Lungebetændelse under graviditet

Lungebetændelse under graviditet er en akut infektionssygdom med overvejende bakteriel ætiologi, karakteriseret ved fokale læsioner i lungernes respiratoriske dele med tilstedeværelsen af intraalveolær ekssudation.

Lungebetændelse hos gravide og fødende kvinder er en patologi, der ofte ses i obstetrisk praksis og udgør en alvorlig fare for både mor og barn. Selv i de senere år har denne sygdom været en af årsagerne til mødredødelighed i Ukraine. Lungebetændelse under graviditet fører til en stigning i hyppigheden af for tidlige fødsler, fosterlidelser og fødsler af børn med lav kropsvægt.

Forekomsten, forløbet og resultatet af lungebetændelse bestemmes i høj grad af to faktorer - patogenet og makroorganismens tilstand. Mulighederne for ætiologisk verifikation af lungebetændelse, især i sygdommens tidlige stadier, er dog betydeligt begrænsede. Samtidig blev det som følge af store epidemiologiske undersøgelser fastslået, at når lungebetændelse opstår under visse betingelser, detekteres et absolut specifikt og ret begrænset antal patogener. Dette gjorde det muligt at udvikle en klassificering af lungebetændelser under hensyntagen til infektionsbetingelserne. Dens anvendelse gør det muligt empirisk, før resultaterne af bakteriologiske undersøgelser modtages, at udføre rationel indledende antibakteriel behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til lungebetændelse under graviditet

Blandt kroniske samtidige sygdomme er de mest negative virkninger på forløbet af lungebetændelse under graviditet forårsaget af kronisk obstruktiv lungesygdom, bronkiektasi, kyfoskoliose, diabetes mellitus, alvorlige hjertefejl, hjertesvigt, immundefektsygdomme/-tilstande, herunder iatrogene (langtidsbehandling med glukokortikosteroider, immunsuppressive midler osv.).

Faktorer, der øger mikroorganismernes virulens (hvilket fører til antibiotikaresistens), øger risikoen for aspiration, patologisk kolonisering af de øvre luftveje, påvirker kroppens forsvar negativt, dvs. modificerende faktorer, omfatter: sengeleje, især i liggende stilling, afbrydelse af graviditet eller fødsel, kirurgi på bækkenorganerne, bughulen, brystkassen, langvarigt ophold på intensiv afdeling (ICU), kunstig ventilation af lungerne, trakeostomi, nedsat bevidsthed, behandling med beta-laktam eller andre bredspektrede antibiotika udført i løbet af de sidste tre måneder, rygning, alkoholisme, psykoemotionel stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på lungebetændelse under graviditet

Kliniske symptomer på lungebetændelse under graviditet omfatter generelle manifestationer (svaghed, svaghed, nedsat appetit, feber), lokale respiratoriske tegn (hoste, sputumproduktion, dyspnø, brystsmerter), fysiske data (sløvhed eller sløvhed af perkussionslyd, svækket eller hård vejrtrækning, fokus på fine boblende raslen og/eller krepitation). Sværhedsgraden af disse symptomer afhænger af kvindens tilstand ved sygdommens debut, lungebetændelsens sværhedsgrad, omfanget og lokaliseringen af lungevævsskade. Hos næsten 20% af patienterne kan lungebetændelsessymptomer afvige fra typiske eller være helt fraværende.

Lungebetændelse er også karakteriseret ved leukocytose (over 10*10 ⁹ /l) og/eller båndforskydning (over 10%). Røntgen af thorax viser fokal infiltration af lungevævet.

Lungebetændelse hos gravide kvinder har ingen grundlæggende forskelle i hverken patogenesens natur eller i kliniske manifestationer. Det kan udvikle sig på ethvert tidspunkt i graviditeten og i perioden efter fødslen. Fødsel på baggrund af lungebetændelse reducerer ikke risikoen for kvindens helbred. I tilfælde af ufuldstændig lungebetændelse efter fødslen tager sygdommen ofte et ekstremt ugunstigt forløb og kan føre til moderens død.

Klassificering af lungebetændelse under graviditet

• ikke-hospital (ambulant, ambulant, hjemme);
• nosokomial (hospital, intrahospital);
• aspiration,
• lungebetændelse hos personer med alvorlige immundefekter (medfødt
• immundefekt, HIV-infektion, iatrogen immunsuppression).

