Behandling af osteomyelitis

For alle patienter med osteomyelitis er behandlingen baseret på principperne for aktiv kirurgisk behandling af purulente sår og kombinerer konservative og kirurgiske foranstaltninger.

Den ideelle behandlingsmulighed er en omfattende tilgang, der involverer specialister i kemoterapi, traumatologi, purulent kirurgi, plastikkirurger og om nødvendigt andre rådgivende læger.

Fuldstændig intensiv flerkomponentbehandling udføres for patienter med generelle manifestationer af inflammation - sepsis og omfattende sår. Den omfatter følgende områder: infusion, afgiftning og antibakteriel behandling; hæmodynamisk, respiratorisk og ernæringsmæssig støtte; immunkorrektion; forebyggelse af dyb venetrombose og dannelse af stresssår i mave-tarmkanalen (anbefalinger fra Det Russiske Akademi for Landbrugsvidenskaber, 2004).

Kirurgisk behandling af osteomyelitis

I øjeblikket er kirurgisk behandling af osteomyelitis baseret på flere grundlæggende, generelt accepterede principper:

• radikal kirurgisk behandling;
• udførelse af stabil osteosyntese;
• udskiftning af knoglehulrum med velvaskulariseret væv;
• fuldstændig erstatning af bløddelsdefekter. Kirurgisk behandling af det purulente fokus. Formålet er at fjerne
• Ikke-levedygtigt og inficeret væv, inklusive nekrotiske knogleområder. Knoglevævet behandles, indtil knoglen begynder at bløde ("bloddug"-symptomet). Det nekrotiske knoglesegment kan let identificeres, men det kræver stor færdighed at identificere ikke-levedygtigt knoglevæv og inficeret materiale i medullærkanalen. Biopsien gentages til dyrkning og cytologisk evaluering ved den første og alle efterfølgende behandlinger.

Afhængigt af det kliniske billede og undersøgelsesresultaterne udføres forskellige typer kirurgisk behandling af det purulent-nekrotiske fokus. Disse omfatter:

• sekvestrektomi - en operation, hvor fistelkanalerne udskæres sammen med de frie sekvestre, der er placeret i dem;
• sequester necrectomy - fjernelse af knoglesekvestrer med resektion af ændrede knoglevægge;
• trepanation af en lang knogle med sequestrektomi - giver optimal adgang til sequestra placeret i medullærkanalen; udføres i tilfælde af mosaikknoglelæsioner, især i tilfælde af hæmatogen osteomyelitis;
• Osteoplastisk trepanation af en lang knogle med sequesternekrektomi og restaurering af den medullære kanal - indiceret til intraossøs placering af et purulent-nekrotisk fokus;
• Knogleresektion - marginal resektion udføres i tilfælde af marginal ødelæggelse af knoglevæv; terminal og segmental - i tilfælde af skade på en lang knogle over mere end halvdelen af dens omkreds eller i tilfælde af en kombination af osteomyelitis og pseudoartrose.

Selv når alt nekrotisk væv er fjernet tilstrækkeligt, skal det resterende væv stadig betragtes som kontamineret. Det primære kirurgiske indgreb, sekvestrerende nekrectomi, kan kun betragtes som en betinget radikal operation. For at øge effektiviteten af den kirurgiske behandling anvendes fysiske metoder til sårbehandling, såsom en pulserende strøm af antiseptiske og antibiotiske opløsninger, støvsugning, lavfrekvent ultralydseksponering gennem opløsninger af antibiotika og proteolytiske enzymer.

Kirurgisk indgreb ved osteomyelitis udføres normalt ved flow-aspirationsdræning af såret, knoglehulen og knoglemarvskanalen med perforerede rør. Behovet for tilstrækkelig dræning af postoperative sår opstår først og fremmest, når de lukkes. Drænage som en uafhængig metode uden radikal kirurgisk indgriben er ikke af afgørende betydning i behandlingen af osteomyelitis. Hvis der ikke er tillid til radikaliteten af den kirurgiske behandling, tilrådes tamponade af såret.

Operationens succes afhænger i høj grad af lokal behandling, som har til formål at forhindre reinfektion af såroverfladen med meget resistente hospitalsstammer af mikroorganismer. Til dette formål anvendes vandopløselige antiseptiske salver (levosin, 10% salve med mafenid, hinifuril, 1% iodopyronsalve, samt antiseptiske midler - 1% iodopyronopløsning, 0,01% miramistinopløsning, 1% dioxidinopløsning).

Efter operationen ordineres patienten med osteomyelitis sengeleje og en hævet lemmestilling i 2 uger. Umiddelbart efter operationen ordineres antikoagulant behandling (natriumheparin, fraxiparin, clexane), som fortsættes i 7-14 dage. Derefter fortsættes behandlingen med disaggregeringsmidler. Om nødvendigt ordineres antibiotika i op til 6 uger efter den sidste kirurgiske behandling. Under behandlingen kan antibakteriel behandling ændres afhængigt af resultaterne af dyrkninger og andre kliniske data. Efter operationen udføres månedlig røntgenkontrol for at vurdere dannelsen af knogleregenerater og frakturfusion.

