Lukkede rygmarvsskader: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ved forskellige rygmarvsskader bør der skelnes mellem fire primære virkningsmekanismer for skadelig vold: fleksion, fleksionsrotation, ekstension og kompression. Hver af disse typer vold fører til en bestemt form for rygmarvsskade, som hver især kan klassificeres som enten stabile eller ustabile skader.

Konceptet med stabile og ustabile spinale frakturer i traumatologi blev introduceret af Nicoll i 1949 for den lumbale-thorax rygsøjle, og i 1963 udvidede Holdsworth det til hele rygsøjlen.

[ 1 ]

Årsager til lukkede rygmarvsskader

For at forstå den videre præsentation er det nødvendigt at huske de grundlæggende (koncepter om, hvordan individuelle ryghvirvler er forbundet til et enkelt organ - rygsøjlen. Med undtagelse af de to første ryghvirvler - atlas og aksis, er kroppene på alle de underliggende ryghvirvler forbundet med hinanden ved hjælp af intervertebrale skiver - komplekse anatomiske formationer, hvis ene funktion er at holde kroppen af en ryghvirvel i forhold til kroppen af en anden. Således sikres stabiliteten af de forreste dele af rygsøjlen af intervertebrale skiver eller mere præcist deres fibrøse ringe, såvel som de forreste og i mindre grad de bageste langsgående ledbånd.

De bageste sektioner af ryghvirvlerne holdes i forhold til hinanden af de postero-eksterne intervertebrale led med deres ligamentøse og kapselapparat, interspinøse, supraspinøse og gule ligamenter.

Hvirvlernes stabilitet sikres hovedsageligt af disse fire strukturer: de posterolaterale intervertebrale eller, som de også kaldes, synoviale led, de interspinøse, supraspinøse og gule ligamenter, som vi kaldte "posterior support complex" ("posterior ligament complex" ifølge Holdsworth). I alle tilfælde, hvor elementerne i "posterior support complex" forbliver intakte, forbliver rygmarvsskaden stabil. I alle tilfælde, hvor "posterior support complex" er beskadiget, er rygmarvsskaden ustabil.

Fleksionsmekanisme. Fleksionsvold, der påvirker rygsøjlen, opstår ved pludselig, betydelig engangs, tvungen bøjning af den menneskelige torso. Denne voldsmekanisme opstår, når tunge genstande falder på offerets skuldre, når man falder fra en højde ned på balderne eller udstrakte yogier osv. Brytkraften bruges på at overvinde modstanden fra ekstensormusklerne og på bruddet af ryghvirvellegemet og slukkes af dette brud. Som regel beskadiges de anatomiske strukturer i det "posteriore støttekompleks" ikke med denne voldsmekanisme. Der opstår en typisk kompressionskileformet fraktur af ryghvirvellegemet, en fraktur karakteristisk for lænde- og nedre thorakale lokalisering. Da strukturerne i det "posteriore støttekompleks" ikke beskadiges, bør denne type rygmarvsskade klassificeres som stabil.

I nogle sjældne tilfælde, når den skadelige kraft fortsætter med at virke og øges i styrke efter et brud på ryghvirvellegemet, kan ledbåndene i det "posteriore støttekompleks" briste. Derefter kan der opstå en ustabil skade.

I den cervikale rygsøjle, hvor de anatomiske strukturer i det "posteriore støttekompleks" er mindre stærke, kan fleksionskraft resultere i fleksionsdislokationer eller frakturdislokationer, som betragtes som ustabile skader.

Ekstensionsmekanisme. Indtil for nylig troede man, at ekstensionsskader i rygsøjlen var ekstremt sjældne. Denne skadesmekanisme er faktisk sjældent årsag til skader på bryst- og lændehvirvelsøjlen. Den er dog almindelig i halshvirvelsøjlen. Omtrent halvdelen af skaderne på halshvirvelsøjlen opstår som følge af ekstensionsvold.

Ekstensionsvold opstår ved pludselig, engangs hyperekstension af rygsøjlen. Med denne voldsmekanisme forbliver de anatomiske strukturer i det "posteriore støttekompleks" intakte. Der er enten en fraktur i området omkring søjlens rødder, eller, oftere observeret i halshvirvelsøjlen, en ruptur af det forreste longitudinale ligament og intervertebrale disk eller svampet substans i ryghvirvellegemet nær endepladen, og en ekstensionsdislokation opstår. Denne skade er stabil, forudsat at fleksionspositionen opretholdes. Hvis et sådant offer behandles med hyperekstension, kan det forårsage uoprettelig skade. Ekstensionsskader på halshvirvelsøjlen forekommer ofte hos bilister og dykkere, når hovedet var i ekstensionsposition i øjeblikket for sammenstødet med flodbunden.

