Miltbrand

Miltbrand (ondartet karbunkel, Anthrax, Pustula Maligna, kludeplukkersygdom, uldsortersygdom) er en akut saprozoonotisk infektionssygdom med en overvejende kontaktmekanisme til overførsel af patogenet. Oftest forekommer den i en godartet kutan form, sjældnere i en generaliseret form. Den betragtes som en farlig infektion. Det forårsagende agens for miltbrand betragtes som et biologisk masseødelæggelsesvåben (bioterrorisme).

ICD-10-koder

• A22.0. Kutan miltbrand.
• A22.1. Pulmonal miltbrand.
• A22.2. Gastrointestinal miltbrand.
• A22.7. Miltbrands sepsis.
• A22.8. Andre former for miltbrand.
• A22.9. Miltbrand, uspecificeret.

Hvad forårsager miltbrand?

Miltbrand forårsages af Bacillus anthracis. Det er en toksinproducerende, indkapslet, fakultativ anaerob bakterie. Miltbrand, ofte dødelig for dyr, overføres til mennesker ved kontakt med inficerede dyr eller deres produkter. Hos mennesker sker infektion normalt gennem huden. Luftbåren transmission er mindre almindelig. Oropharyngeale, meningeale og gastrointestinale infektioner er sjældne. Ved inhalations- og gastrointestinale infektioner efterfølges de første uspecifikke symptomer inden for få dage af akutte systemiske manifestationer, shock og ofte død. Empirisk behandling er med ciprofloxacin og doxycyklin. Vaccination mod miltbrand er tilgængelig.

I udviklede lande er antallet af tilfælde af miltbrand faldet betydeligt. Muligheden for at bruge patogenet som et potentielt biologisk våben har dog øget bekymringen omkring patogenet.

Patogenet danner hurtigt sporer, når det tørres. Sporerne er stabile og kan forblive levedygtige i årtier i dyrenes uld og hår. Når sporerne kommer ind i et miljø, der indeholder store mængder aminosyrer og glukose, begynder de at spire og formere sig hurtigt. Hos mennesker sker infektion normalt gennem huden, men tilfælde af infektion er mulige ved indtagelse af forurenet kød, især når der er en defekt i slimhinden i halsen eller tarmen, hvilket letter invasionen. Indånding af sporer, især i tilfælde af akut luftvejssygdom , kan føre til inhalationsmiltbrand (hyrdesyge), som ofte fører til døden. Bakteriæmi kan forekomme ved enhver form for miltbrand og ledsager næsten altid dødelige tilfælde.

Efter at være kommet ind i kroppen, trænger sporerne ind i makrofagerne, hvor de spirer. Sammen med makrofagerne trænger bakterierne ind i lymfeknuderne, hvor de formerer sig. Ved inhalationsmiltbrand aflejres sporerne i alveolerne, hvor de absorberes af makrofager, hvilket normalt fører til hæmoragisk mediastinitis. Gastrointestinal infektion skyldes normalt indtagelse af forkert tilberedt, forurenet kød. Kun kutan miltbrand er smitsom (smitsomheden er moderat). Infektion sker ved direkte kontakt, gennem lusebid og med sekreter fra den berørte hud.

Bakterien udskiller adskillige eksotoksiner, som klassificeres efter deres virulens. De vigtigste toksiner er ødemtoksin og letalt toksin. Det beskyttende antigen binder sig til målcellerne og letter intracellulær penetration af ødem eller letalt toksin. Ødemtoksin forårsager massivt lokalt ødem. Letalt toksin udløser massiv frigivelse af cytokiner fra makrofager, hvilket igen kan føre til pludselig død. Pludselig død ved miltbrand forekommer ret ofte.

Miltbrand er en farlig sygdom hos dyr. Den kan forekomme hos geder, kvæg, får og heste. Miltbrand kan også forekomme hos vilde dyr såsom bæltedyr, elefanter og bisoner. Sygdommen forekommer sjældent hos mennesker og hovedsageligt i lande, der ikke praktiserer industriel og landbrugsmæssig forebyggelse for at forhindre menneskelig kontakt med syge dyr og deres produkter. Til militære og bioterroristiske formål fremstilles sporerne i en meget fin pulverform.

Hvad er symptomerne på miltbrand?

I de fleste tilfælde viser miltbrandsymptomer sig 1-6 dage efter eksponering, men for inhalationsmiltbrand kan inkubationsperioden være mere end 6 uger.

Kutan miltbrand begynder med fremkomsten af en smertefuld, kløende, rødbrun papel. Papelen forstørres, og en zone med brunligt erytem og afgrænset ødem udvikler sig omkring den. Vesikulering og induration er også til stede. Central ulceration med serøs-blodig ekssudation og dannelse af en sort sårskorpe (malign pustule) opstår derefter. Lokal lymfadenopati forekommer ofte, undertiden ledsaget af generel utilpashed, muskelsmerter, hovedpine, feber, kvalme og opkastning.

De første symptomer på inhalationsmiltbrand er uspecifikke og ligner influenza. I løbet af de næste par dage stiger feberen, der udvikles akut respiratorisk distresssyndrom ledsaget af cyanose, shock og koma. Akut hæmoragisk nekrotiserende lymfadenitis udvikles, som spreder sig til tilstødende mediastinale strukturer. Serøs-hæmoragisk transudat, lungeødem og pleural effusion optræder. Typisk bronkopneumoni udvikles ikke. Hæmoragisk meningoencephalitis og gastrointestinal miltbrand kan udvikles.

