Dyspnø

Evaluering af klager over åndenød bør begynde med observation af patientens respirationsbevægelser i hvile og efter fysisk anstrengelse.

Definitionen af begrebet dyspnø giver anledning til kontroverser og tvetydige fortolkninger. Dyspnø defineres som en følelse af utilstrækkelig vejrtrækning, vanskeligheder med at udføre åndedrætsbevægelser, luftmangel osv. Det er vigtigt at understrege, at dyspnø er et rent subjektivt fænomen og ikke kan defineres i termer, der bruges til at vurdere blodgasser eller ventilationsforstyrrelser. Dyspnø findes ofte ved neurotiske lidelser, det kan være en komponent i hyperventilationssyndrom eller gå forud for dets udvikling. Åndenød er det centrale fænomen i de kliniske manifestationer af psykogen dyspnø. Sværhedsgraden kan variere: med en stigning i følelsen af dyspnø opstår hyperventilationsmanifestationer, som bringer adskillige symptomer ind i det kliniske billede. Dyspnø, eller dyspnø, er det mest almindelige, førende symptom på panikanfald. Ifølge foreløbige undersøgelser forekommer ubehagelige fornemmelser i åndedrætssfæren, åndedrætsgener, inklusive dyspnø, hos patienter med forskellige vegetative lidelser i mere end 80% af tilfældene.

American Thoracic Society har foreslået følgende definition: dyspnø er et begreb, der karakteriserer den subjektive oplevelse af respiratorisk ubehag og omfatter kvalitativt forskellige fornemmelser, der varierer i intensitet. Denne subjektive oplevelse er resultatet af samspillet mellem fysiologiske, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer og kan føre til sekundære fysiologiske og adfærdsmæssige reaktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De mest almindelige årsager til åndenød

1. Sygdomme i lungerne og luftvejene
   • Kronisk bronkitis og emfysem
   • Bronkial astma
   • Bronkiektasi
2. Sygdomme i lungeparenkym
   • Respirationssvigt af enhver ætiologi
   • Lungebetændelse
   • Lungetumorer
   • Alveolitis
   • Sarkoidose (stadie I, II)
   • Tilstand efter omfattende pneumonektomi
3. Andre tilstande
   • Pneumothorax
   • Lungeemboli
4. Hjerte-kar-sygdomme
   • Hjertesvigt af enhver ætiologi
   • IHD: angina pectoris, myokardieinfarkt
   • Arytmier af forskellige ætiologier
   • Myokarditis
   • Hjertefejl.
5. Brystpatologi
   • Pleural effusion
   • Neuromuskulære sygdomme (herunder dem, der ledsages af parese eller lammelse af mellemgulvet)
6. Anæmi
7. Svær fedme
8. Psykogene faktorer

Hvordan udvikler åndenød sig?

Dyspnø (dyspnø) er en forstyrrelse af hyppigheden, rytmen og dybden af vejrtrækningen, ledsaget af øget arbejde i respirationsmusklerne og som regel subjektive fornemmelser af luftmangel eller vejrtrækningsbesvær, ofte cyanose (ved lungesygdomme normalt "varm" på grund af sekundær kompensatorisk erytrocytose og udvidelse af små kar på grund af hyperkapni). Et objektivt tegn på dyspnø er øget respirationsfrekvens (mere end 18 pr. minut). Dyspnø mærkes ofte som en følelse af trykken for brystet ved indånding, manglende evne til at tage en dyb indånding og frigive luft helt ved udånding.

Enhver dyspnø er baseret på overdreven eller patologisk aktivitet i åndedrætscentret. Det opstår som følge af irritation af receptorer i luftvejene, lungerne selv og åndedrætsmusklerne. Generelt er årsagerne til ubehagelige subjektive fornemmelser under dyspnø dog stadig uklare.

Hos patienter med lungesygdomme er dyspnø tæt forbundet med en forstyrrelse i respirationsmekanismen. I dette tilfælde fører en stor anstrengelse under indånding, observeret for eksempel med øget stivhed i bronkier og lunger (besvær med bronkial passage, lungefibrose) eller med et stort brystvolumen (lungeemfysem, et anfald af bronkial astma), til øget arbejde i respirationsmusklerne (i nogle tilfælde med inkludering af yderligere muskler).