Flektions-rotationsmekanisme. Ved udsættelse for fleksions-rotationskraft eller ren rotation opstår der som regel skader på de anatomiske strukturer i det "posteriore støttekompleks". Hvis kun ledbåndene beskadiges, hvilket oftere observeres i den cervikale region, opstår der en ren dislokation: hvis de artikulære processer og de forreste dele af rygsøjlen brydes samtidigt, opstår der en fraktur-dislokation. Både dislokationer og fraktur-dislokationer tilhører kategorien ustabile skader. I deres rene form forekommer dislokationer oftest i den cervikale rygsøjle, meget sjældnere i lænderegionen og forekommer aldrig i den thorakale region, som har en yderligere stiv fastgørelse i form af brystkassen.

Det klassiske sted for fraktur-dislokationer er lændehvirvelsøjlen og lændehvirvelsøjlen-thorax. De er ikke så sjældne i halshvirvelsøjlen og ekstremt sjældne i brysthvirvelsøjlen. Fleksions-rotationsvold opstår, når en vægt falder på området omkring den ene skulder eller skulderbladet, når den virker asymmetrisk og ikke kun bøjer, men også roterer rygsøjlen omkring dens lodrette akse. Denne voldsmekanisme forekommer ofte i tog- og bilulykker. Meget ofte er sådanne frakturer kombineret med skader på indholdet af rygmarvskanalen.

Kompressionsmekanisme. Voldens kompressionsmekanisme består i, at brudstyrken virker langs en lodret linje, der påføres hvirvellegemerne. En sådan voldsmekanisme er kun karakteristisk for hals- og lændehvirvelsøjlen, hvis legemer i en bestemt position kan placeres strengt langs en lodret linje. Den normale position for hals- og lændehvirvelsøjlen er fysiologisk lordose. I en position med let fleksion retter hals- eller lændehvirvelsøjlen sig ud, lordose elimineres, og hvirvellegemerne placeres langs en lodret linje. Når volden i dette øjeblik virker lodret på hvirvellegemerne, opstår der en kompressionsfraktur af hvirvellegemet. Ved en sådan skade forbliver strukturerne i det "posteriore støttekompleks" intakte, hvorfor denne type skade klassificeres som stabil.

Mekanismen bag denne fraktur blev undersøgt i detaljer og beskrevet af Roaf i 1960. I dette tilfælde opstår der ofte alvorlig skade på rygmarven og dens elementer på grund af, at det bageste fragment af den brækkede ryghvirvel forskydes mod rygmarvskanalen.

Dette er de fire vigtigste mekanismer for rygmarvsskade, der bestemmer arten af hver given rygmarvsskade.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på en lukket rygmarvsskade

Symptomer på rygmarvsskade bør afspejle graden af stabilitet af den eksisterende skade, tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer fra rygmarven eller dens elementer og den specifikke kliniske form for rygmarvsskade. En detaljeret klinisk diagnose kan stilles baseret på en detaljeret afklaring af omstændighederne ved skaden og den materielle årsag, der forårsagede den, afklaring af dens anvendelsessted og arten af den mulige påvirkning, data fra en objektiv undersøgelse og opmåling og endelig spondylogrammer af høj kvalitet i mindst to projektioner - anterior og lateral.

Når man yder førstehjælp til offeret på ulykkesstedet, er det dog vigtigt at vide i det mindste omtrent, om skaden er stabil eller ustabil. Dette er vigtigt at vide, fordi transport af et offer med en ustabil skade er mere ansvarlig og kræver, at der træffes foranstaltninger for at udelukke muligheden for yderligere eller sekundær skade på indholdet af rygmarvskanalen. Lægen kan have mistanke om en ustabil skade baseret på offerets sygehistorie og undersøgelse. Tilstedeværelsen af hævelse, spor af et blåt mærke i form af hudafskrabninger og blå mærker i det interscapulaære område giver mulighed for at tænke på en ren fleksionsmekanisme, tilstedeværelsen af blå mærker og hudafskrabninger i området omkring den ene skulder eller skulderbladet - på en fleksions-rotationsmekanisme osv. En betydelig forøgelse af det interspinøse rum giver mulighed for at tænke på muligheden for en ruptur af de supraspinøse og interspinøse ledbånd. En forøgelse af det interspinøse rum og de brudte linjer i torntappene i form af en bajonet gør det muligt at betragte mistanken om en ustabil skade som pålidelig. Faldet af en vægt på et let bøjet hoved giver en mulighed for at tænke på en kompressionsfraktur af halshvirvelens krop, blå mærker og hudafskrabninger i dykkerens baghoved - om en fleksionsskade, i panden og ansigtet - om en ekstensionsskade.