Ud over de ovennævnte former for lungebetændelse skelnes der i henhold til det kliniske forløb mellem alvorlige og ikke-alvorlige sygdomme.

Kriterier for svær lungebetændelse: nedsat bevidsthed; respirationsfrekvens over 30 pr. minut; hypotermi (op til 35 °C) eller hypertermi (over 40 °C); takykardi (over 125 pr. minut); svær leukocytose (over 20*10 ⁹ /l) eller leukopeni (op til 4*10 ⁹ /l); bilateral eller polysegmental lungeskade, hulrum, pleural effusion (ifølge røntgenundersøgelse); hypoxæmi (SAO, < 90 % eller PaO2 _< 60 mm Hg); akut nyresvigt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose af lungebetændelse under graviditet

Diagnose af lungebetændelse hos gravide kvinder involverer en detaljeret anamnese, herunder epidemiologisk, fysisk undersøgelse, laboratorietest (generel blodprøve med leukocytformel, bestemmelse af kreatinin, urinstof, elektrolytter, leverenzymer i blodet), koagulografi, røntgenundersøgelse af lungerne, bakterioskopisk og bakteriologisk undersøgelse af sputum. Ved symptomer på respirationssvigt er pulsoximetri eller bestemmelse af blodets iltmætning på anden vis nødvendig.

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling af lungebetændelse under graviditet

Førstehjælp til gravide kvinder med lungebetændelse ydes normalt af lokale terapeuter. I alvorlige, komplicerede tilfælde skal de mest kvalificerede specialister, herunder lungelæger, være involveret i at diagnosticere sygdommen.

Gravide kvinder uden kroniske sygdomme og med mild lungebetændelse kan behandles derhjemme, forudsat at de får ordentlig pleje og er under daglig lægelig overvågning. I alle andre tilfælde skal gravide kvinder overvåges og behandles på et hospital efter at lungebetændelse er blevet diagnosticeret. I første halvdel af graviditeten tilrådes det at indlægge patienten på et terapeutisk hospital, og efter 22. uge - kun på et fødehospital. Kvinder med svær lungebetændelse skal indlægges på en intensiv afdeling. Uanset opholdssted bør patienten overvåges i fællesskab af en terapeut (pulmonolog) og en fødselslæge-gynækolog. Ud over en terapeutisk undersøgelse med det formål at diagnosticere lungebetændelse og vurdere kvindens tilstand er det nødvendigt at overvåge graviditetsforløbet og fostrets tilstand, hvortil alle moderne diagnostiske metoder anvendes.

Uafsluttet lungebetændelse er ikke en indikation for graviditetsafbrydelse, hverken tidligt eller sent. Tværtimod er graviditetsafbrydelse kontraindiceret, da det kan forværre den gravide kvindes tilstand. Alvorlig lungebetændelse kræver ikke tidlig fødsel. Desuden er kvindens alvorlige tilstand forårsaget af lungebetændelse en kontraindikation for fødsel på grund af risikoen for forværring af lungebetændelsens forløb og generalisering af infektionen.

Fødsel hos patienter med ufuldstændig lungebetændelse bør, hvis det er muligt, udføres gennem den naturlige fødselskanal. I alvorlige tilfælde af sygdommen og ved tilstedeværelse af respirationssvigt er det indiceret at forkorte skubbetiden ved at anvende en fødselstang. Kejsersnit på baggrund af lungebetændelse er potentielt farligt.

Under fødslen kræver patienterne omhyggelig smertelindring, iltbehandling, fortsat antibakteriel behandling og symptomatisk behandling.

Kvinder i fødsel, der er syge med lungebetændelse, har brug for omhyggelig observation af en terapeut (pulmonolog) og fødselslæge-gynækolog og behandling på hospitalet.

Amning er kontraindiceret på sygdommens højdepunkt, hvilket skyldes sværhedsgraden af moderens tilstand og muligheden for infektion hos barnet. Samtidig bør amning ikke undertrykkes. Når moderens tilstand er normaliseret på baggrund af behandling af lungebetændelse, er amning mulig. Risikoen for, at de fleste antibakterielle og andre lægemidler, der anvendes til behandling af lungebetændelse, overføres til mælken og har en negativ effekt på barnet, er betydeligt lavere end fordelen ved naturlig amning.