Gastrointestinal miltbrand varierer fra asymptomatisk til dødelig. Når sporer indtages, kan de forårsage læsioner overalt fra mund til blindtarm. Det frigivne toksin forårsager hæmoragisk nekrose, der strækker sig til de mesenteriske lymfeknuder. Feber, kvalme, opkastning, mavesmerter og blodig diarré er almindelige. Tarmnekrose og sepsis kan udvikle sig, hvilket potentielt kan føre til toksisk død.

Oropharyngeal miltbrand er en mukokutan læsion i mundhulen. Den ledsages af ondt i halsen, feber, adenopati og dysfagi. Luftvejsobstruktion kan udvikle sig.

Hvordan diagnosticeres miltbrand?

En erhvervsmæssig anamnese med bærere er vigtig for diagnosen af miltbrand. Gramfarvning og dyrkning bør udføres fra klinisk identificerede læsioner; hud, pleuravæske, cerebrospinalvæske og afføring. Sputumundersøgelse og Gramfarvning vil sandsynligvis ikke diagnosticere miltbrand. PCR og immunhistokemi kan være nyttige. Næsepodninger for sporer fra sandsynligt eksponerede individer anbefales ikke, fordi metodens forventede værdi er ukendt.

Der bør tages røntgen af thorax (eller CT), når der er respiratoriske symptomer. Røntgen vil typisk vise et udvidet mediastinum (på grund af forstørrede hæmoragiske lymfeknuder) og pleuraeffusion. Pneumoniske infiltrater er sjældne. Lumbalpunktur bør udføres, når der er meningeale symptomer eller ændret mental tilstand. Enzymbundet immunosorbentassay er tilgængeligt, men bekræftelse kræver en 4-foldig ændring i antistoftiter i akutte til rekonvalescerende prøver.

Hvordan behandles miltbrand?

Personer, der udsættes for den inhalerede form, skal behandles med oral ciprofloxacin 500 mg (10-15 mg/kg for børn) eller doxycyclin 100 mg (2,5 mg/kg for børn) i 60 dage. I tilfælde, hvor ciprofloxacin og doxycyclin er kontraindiceret, er amoxicillin 500 mg (25-30 mg/kg for børn) det foretrukne lægemiddel. Behandling af miltbrand i 60 dage efter eksponering giver optimal beskyttelse. Vaccination bør gives selv efter eksponering.

Kutan miltbrand behandles med ciprofloxacin 500 mg oralt (10-15 mg/kg til børn) eller doxycyklin 100 mg oralt (2,5 mg/kg til børn) i 7-10 dage. Behandling af miltbrand forlænges til 60 dage, hvis der var mulighed for inhalationseksponering. Med behandling er dødsfald sjældne, men læsionen vil udvikle sig gennem en sårskorpefase.

Inhalationsmiltbrand og andre former for miltbrand, herunder kutan miltbrand med betydeligt ødem og hudsymptomer, kræver behandling med 2 eller 3 lægemidler: ciprofloxacin 400 mg IV (10-15 mg/kg til børn) hver 12. time eller doxycyklin 100 mg IV (2,5 mg/kg til børn) hver 12. time, sammen med penicillin, ampicillin, imipenem-cilastatin, meropinem, rifampicin, vancomycin, clindamycin eller clarithromycin. Glukokortikoider kan være nyttige i behandlingen af miltbrand, men de er ikke blevet tilstrækkeligt evalueret. Med tidlig erkendelse og intensiv pleje, herunder mekanisk ventilation, væskeerstatning og vasopressorer, kan dødeligheden reduceres til 50%. Risikoen for død er høj, hvis behandlingen forsinkes (normalt på grund af sen diagnose).

Antibiotikaresistens er genstand for teoretisk debat. Selvom patogenet nominelt er følsomt over for penicillin, er der blevet påvist beta-laktamaser induceret af Bacillus anthracis, så behandling med enten penicillin eller cephalosporin alene anbefales ikke. Militærforskere har muligvis skabt multiresistente stammer af miltbrand, men disse stammer har endnu ikke manifesteret sig klinisk.

Hvordan forebygges miltbrand?

Til personer med høj risiko for miltbrand (militært personale, dyrlæger, laboratorieteknikere, tekstilarbejdere, der håndterer importeret kvæguld), kan der gives miltbrandvaccine. Miltbrandvaccinen er en blanding af vægfri kulturfiltrater. Boostervaccination er nødvendig for at give tilstrækkelig beskyttelse. Lokale reaktioner på vaccinen kan forekomme. CDC anbefaler, at vaccination kombineres med profylaktisk antibiotikabehandling hos patienter, der er udsat for sporerne. Nogle beviser tyder på, at kutan miltbrand ikke resulterer i erhvervet immunitet, især hos patienter, der tidligere har modtaget effektiv antimikrobiel behandling. Inhalationsmiltbrand kan resultere i erhvervet immunitet, men data er begrænsede.

Hvad er prognosen for miltbrand?

Miltbrand har en dødelighed på 100 %, hvis sygdommens inhalations- og meningeale former ikke behandles. Ved den kutane form af miltbrand svinger dødeligheden mellem 10-20 %. Ved gastrointestinal form er det cirka 50 %. Ved oral form er det 12,4-50 %.