Ved luftvejssygdomme har dyspnø forskellige årsager. Det kan være forbundet med en obstruktion af den normale luftpassage i luftvejene. En anden årsag kan være et fald i lungernes respiratoriske overflade (kompression på grund af ophobning af væske eller luft i pleurahulen, udelukkelse af en del af lungen fra gasudveksling på grund af inflammatoriske infiltrater, atelektase, infarkt, tumor, thoracoplastik, lungeresektion, delvist tab af lungernes plasticitet). Alt dette fører til et fald i ventilationen, et fald i VC. Som følge heraf stiger koncentrationen af kuldioxid i blodet, og acidose udvikles. Ved interstitiel lungebetændelse, lungeødem, kan situationen forværres af forekomsten af en alveolær-kapillær blokade.

Ved hjertesygdomme er åndenød en manifestation af kredsløbssvigt og er forårsaget af en række faktorer, der exciterer respirationscentret. Åndenød opstår, når gasudvekslingen forstyrres, og underoxiderede produkter ophobes i blodet. Dette fører til øget hyppighed og dybde af vejrtrækningen. Særligt alvorlige gasudvekslingsforstyrrelser opstår, når blodet stagnerer i lungekredsløbet. Ved akut venstre ventrikel svigt udvikles der initialt interstitielt ødem, efterfulgt af alveolært ødem.

Tre patofysiologiske mekanismer for respirationssvigt kan identificeres.

1. Hyperventilation med nedsat mætning af arterielt blod med ilt (hypoxæmi) eller overmætning med kuldioxid (hyperkapni) under fysisk anstrengelse, ophold i store højder, hjertesvigt, samt med øget iltforbrug ved tyreotoksikose og feber.
2. Relativ hyperventilation med et fald i lungernes respirationsoverflade.
3. Mekaniske ventilationsforstyrrelser (stenose i de øvre luftveje, bronkial obstruktion, emfysem, parese af phrenicusnerven og andre læsioner i respirationsmusklerne, hjertesvigt, kyfoskolose).

Det bulbære center påvirkes af både en stigning i kuldioxidspændingen, et fald i iltindholdet og et skift i pH mod den sure side. Akkumuleringen af kuldioxid er af afgørende betydning. Ved langvarig hypoxæmi aktiveres mekanismen for iltpåvirkning af sinus carotis. Ud over kemiske faktorer reguleres respirationsvolumenet af reflekspåvirkninger fra lunger, pleura, diafragma og andre muskler.

I sidste ende kan følelsen af luftmangel dannes af følgende mekanismer: øget følelse af respirationsanstrengelse, stimulering af irriterende receptorer i luftvejene, hypoxæmi, hyperkapni, dynamisk kompression af luftvejene, afferent ubalance, stimulering af baroreceptorer i lungekarrene og højre atrium.

Epidemiologi

I USA søger mere end 17 millioner patienter lægehjælp for åndenød hvert år. Forekomsten af åndenød i den generelle befolkning varierer og afhænger af alder. I den 37-70-årige befolkning varierer den fra 6 til 27 %. Hos børn kan åndenød nå op på 34 %. På grund af barndommens patofysiologiske karakteristika er åndenød meget sjælden. Efter to måneders levetid stiger forekomsten af nyopstået åndenød betydeligt og når et maksimum mellem anden og femte måned, og i de fleste tilfælde er åndenød i løbet af de første tre måneder af livet forbundet med respiratorisk syncytialvirus. Epidemiologiske undersøgelser af børn har vist, at i seksårsalderen forbliver åndenød hos cirka 40 % af de børn, der led af det i de første tre leveår.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Typer af åndenød

Dyspnø kan være subjektiv og objektiv: en kombination af begge er også mulig. Subjektiv dyspnø forstås som en subjektiv følelse af mangel på luft ved vejrtrækning. Objektiv dyspnø bestemmes ved hjælp af objektive forskningsmetoder og er karakteriseret ved en ændring i hyppigheden, dybden eller rytmen af vejrtrækningen, samt varigheden af indånding eller udånding.