Den primære behandling af lungebetændelse under graviditet er antibiotika.

Empirisk antibakteriel behandling af hospitalserhvervet lungebetændelse hos gravide kvinder

Karakteristika for lungebetændelse	Foretrukken medicin	Alternative lægemidler
Tidligt eller sent med et mildt forløb, tidligt med et alvorligt forløb i fravær af samtidig kronisk patologi og modificerende faktorer	Ceftriaxon eller cefotaxim Beskyttet aminopenicillin	Andre cephalosporiner III-IV generation + gentamicin, Aztreonam + clindamycin
Tidligt eller sent med et mildt forløb og tilstedeværelsen af samtidig kronisk patologi og/eller modificerende faktorer	Ceftazidim eller cefoperazon eller cefepim eller cefoperazon/sulbactam	Beskyttet aminopenicillin + vancomycin Vancomycin + clindamycin Tredje generations cephalosporin + makrolid ± rifampicin
Tidligt med et alvorligt forløb og samtidig kronisk patologi eller tilstedeværelsen af modificerende faktorer, eller sent med et alvorligt forløb	Cefoperazon/sulbactam eller cefepim + gentamicin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropisk terapi udføres i henhold til følgende principper:

1. Antibiotikummet ordineres empirisk umiddelbart efter etablering af en klinisk diagnose uden at vente på identifikation af patogenet;
2. Arten og omfanget af antibiotikabehandling bestemmes ud fra infektionens karakteristika, sygdommens sværhedsgrad og tilstedeværelsen af samtidig ekstragenital patologi;
3. antibiotikummet vælges under hensyntagen til dets virkning på embryoet, fosteret og den nyfødte;
4. antibiotikummet ordineres i terapeutiske doser under overholdelse af de nødvendige tidsintervaller;
5. 48 timer efter starten af antibiotikabehandlingen vurderes dens kliniske effektivitet: Hvis den indledende behandling er positiv, fortsættes den uden at ændre antibiotika; hvis der ikke er nogen effekt, ændres antibiotika, og hvis patientens tilstand er alvorlig, ordineres en kombination af antibiotika;
6. Ved svær lungebetændelse administreres antibiotikumet intravenøst, og efter at have opnået et stabilt resultat efter 3-4 dage, skiftes det til oral administration (trinbehandling).

De mest objektive og generelt accepterede retningslinjer i verden, der bestemmer muligheden for at bruge medicin, herunder antibiotika, under graviditet, er de anbefalinger, der er udviklet af Food and Drug Administration i USA (FDA).

Ifølge FDA's klassificering er alle lægemidler opdelt i 5 kategorier - A, B, C, D, X.

Grundlaget for klassificering af lægemidler i en bestemt gruppe er resultaterne af eksperimentelle og kliniske observationer, der fastslår lægemidlets sikkerhed eller skadelighed i forhold til embryoet og/eller fosteret både i første trimester og i senere stadier af graviditeten.

• Ikke et eneste antibiotikum tilhører kategori A, det vil sige sikre lægemidler, der kan bruges uden begrænsninger på ethvert stadie af graviditeten, eller kategori X - skadelige lægemidler, der kategorisk er kontraindiceret under graviditet.
• Kategori B (betinget sikre lægemidler, kan anvendes i henhold til passende indikationer) omfatter alle penicilliner (naturlige og semisyntetiske), cephalosporiner fra første til fjerde generation, monobactamer, makrolider (undtagen clarithromycin), carbapenemer, fosfomycintrometamol og nifuroxazid.
• Kategori C (potentielt farlig, begrænset anvendelse, hvis det er umuligt at finde en passende erstatning) omfatter rifampicin, imipenem, gentamicin, clarithromycin, vancomycin, nitrofuraner, sulfonamider, trimethoprim, nitroxolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid og ethambutol.
• Kategori D (farlig, anvendes kun under graviditet til vitale indikationer, kan ikke anvendes i første trimester) omfatter aminoglykosider (undtagen gentamicin), tetracykliner, fluorquinoloner og chloramphenicol.

