Marshall-syndromet

Blandt de sygdomme, der er karakteriseret ved tilsyneladende uprovokerede feberanfald, er Marshall syndrom, som optræder hos børn over flere år (i gennemsnit fra 4,5 til 8 år).

Patologien, der blev beskrevet i en artikel i The Journal of Pediatrics for næsten 30 år siden af fire amerikanske børnelæger, blev opkaldt efter den første af dens medforfattere, Gary Marshall, en læge på Børnehospitalet i Philadelphia.

I engelsksproget medicinsk terminologi kaldes Marshall syndrom for PFAPA-syndrom – periodisk feber med aftøs stomatitis, faryngitis og cervikal lymfadenitis, det vil sige betændelse i lymfeknuderne i nakken.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Den nøjagtige forekomst af dette syndrom i den generelle befolkning er ukendt; Marshall syndrom forekommer lidt oftere hos drenge end hos piger (55-70% af tilfældene).

Den første manifestation ses normalt mellem to og fem år (cirka tre et halvt år), selvom den kan forekomme tidligere. Syndromets manifestationer (anfald) varer hos de fleste patienter i fem til syv år og ophører spontant i tiårsalderen eller i ungdomsårene.

Studier har ikke afsløret nogen racemæssige eller etniske karakteristika ved syndromet; antallet af familiære tilfælde er ubetydeligt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager Marshall-syndromet

I lang tid blev feber med symptomer på betændelse i hals, mund og nakke, der periodisk forekommer hos børn, betragtet som en idiopatisk tilstand. Dengang begyndte årsagerne til Marshall syndrom at blive forbundet med arvelige genetiske mutationer, men et specifikt gen er endnu ikke endeligt identificeret. Børnelæger tager dog hensyn til familiens historie og blodbeslægtedes tendens til betændelse i denne lokalisering og feber: ifølge nogle data påvises en positiv familiehistorie hos 45-62% af patienterne. Og en sådan prædisposition ses som en reel risikofaktor for manifestationen af PFAPA syndrom.

De genetiske årsager til Marshall syndrom, som er kendt i moderne klinisk pædiatri, er forankret i den ukarakteristiske aktivering af begge former for immunrespons under infektioner – medfødt og adaptiv – samt i ændringer i immunresponsets natur eller kinetik. Patogenesen af Marshall syndrom er dog ikke fuldt ud klarlagt, da to versioner overvejes: aktivering af immunitet under tilbagevendende infektioner og forstyrrelse af selve immunresponsmekanismerne. Den første version er klart uholdbar, da nyere mikrobiologiske undersøgelser har vist modstridende serologiske resultater og manglende respons på antibiotikabehandling.

Hvad angår problemer med immunresponsmekanismen, er der en sammenhæng med defekter i medfødte immunitetsproteiner. Under hvert udbrud af dette syndrom stiger antallet af aktiverede T-celler eller antistoffer (immunoglobuliner) i blodet ikke, og niveauet af eosinofiler og lymfocytter reduceres ofte. På den anden side er der i disse samme perioder en aktivering af produktionen af interleukin IL-1β (som spiller en vigtig rolle i at initiere feber og inflammation), såvel som inflammatoriske cytokiner (gamma-interferon, tumornekrosefaktor TNF-α, interleukiner IL-6 og IL-18). Og dette kan være en konsekvens af overdreven ekspression af CXCL9- og CXCL10-generne på kromosom 4.

Hovedmysteriet ved PFAPA-syndrom er, at den inflammatoriske reaktion ikke har nogen infektiøse udløsere, og årsagen til genekspression er ukendt. Officielt er Marshall-syndrom en sygdom med ukendt ætiologi og usikker patogenese (ifølge ICD-10 klasse 18 - symptomer og afvigelser fra normen, der ikke er klassificeret i andre klasser; kode - R50-R610). Og hvis det tidligere blev klassificeret som en sporadisk sygdom, er der nu forskningsbekræftende grunde til at betragte den som tilbagevendende, dvs. periodisk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Marshall-syndromet

De første tegn på anfald ved Marshall syndrom – som ifølge kliniske observationer forekommer hver 3.-8. uge – er pludselig feber med toppe i kropstemperaturen på op til +38,8-40,5°C og kulderystelser.

Der kan også være prodromale symptomer på Marshall syndrom, som manifesterer sig cirka en dag før temperaturstigningen i form af generel utilpashed og hovedpine. Derefter opstår betændelse i mundslimhinden med små, let smertefulde after (i gennemsnit hos 55% af patienterne). Ondt i halsen (undertiden med ekssudation) har udseende af faryngitis - betændelse i slimhinden i svælget. Smertefuld hævelse af lymfeknuderne i nakken observeres, som ved lymfadenitis. Det skal bemærkes, at hele symptomkomplekset observeres i 43-48% af tilfældene.