Den endelige kliniske diagnose stilles efter en detaljeret undersøgelse af offeret og er et effektivt udgangspunkt for at vælge den mest rationelle og passende behandlingsmetode.

Behandling af lukket rygmarvsskade

Kirurgiske indgreb på rygsøjlen i tilfælde af skader og deres konsekvenser har en række specifikke træk. Disse træk skyldes rygsøjlens unikke karakter som organ og den mangesidede og ansvarsfulde rolle, den spiller i menneskelivet, samt dens placering i menneskekroppen. Alt dette forpligter den læge, der beslutter sig for at udføre et kirurgisk indgreb på hals-, bryst- eller lændehvirvelsøjlen, til at have et godt og fuldstændigt kendskab til rygsøjlens normale og patologiske anatomi, rygsøjlens topografisk-anatomiske forhold til de omgivende formationer og være i stand til at navigere i dem. Ved invasion af rygsøjlen skal kirurgen være forberedt på at eliminere mulige komplikationer på grund af tidligere opståede eller opståede skader på de paravertebrale formationer under operationen.

Rygsøjlen, der er placeret over en betydelig afstand i menneskekroppen, er i tæt kontakt med de mediane strukturer i halsen, det posteriore mediastinum og det retroperitoneale rum, organerne i brystet og bughulen. Når kirurgen anvender anterior kirurgiske tilgange til rygsøjlen, kommer den uundgåeligt i kontakt med alle de ovennævnte strukturer, der kan blive beskadiget under operationen. Alt dette kræver, at kirurgen, der opererer på rygsøjlen, har perfekt beherskelse af kirurgi i bryst- og bughulen, kirurgi i halsorganerne, karkirurgi og elementer af neurokirurgi.

Mange kirurgiske indgreb i rygsøjlen er kun mulige under endotrakeal anæstesi. En veletableret anæstesiologisk tjeneste er en uundværlig betingelse for kirurgiske indgreb på den beskadigede rygsøjle. En lige så vigtig og obligatorisk betingelse er evnen til at påbegynde øjeblikkelig intensiv pleje og genoplivning i tilfælde af alvorligt chok eller blodtab. Rettidig og fuldstændig genopfyldning af blodtab under operationen kræver en tilstrækkelig forsyning af konserveret blod. Endelig kræver kirurgiske indgreb på den beskadigede rygsøjle specielt udstyr og faciliteter.

Indikationer og kontraindikationer. Brug af kirurgiske behandlingsmetoder er indiceret i følgende tilfælde.

1. Skader på nakkehvirvelsøjlen:
   1. ) alle ustabile skader (dislokationer, frakturer, dislokationer), især hvis de kombineres med skader på indholdet af rygmarvskanalen. Ved disse skader anser vi kirurgiske behandlingsmetoder for at være mindre farlige for offeret. De muliggør pålidelig intern immobilisering på stedet for den tidligere skade og omdanner en ustabil skade til en stabil skade; forhindrer efterfølgende forekomst og udvikling af degenerative processer i området omkring intervertebrale diske på niveau med den tidligere skade og er i denne forstand ikke kun rent terapeutiske, men også terapeutiske og profylaktiske; letter patientplejen betydeligt og gør patienten mobil. De reducerer den tid, offeret tilbringer i sengen og på hospitalet;
   2. kompressionsfrakturer af halshvirvlerne;
   3. alle typer skader på halshvirvelsøjlen, hvor konservative metoder og teknikker viser sig ineffektive og ikke opnår den ønskede effekt.
2. Skader på bryst- og lændehvirvelsøjlen:
   1. ukomplicerede kompressionskileformede frakturer i lændehvirvlerne og nedre brysthvirvler;
   2. komminuterede kompressionsfrakturer i lændehvirvellegemerne;
   3. frakturer og dislokationer i lænde- og brysthvirvelsøjlen.

Kontraindikationer: mangel på nødvendige kvalifikationer og tilstrækkelig erfaring hos kirurgen, nødvendigt udstyr, faciliteter og veletableret anæstesiologitjeneste; alvorlig tilstand hos offeret på grund af eksisterende rygmarvsskade eller samtidige alvorlige skader, der udelukker muligheden for kirurgisk indgreb; tilstedeværelse af sygdomme, der udelukker muligheden for kirurgisk indgreb; biologisk høj alder hos offeret.