Typen af dyspnø kan allerede fastslås ved at studere anamnesen; en fysisk undersøgelse giver mulighed for at indhente vigtige yderligere oplysninger. Der skelnes mellem inspiratorisk (indåndingsbesvær), ekspiratorisk (udåndingsbesvær) og blandet dyspnø.

• Inspiratorisk dyspnø opstår, når der er hindringer for luftstrømmen ind i luftrøret og de store bronkier (hævelse af stemmebåndene, tumorer, fremmedlegeme i bronkiernes lumen).
• Ekspiratorisk dyspnø er mest typisk for lungeemfysem eller bronkospasme (for eksempel under et anfald af bronkial astma). Ved emfysem er dyspnø forbundet med den såkaldte ekspiratoriske kollaps af bronkierne: da trykket fra lungeparenkym (med et stort resterende luftvolumen) på bronkierne af mellem og lille kaliber under indånding er betydeligt mindre end under udånding, kollapser de med utilstrækkelig stivhed af bronkiernes vævsramme, hvilket er meget typisk for lungeemfysem, hvilket fører til vanskeligheder med at fjerne luft fra lungernes alveolære sektioner. Ved bronkospasme er det vanskeligt at fjerne luft fra alveolerne, hvilket er forbundet med en stigning i lufttrykket på de allerede forsnævrede (spasmerede) bronkier af mellem og lille kaliber under udånding.
• Den blandede variant af dyspnø observeres oftest; den er karakteristisk for kronisk respiratorisk og kronisk hjertesvigt, der udvikler sig i de sene stadier af sygdomme i luftvejene og kredsløbsorganerne.

Der skelnes specifikt mellem en særlig variant af dyspnø, kaldet kvælning - et anfald af ekstrem dyspnø, hvor alle vejrtrækningsparametre (frekvens, rytme, dybde) forstyrres i maksimal grad. Oftest ledsages sådan dyspnø af et anfald af bronkial astma og akut venstre ventrikel svigt (hjerteastma).

En anden type vejrtrækningsforstyrrelse bør nævnes - dens midlertidige ophør (apnø), som undertiden observeres hos overvægtige personer, normalt under søvn, hvilket ledsages af høj snorken (Pickwick syndrom). Denne tilstand opstår normalt i fravær af primær lungesygdom og er forbundet med dyb hypoventilation af alveolerne på grund af ekstrem fedme.

Baseret på respirationsfrekvensen skelnes der mellem dyspnø med øget respirationsfrekvens (tyfus), med normal respirationsfrekvens og med nedsat respirationsfrekvens (bradypnø).

Åndenød i liggende stilling kaldes orthopnø (normalt forbundet med pulmonal venøs kongestion). Platypnø er åndenød i stående eller siddende stilling (normalt forbundet med intrakardiale og intrapulmonale shunts og skader på brystmusklerne); trepopnø er i lateral liggende stilling (forekommer normalt ved hjertesvigt).

Åndenød kan være fysiologisk (på grund af øget fysisk aktivitet) og patologisk (på grund af sygdomme og forgiftning med visse toksiner).

Sværhedsgraden af dyspnø ved kroniske sygdomme vurderes ved hjælp af den internationale skala til vurdering af sværhedsgraden af dyspnø (Medical Research Count ll Dyspnea Scale).

Hvordan genkendes åndenød?

Anamnesedata for forskellige sygdomme afspejler primært den underliggende patologi.

Åndenød ved hjertesygdom afspejler kredsløbssvigt, så dens sværhedsgrad kan bruges til at bedømme graden af svigt. I de indledende stadier af hjertesvigt forekommer åndenød derfor kun ved fysisk anstrengelse, klatring af trapper eller op ad bakke eller hurtig gang. Ofte er det tidligste tegn på forestående venstre ventrikel-svigt anfald af ulidelig hoste om natten. Efterhånden som sygdommen skrider frem, opstår åndenød med minimal fysisk aktivitet (når man taler, efter at have spist, mens man går). I alvorlige tilfælde observeres konstant åndenød i hvile. I de mest alvorlige tilfælde udvikles typiske natlige anfald af paroxystisk kvælning, som kan ende med lungeødem. Spørgsmål afslører normalt en sammenhæng mellem disse anfald og fysisk anstrengelse. De kan forekomme direkte under fysisk aktivitet eller flere timer efter dens afslutning. Afhængigt af tilstandens sværhedsgrad kan den resulterende orthopnø vare fra flere timer til flere dage. Som regel optræder smerter i hjerteområdet samtidig med orthopnø. Hos patienter med aortainsufficiens ledsages dyspnø undertiden af kraftig svedtendens (sved løber i strømme). Hos patienter med hjertesvigt spores kardiovaskulær patologi normalt i anamnesen (iskæmisk hjertesygdom, langvarig eller høj arteriel hypertension, hjertefejl).