Der er ingen andre symptomer, såsom rhinitis, hoste, stærke mavesmerter eller diarré, ved Marshall syndrom. Feberen kan vare fra tre til fire dage til en uge, hvorefter temperaturen også vender tilbage til normalen, og alle symptomer forsvinder.

Samtidig er børnene fuldstændig raske i perioderne mellem feberanfald og har ingen afvigelser i den generelle udvikling. Ifølge kliniske undersøgelser er der ingen konsekvenser eller komplikationer ved PFAPA-syndrom (eller ingen er blevet identificeret på nuværende tidspunkt).

Diagnosticering Marshall-syndromet

I dag diagnosticeres Marshall syndrom ud fra et typisk klinisk billede. Testene er begrænset til en generel blodprøve.

For at afhjælpe forældrenes bekymringer, undgå unødvendige og dyre tests og forhindre potentielt farlige behandlinger, er der diagnostiske kriterier for PFAPA syndrom:

• tilstedeværelsen af mere end tre registrerede regelmæssige tilfælde af feber, der varer højst fem dage, og som forekommer med lige store mellemrum;
• tilstedeværelsen af faryngitis med mindre lymfadenopati i halsområdet og/eller after på mundslimhinden;
• fravær af udviklingsafvigelser og normal helbredstilstand mellem sygdomsepisoder;
• hurtig symptomlindring efter en enkelt dosis kortikosteroider.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose for dette syndrom omfatter andre sygdomme med periodisk feber: familiær middelhavsfeber, autoimmun Behcets sygdom, cyklisk neutropeni (med en tre-ugers cyklus og omfattende skade på tandkødsvævet), juvenil leddegigt (Stills sygdom). Øvre luftvejsinfektioner og bakteriel faryngitis, tonsillitis, lymfadenitis og aftøs stomatitis bør udelukkes.

Det er vigtigt at skelne Marshall syndrom fra medfødt hyperimmunoglobulin D-syndrom (mevalonatkinase-mangelsyndrom) hos børn i det første leveår, hvor periodiske feberanfald - ud over de symptomer, der er forbundet med PFAPA-syndrom - ledsages af mavesmerter, forstørret milt, opkastning, diarré, smerter og hævelse af leddene; fra en meget tidlig alder oplever sådanne børn udviklingsforsinkelse og forringelse af synet.

Behandling Marshall-syndromet

Børnelæger er endnu ikke nået til enighed om, hvad behandlingen for Marshall syndrom bør være.

Den primære lægemiddelbehandling er symptomatisk og består af enkeltdoser glukokortikoider. Derfor ordineres betamethason eller prednisolon til feberlindring ved Marshall syndrom. Prednisolon i tabletter tages oralt umiddelbart ved feberens indtræden - med en hastighed på 1-2 mg pr. kilogram af barnets kropsvægt (den maksimale dosis er 60 mg); betamethason - 0,1-0,2 mg/kg.

GCS med immunsuppressiv virkning er kontraindiceret ved svær diabetes mellitus, hyperkorticisme, gastritis, nyrebetændelse, i perioden efter vaccination, hos svækkede børn. Den mest almindelige bivirkning ved prednisolonbehandling er angst og søvnforstyrrelser, så det bør tages flere timer før sengetid. På den tredje eller fjerde dag af anfaldet kan dosis reduceres til 0,3-0,5 mg/kg (én gang dagligt).

Klinisk erfaring viser, at febernedsættende lægemidler, især ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, kun hjælper med at reducere feber og er ineffektive til at bekæmpe andre symptomer. Ved symptomatisk behandling af dette syndrom er det vigtigt at vurdere de risici, der er forbundet med mulige bivirkninger. Så inden du bruger selv sugetabletter mod ondt i halsen, bør du konsultere en læge. Det anbefales især at vælge dem, der ikke indeholder antibiotika, da antibakterielle midler ikke giver nogen effekt ved Marshall syndrom.

Børn med Marshall syndrom har brug for vitaminer, især calciferol (D-vitamin), som – udover sin rolle i calciumhomeostase og knoglemetabolisme – kan fungere som en immunregulerende faktor.

Forebyggelse

I betragtning af ætiologien af Marshall syndrom, såvel som manglen på en algoritme til dens behandling, er dens forebyggelse ikke dækket i indenlandsk og udenlandsk medicinsk litteratur.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vejrudsigt

Prognosen for denne patologiske tilstand anses for gunstig, da Marshall syndrom over tid går uden konsekvenser.

[ 24 ]