Smertelindring. Når man vælger en metode til smertelindring, er det nødvendigt at følge følgende to hovedbestemmelser - smertelindringsmetodens sikkerhed for offeret og bekvemmelighed for den opererende kirurg. Med hensyn til kirurgiske indgreb på rygsøjlen opfylder endotrakeal anæstesi bedst disse to krav.

Moderne endotrakeal anæstesi, udført af en kvalificeret og erfaren anæstesiolog, synes at være den sikreste for offeret. Denne type anæstesi skaber også maksimal bekvemmelighed for kirurgen. Muskelafslapning og frakobling af spontan vejrtrækning skaber betydelig bekvemmelighed under indgreb udført på lændehvirvelsøjlen ved hjælp af ekstraperitoneale kirurgiske tilgange. Kontrolleret vejrtrækning eliminerer farerne forbundet med utilsigtet skade på pleura under ekstrapleurale tilgange til brysthvirvlerne, med skade på mediastinal- eller parietalpleura på den modsatte side ved brug af transpleural kirurgisk adgang. Bred åbning af pleurahulen, manipulationer i området omkring det posteriore mediastinum, nær perikardiet og lungernes rødder, aortabuen og store blodkar, der forgrener sig derfra, fører uundgåeligt til forstyrrelse af ekstern respiration og hæmodynamik, især centralt venetryk. Thorakotomi udført under kontrollerede vejrtrækningsforhold gør det muligt i høj grad at kompensere for de negative virkninger af pneumothorax. Rollen af denne type anæstesi i kirurgiske indgreb på halshvirvelsøjlen er uvurderlig. Muligheden for at skifte til langvarig kontrolleret vejrtrækning når som helst, hvis det er nødvendigt i tilfælde af skader eller kirurgiske indgreb på halshvirvelsøjlen, gør det muligt at udføre de nødvendige manipulationer med sikkerhed på både de forreste og bageste dele af halshvirvlerne, de nedre, midterste og især de øvre dele af halshvirvelsøjlen.

Genoplivning. Kirurgiske indgreb på de forreste dele af den skadede rygsøjle udføres i uundgåelig kontakt med store hovedblodkar. I tilfælde af skade på disse store, især venøse, kar kan der forekomme massiv blødning, hvilket fører til alvorligt kollaps og endda klinisk død. Offerets liv afhænger i disse tilfælde af hastigheden og fuldstændigheden af de manipulationer, der udføres for at genoplive offeret. Derfor skal kirurgiske indgreb på rygsøjlen arrangeres, så alle nødvendige genoplivningsforanstaltninger kan påbegyndes straks. Derudover skal der anvendes specielt genoplivningsudstyr (sæt til intraarteriel blodtransfusion, trakeostomisæt, automatisk åndedrætsapparat, defibrillator osv.) og et sæt nødvendige lægemidler. En speciallæge er tildelt til at assistere anæstesiologen, som er dygtig til alle genoplivningsmanipulationer og er klar til straks at påbegynde deres implementering. På forhånd, før operationen, er det nødvendigt at forberede de mest tilgængelige venøse og arterielle trunker til hurtig eksponering for ikke at spilde dyrebare minutter på at lede efter dem, når det er nødvendigt.

Brugen af posteriore kirurgiske tilgange i en række kirurgiske indgreb på rygsøjlen er ikke forbundet med behovet for direkte kontakt med store arterielle og venøse trunker. På trods af dette er blodtabet under disse kirurgiske indgreb uforligneligt større end ved brug af teknisk korrekt udførte anteriore kirurgiske tilgange. Derfor bør mængden af blodtab overvåges meget omhyggeligt under kirurgiske indgreb på den posteriore rygsøjle, og blodtabet bør genopbygges rettidigt.

Ved anterior tilgang blotlægges rygsøjlen som regel uden blodtab, og kun manipulationer på ryghvirvlerne fører til dette. Mængden af blodtab er i disse tilfælde direkte proportional med mængden af manipulationer på rygsøjlen - jo bredere spongiosa blotlægges, desto større er antallet af ryghvirvler uden kompakt knogle, desto større er blodtabet. Blodtabet øges især under manipulationer nær rødderne af rygsøjlerne og intervertebrale åbninger. Blodtab kan være betydeligt under kirurgiske indgreb for gamle rygmarvsskader. Under kirurgiske indgreb på børns ryghvirvler kan der forekomme betydelig blødning fra basivertebralkarrene.

