Den anvendes med succes til oftalmisk herpes i henhold til følgende skema: 250 mg én gang dagligt hver anden dag i 7-10 dage. Cycloferon normaliserer niveauet af interferon i serum i tårevæsken og blodserum. I et andet studie blev 18 patienter med oftalmisk herpes observeret af en øjenlæge, der modtog kompleks behandling med cycloferon, og 25 patienter modtog traditionel (BT) behandling. Resultaterne af behandling af patienter med oftalmisk herpes med Poludan præsenteres til sammenligning. Cycloferon blev anvendt i henhold til forfatterens skema: lægemidlet blev administreret med 250 mg én gang dagligt hver anden dag intravenøst i 7-10 dage afhængigt af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces. Kursdosis var fra 1250 til 2500 mg. Introduktionen af CF blev også udført ved elektroforese endonasalt fra den positive pol hver anden dag i 10 dage.

Behandling af okulær herpes med cystisk fibrose havde en positiv effekt hos 94,4% af patienterne. Synsstyrken steg i gruppen af patienter, der fik cystisk fibrose, i 91,6% af tilfældene, og i kontrolgruppen af patienter - hos 3 personer (12%). Således er cystisk fibrose ret effektiv ved herpetiske øjenlæsioner (67,0-94,4% - overfladiske former og stromale læsioner af hornhinden).

Thymalin, et komplekst polypeptid isoleret fra kalvethymus, har vist sig at være effektivt i behandlingen af træge former for oftalmisk herpes. Det har interferonogene egenskaber og øger interferontiteren i tårevæsken til 20-40 U/ml, administreret periokulært.

I dag har det samlede antal immunkorrektorer, der anvendes i den komplekse behandling af oftalmisk herpes, oversteget to dusin. Levamisol blev erstattet af det kraftige taktivin i injektioner, senere af affinoleukin i injektioner og tabletter af amixin og likopid. Amixin (en lavmolekylær induktor af interferonogenese) reducerer behandlingstiden, fremskynder hornhindeheling og har en antiviral effekt. Amixin ordineres i henhold til følgende skema: de første to dage, 250 mg (2 tabletter), derefter 1 tablet hver anden dag.

En af de meget lovende retninger er metoden med lokal auto-express cytokinterapi (LAECT), foreslået af A.A. Kasparov.

I litteraturen diskuteres stadig vigtigheden af penetrerende keratoplastik i behandlingen af tilbagevendende oftalmisk herpes. På den ene side giver keratoplastik en vis anti-tilbagefaldseffekt på grund af elimineringen af det aktive virale inflammationsfokus i hornhinden, men beskytter ikke patienten fuldstændigt mod efterfølgende tilbagefald. På den anden side er langvarig brug af immunsuppressive midler som cyclophosphamid og dexamethason i den postoperative periode nødvendig for at forhindre transplantatafstødning, hvilket kan provokere udviklingen af et tilbagefald af GC.

Forebyggelse af oftalmoherpes

Et vigtigt aspekt af behandlingen af patienter med oftalmisk herpes er forebyggelse af tilbagefald. Ifølge forskellige forfattere har ingen af de nuværende metoder til behandling af den akutte periode med oftalmisk herpes (medicinske og mikrokirurgiske) en signifikant effekt på hyppigheden af tilbagefald. AK Shubladze, TM Mayevskaya skabte i 1966 en antiherpetisk vaccine (PHV) baseret på de mest almindelige immunogene stammer af HSV isoleret i vores land. For første gang til forebyggelse af tilbagefald af oftalmisk herpes blev den antiherpetiske vaccine med succes anvendt i 1972 af AA Kasparov, TM Mayevskaya hos patienter med hyppigt tilbagevendende oftalmisk herpes i den "kolde periode".

For at øge effektiviteten af antiherpetisk vaccination er det muligt at anvende PGV i kombination med interferonogener (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan og Actipol anvendes i instillationer i 4-7 dage, 2-3 gange dagligt. Det anbefales at starte med at tage Amiksin samtidig med PGV (1 tablet én gang om ugen) og fortsætte efter afslutningen af vaccinationsforløbet som monoterapi.