Under amning er de sikreste lægemidler penicilliner, cephalosporiner og makrolider. Om nødvendigt ordineres vancomycin, aminoglykosider, rifampiciner og andre antimykobakterielle midler uden at stoppe amningen. Selvom imipenem og meropenem overgår i modermælk i små mængder, er der i øjeblikket ikke tilstrækkelig dokumentation for deres sikkerhed. Tetracykliner, fluorquinoloner, chloramphenicol, lincosamider, metronidazol, depotsulfonamider, spectinomyciner og polymyxiner er kontraindiceret under amning. I tilfælde af brug af dem anbefales det at stoppe amningen.

I milde tilfælde af sygdommen uden samtidig patologi og tilstedeværelsen af modificerende faktorer er de vigtigste patogener for lungebetændelse Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, såvel som intracellulære patogener - Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae (andelen af sidstnævnte overstiger 50%). Det foretrukne lægemiddel er et makrolid (spiramycin) eller amoxicillin, der anvendes oralt; et alternativt lægemiddel er et andet makrolid eller amoxicillin/clavulanat. Sammen med den specificerede mikroflora får gramnegative enterobakterier, Staphylococcus aureus, såvel som et intracellulært patogen som Legionella spp. en vis betydning i sygdommens opståen. De foretrukne lægemidler er amoxicillin/clavulanat og/eller et makrolid (spiramycin), der anvendes oralt eller parenteralt. Alternative lægemidler er makrolider og cephalosporiner af I-III generation, der administreres oralt eller parenteralt.

Ved svær samfundserhvervet lungebetændelse kan de forårsagende agenser være ekstracellulære grampositive og gramnegative organismer samt intracellulære patogener, især Legionella spp. De foretrukne lægemidler er intravenøs amoxicillin/clavulanat og et makrolid eller andengenerations cefalosporiner og et makrolid. Alternativ behandling er intravenøs fjerdegenerations cefalosporin + makrolid eller carbapenem + makrolid.

Hvis der er mistanke om Pseudomonas aeruginosa-infektion, initieres behandling med ceftazidim og gentamicin; et alternativ er meropenem og amikacin.

I betragtning af at intracellulær mikroflora ofte spiller en rolle i udviklingen af samfundserhvervet lungebetændelse, spiller makrolider en særlig vigtig rolle i behandlingen af gravide kvinder med denne patologi. Dette er den eneste gruppe antibiotika, der er sikker for gravide kvinder (kategori B), som har en antimikrobiel effekt på både ekstracellulære og intracellulære patogener. Blandt makrolider er spiramycin det sikreste lægemiddel til gravide kvinder, hvilket bekræftes af 50 års erfaring med dets anvendelse.

De mest almindelige patogener for hospitalslungebetændelse under graviditet er gramnegative mikroorganismer.

Der skelnes også mellem tidlig lungebetændelse, som udvikler sig før 5 dages hospitalsophold, og sen lungebetændelse, som opstår efter 5 dages hospitalsophold.

Patienter med tidlig og sen lungebetændelse med et mildt forløb, med tidlig lungebetændelse med et alvorligt forløb og fravær af samtidig kronisk patologi og modificerende faktorer er højst sandsynligt inficeret med gramnegative bakterier i Enterobacteriaceae-serien, såvel som Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Hos patienter med tidlig og sen lungebetændelse med et mildt forløb og tilstedeværelsen af modificerende faktorer, sammen med de ovennævnte patogener, øges sandsynligheden for infektion med anaerober, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, som er karakteriseret ved en høj frekvens af stammer med multipel resistens over for antibakterielle lægemidler, betydeligt.

I tilfælde af svær tidlig lungebetændelse og tilstedeværelsen af modificerende faktorer eller svær sen lungebetændelse kan, sammen med de vigtigste mikroorganismer, der er nævnt tidligere, også meget resistente og virulente Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp. fungere som sandsynlige ætiopatogener.

Det skal bemærkes, at lungebetændelse diagnosticeres, hvis kliniske og radiologiske tegn opstår efter 48 timer efter patientens ophold på hospitalet og derefter.

Rettidig diagnose af sygdommen, rationel differentieret brug af moderne antibakterielle midler, det korrekte valg af taktikker til håndtering af graviditet, fødsel og postpartumperioden kan betydeligt begrænse de negative konsekvenser af lungebetændelse for mor og barn.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]