Forberedelsen af offeret til operationen afhænger af den eksisterende skades art, dens placering, hvor presserende interventionen er, offerets tilstand, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidige skader og sygdomme.

Kirurgisk tilgang. Succesen med kirurgisk indgreb afhænger i høj grad af rationel adgang til interventionsobjektet. Eksisterende kirurgiske tilgange til hvirvelelementerne kan hovedsageligt opdeles i anterior og posterior. Posterior kirurgiske tilgange er mest udbredte i kirurgiske indgreb for forskellige rygmarvsskader. Uden at benægte vigtigheden og fordelene ved disse tilgange for visse indgreb på den posteriore rygsøjle, understreger vi, at disse tilgange ikke retfærdiggør sig selv i en række kirurgiske indgreb på den beskadigede rygsøjle. Samtidig er anterior - direkte tilgange til hvirvellegemerne og intervertebrale skiver, som oftest er udsatte for skader, langt fra tilstrækkeligt anvendte i rygmarvsskadekirurgi. Der er en misforståelse om, at anterior tilgange til rygsøjlen er for vanskelige og risikable for ofrene, nogle gange forværrer deres allerede alvorlige tilstand. Mængden af blodtab og sværhedsgraden af tilstanden hos dem, der opereres via posterior kirurgiske tilgange, er uforligneligt større, den postoperative periode er mere vanskelig og vanskelig og fyldt med mindre, men større komplikationer.

De vigtigste fordele ved anterior kirurgiske tilgange, når det er passende indikeret, er, at de giver: bred adgang til de forreste dele af den beskadigede rygsøjle; muligheden for at udvide denne adgang under interventionen, hvis det er nødvendigt; muligheden for visuel kontrol over manipulationer på rygsøjlen; muligheden for en-trins intervention i tilfælde af flere vertebrale skader; muligheden for en-trins intervention i tilfælde af visse typer kombinerede skader; minimal risiko for skade på paravertebrale anatomiske strukturer og eliminering af komplikationer, hvis de opstår; ingen direkte kontakt med rygmarven, dens membraner, rygsøjlerødder, ganglier osv.; bevarelse af de bageste ubeskadigede dele af rygsøjlen.

Alle ovenstående fordele er yderst vigtige.

Manipulationer på den beskadigede rygsøjle. Arten af de manipulationer, der udføres på den beskadigede del af rygsøjlen, afhænger i hvert enkelt tilfælde af den kliniske form af den eksisterende skade, tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer fra indholdet af rygmarvskanalen, offerets tilstand og de mål og formål, der skal opnås med denne intervention. Nogle bestemmelser bør fremhæves.

1. Ved ustabile skader skaber forskellige typer knogletransplantation på både den forreste og bageste del af den beskadigede rygsøjle ikke tidlig primær stabilitet af den beskadigede del af rygsøjlen. I disse tilfælde indtræffer stabiliteten først efter en knogleblokade, efter den tid, der kræves til implantation og rekonstruktion af knogletransplantater.
2. Tidlig primær stabilitet af det beskadigede segment af rygsøjlen kan kun opnås ved at fiksere det beskadigede segment af rygsøjlen med stive metalfiksatorer.
3. Normalt er forskellige metal- eller andre stive fikseringsanordninger funktionsdygtige i en vis periode, hvorefter de mister deres nyttige funktion. Denne periode med holdbarhed for metalstrukturer bør udnyttes klogt for at opnå permanent stabilitet ved hjælp af knogleplastfiksering.
4. Den mest hensigtsmæssige metode er at udføre samtidig stabilisering ved hjælp af metalstrukturer og knogletransplantation, hvis der er passende indikationer. I disse tilfælde vil tidlig stabilisering blive ydet af metalstrukturer, og endelig stabilisering vil blive ydet af den knogleblokade, der er opstået i løbet af denne tid.
5. Hvis det er umuligt at udføre en-trins stabilisering af den beskadigede del af rygsøjlen med metalstrukturer og knogleplastikfiksering, bør spondylodese med knogletransplantater udføres i en anden fase, før offeret løftes til en lodret position, hvis der er passende indikationer.
6. I tilfælde af stabile skader viser brugen af metalfiksatorer og forskellige typer knogletransplantation sig at være effektiv.
7. Mere perfekt og harmonisk "implantation" af autograftinserter giver præference for autobone. Homobone kan kun anvendes til forcerede indikationer.