Åndenød ved lungeemfysem opstår også i starten ved betydelig fysisk anstrengelse og udvikler sig derefter gradvist. Nogle gange betragtes det som hjerte-kar-relateret og behandles i lang tid med hjerteglykosider, normalt uden held. Anamnesedata ved emfysem kan indikere tilstedeværelsen af kronisk bronkitis, lang rygehistorie, langvarig kontakt med forurenende stoffer og skadelige indåndingsfaktorer. Primært emfysem observeres oftere hos mænd i midaldrende og unge aldre. Ved sekundært emfysem, mere typisk for alderdom, udvikles lungeemfysem. I kombination med undersøgelsesdata er diagnosen normalt ikke vanskelig.

I de fleste tilfælde af obstruktiv bronkitis er det også muligt at identificere en lang historie med rygning eller kontakt med stoffer, der skader luftvejene, samt tilbagevendende forværringer af bronkitis på baggrund af en luftvejsinfektion.

Åndenød ved bronkial astma er normalt kombineret med kvælningsanfald og hoste (anamnesiske træk præsenteres i artiklerne "Hoste", "Kvælning" og "Bronkial astma"). Fornemmelsen af åndenød hos patienter med astma svarer normalt til graden af bronkial obstruktion. Hos patienter med obstruktiv bronkitis er der ingen sammenhæng mellem åndenød og FEV1-værdien. Hos ældre patienter er astma ofte ikke karakteriseret ved anfald, men ved langvarig åndenød, svarende til den ved obstruktiv bronkitis og lungeemfysem. Differentialdiagnostiske tegn på bronkial astma og kronisk obstruktiv bronkitis præsenteres i artiklen "Bronkial astma".

Bronkiektasi er karakteriseret ved en stor mængde purulent sputum, ofte forbundet med bakteriel infektion.

Oblitererende bronkiolitis udvikler sig i ung alder, normalt ved kontakt med syre- og basedampe. Der er ingen klar sammenhæng med rygning. Leddegigt opdages undertiden.

Ved onkologisk skade på luftrøret er hovedsymptomet intermitterende dyspnø, forklædt som astmaanfald. Samtidig registreres ledsagende symptomer, såsom hoste, hæmoptyse, feber og vægttab. De samme symptomer kan også være til stede i andre tumorlæsioner i luftvejene.

Trakeobronchomegaly (en medfødt patologi) manifesterer sig gennem hele patientens liv: Udover åndenød er det en meget høj, vedvarende hoste, komplikationer i form af lungebetændelse, bronkitis og bronkiektasi.

Psykogen dyspnø forekommer normalt hos patienter under 40 år og er ofte kombineret med neuroser. Den er oftest intermitterende, ikke forbundet med fysisk anstrengelse og kan være ledsaget af agitation, svimmelhed, nedsat koncentrationsevne, hjertebanken og træthed.

Fysisk undersøgelse

Auskultation af patienter med bronkial astma afslører tør hvæsen af ekspiratorisk (undertiden inspirerende) karakter. Den kan være enten høj, diskant eller lav, bas, med varierende klangfarve og volumen. Hvis der ophobes sputum i bronkierne, kan det auskultatoriske billede (antallet og klangfarven af hvæsen) ændre sig efter hoste. I remissionsfasen kan ændringer muligvis ikke opdages under den fysiske undersøgelse.

Emfysem er karakteriseret ved: et tøndeformet bryst i en inspiratorisk position, kuppelformede fremspring i supraclavikulære fossae, begrænset brystudsving, en kasselignende perkussionslyd, lav mobilitet af diafragmaet, et fald i grænserne for absolut hjertesløvhed (på grund af at hjertet er dækket af udspilede lunger), svage hjerteslag og svækket vejrtrækning under auskultation af lungerne.

Ved fibroserende alveolitis påvises der undertiden forandringer i fingre og tæer i form af "trommestikker" og "urglas".

Lignende kliniske tegn kan findes ved systemisk patologi med lungeskade.

Ved bronkiektasi kan patienten have "trommelår" og, ved auskultation, grov, fugtig, hvæsen af forskellig størrelse.

Hos en patient med hjertesvigt opstår der tegn på underliggende hjertepatologi under fysisk undersøgelse, og hvæsen i de nedre sektioner opstår under auskultation af lungerne.

Ved stenose af store luftveje bestemmes stridorånding.

Laboratorieforskning

Åndenød ledsages af laboratorieforandringer svarende til disse sygdomme. Hvis åndenød udvikler sig på baggrund af anæmi, opdages således et fald i hæmatokrit og andre tegn på en specifik type anæmi. Hvis dette er en infektiøs proces, er det muligt at detektere leukocytose ved et skift i formlen til venstre, en stigning i ESR. Tumorprocessen kan også ledsages af en stigning i ESR, forekomsten af anæmi. I tilfælde af systemiske læsioner opdages tilsvarende tegn på en autoimmun proces, en stigning i niveauet af akutfaseproteiner af inflammation. Thyrotoksikose manifesterer sig ved et forhøjet niveau af skjoldbruskkirtelhormoner, autoantistoffer mod thyroglobulin og thyroidperoxidase ved autoimmun thyroiditis.

I tilfælde af psykogen dyspnø er laboratorieparametrene normale,

Instrumentel forskning

Bronkial astma er muligvis ikke ledsaget af nogen radiografiske forandringer. I den akutte anfaldsfase påvises emfysem (øget gennemsigtighed i lungefelterne og begrænset mobilitet af diafragmaet), og ved et langt forløb (oftere ved ikke-atopiske varianter eller ved samtidig bronkitis) - pneumosklerose og emfysem. Spirometri afslører pulmonale ventilationsforstyrrelser af den obstruktive type, som ved kronisk obstruktiv bronkitis. Forskellen ved astma er reversibiliteten af bronkial obstruktion.

Radiologiske tegn på emfysem er en lav position af membranen, nedsat mobilitet, øget gennemsigtighed i lungefelterne; et symptom på emfysem hos mænd er et signifikant fald i afstanden fra den nederste kant af skjoldbruskkirtelbrusk til brystbenets manubrium.

I tilfælde af bronkial ektasi afslører røntgen- eller computertomografidata udvidelse af bronkierne og fortykkelse af deres vægge.

Ved hjertesvigt viser røntgenbilledet udvidede hjertekonturer, kongestive fænomener (op til lungeødem), og spirogrammet viser restriktive pulmonale ventilationsforstyrrelser. Forskellige lidelser (rytmeforstyrrelser, ledningsforstyrrelser, tegn på hypertrofi og myokardieblodforsyningsforstyrrelser) kan detekteres på EKG. Hjertefejl vil afspejles på ekkokardiografi og prostatakardiografi.

I tilfælde af tumorprocesser hjælper røntgenundersøgelsesdata og bronkoskopi med at stille en korrekt diagnose.

Hos patienter med psykogen dyspnø afslører instrumentel undersøgelse ikke patologi; spirogrammet er normalt eller med tegn på hyperventilation.

Indikationer for specialistkonsultation

Bronkial astma og angioødem er indikationer for konsultation med en allergiker.

Ved akut bronkiolitis, støvbronkitis, lungeemfysem, pleurale læsioner, interstitielle lungesygdomme og cystisk fibrose er en konsultation med en pulmonolog indiceret; ved kronisk obstruktiv bronkitis er en konsultation med en pulmonolog og allergolog indiceret.

Forekomst af stridorvejrtrækning, mistanke om larynxstenose, retrofaryngeal absces eller fremmedlegeme kræver konsultation med en øre-næse-hals-læge.

Ved mistanke om systemisk patologi er konsultation med en reumatolog indiceret, ved tumorprocessen - en onkolog, ved tuberkulose og sarkoidose - en fthisiatrician, ved anæmi - en hæmatolog, ved central dyspnø - en neurolog. Ved psykogen dyspnø er konsultation med en psykiater indiceret.