Immobiliseringsmetoder

Behandling af patienter med vedvarende, vanskeligt behandlelig kronisk osteomyelitis i nærvær af manglende heling og vævsdefekter har altid været et vanskeligt problem for klinikere. Ekstern osteosyntese er den sikreste og mest universelle fikseringsmetode i behandlingen af patienter med denne form for sygdommen. I tilfælde af hæmatogen osteomyelitis er det tilrådeligt at bære forskellige ortoser i lang tid med efterfølgende skånsomme operationer.

Ekstern osteosyntese

Ekstern osteosyntese til substitution af segmentale knogledefekter ved osteomyelitis er en fortsættelse af udviklingen af metoden med doseret transossøs kompressions-distraktionsosteosyntese foreslået af G.A. Ilizarov til substitution af segmentale defekter i lange knogler. Denne metode er baseret på princippet om distraktionsosteogenese, hvilket resulterer i reproduktion af patientens egen knogle med genoprettelse af dens anatomi og funktion. Et vaskulariseret knogletransplantat dannes ved semi-lukket subperiosteal osteotomi af det længste af de resterende knoglefragmenter, efterfulgt af gradvis strækning, indtil knogledefekten er fyldt. Blodforsyningen til det osteotomiserede fragment opretholdes af periosteum og blødt væv, svarende til et transplantat på en permanent pedikel. I den tidlige postoperative periode doseres det ikke-frie vaskulariserede knogletransplantat (1 mm/dag) og flyttes ind i defekten i den lange knogle. I tilfælde af et ukompliceret forløb af distraktionsprocessen dannes et fuldgyldigt knogleregenerat i den resulterende diastase mellem knoglefragmenterne, der i sit tværsnit gentager den anatomiske form af den lange knogle i osteotomiområdet med efterfølgende dannelse af det kortikale lag og medullærkanalen. Det skal bemærkes, at når der udføres osteotomi i den proximale metaepifyse, er aa. nutriciae i de fleste tilfælde også involveret i blodforsyningen til det osteotomiserede fragment.

Denne metode til at erstatte en defekt i lange knogler adskiller sig fra alle andre ved, at den ikke kræver brug af transplantater, fremmedlegemer eller komplekse lapper. Blødtvævsdefekten erstattes gradvist af patientens eget væv, der omgiver såret, såret lukkes med tilhørende hud, og knogledefekten fyldes med knoglevævsregenerat. Samtidig opretholdes god blodforsyning og innervation af vævet, hvilket bidrager til dets modstandsdygtighed over for purulent infektion. I 96% af tilfældene af behandling af posttraumatisk osteomyelitis i lange knogler muliggør denne type rekonstruktiv kirurgi genoprettelse af den anatomiske og funktionelle integritet af det berørte lem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Udskiftning af bløddelsdefekter

Tilstrækkelig lukning af bløddelsdefekter omkring knoglerne er en forudsætning for behandling af osteomyelitis. I tilfælde af omfattende skader og bløddelsdefekter lukkes såret med lokalt væv, hvis det er muligt. Følgende plastiske metoder findes:

• fri hudflap;
• med en klap på et midlertidigt fodringsben (italiensk metode);
• Filatovs migrerende stilkede flap;
• klap på en permanent ernærende vaskulær pedikel.

Små defekter i blødt væv kan lukkes med en delt hudlap. Denne metode er enkel, fleksibel og pålidelig. Samtidig har den nogle ulemper: På grund af manglende blodforsyning til lapperne udvikles bindevæv på lang sigt med dannelse af grove, let beskadigede ar, som ofte danner sår. Epidermal transplantation bør især ikke udføres på blotlagte knogler, blotlagte muskler og sener, da efterfølgende rynkning og manglende fleksibilitet af transplantatet kan resultere i alvorlige sekundære funktionelle forstyrrelser i form af stivhed og kontrakturer.

En hudlap i fuld tykkelse har ikke de ovennævnte ulemper ved en epidermal klap. Den er mere modstandsdygtig over for traumer og mere mobil. Men en betydelig ulempe ved en sådan klap er dens betydeligt lavere evne til at slå rod på grund af dens tykkelse. Hudlapper, der tages sammen med subkutant fedt, slår sjældent rod, så deres udbredte anvendelse bør betragtes som uberettiget.

Sårplastikkirurgi med Filatov-skaftet har en række ulemper: varigheden af migrationsstadierne, patientens tvungne position, et fald i stilkens huds elasticitet, ophør af hudens sekretoriske funktion, et fald i blodgennemstrømningshastigheden i stilken med udviklingen af dens iskæmi. Ved plastikkirurgi med en stilklap skal den flap, der tages på afstand, gennemgå flere "trin", før den når sin destination. Dannelsen af store stilke er ikke helt ønskelig i en ung alder, da ru ar forbliver i åbne områder. I øjeblikket bruges denne metode praktisk talt ikke til at erstatte omfattende defekter i blødt væv.

Ved dybe bløddelsdefekter eller en ufuldstændig bløddelsmembran kan lokale hudmuskel- eller muskellapper på en permanent pedikel fra tilstødende områder overføres til defekten. Afhængigt af læsionens placering anvendes forskellige muskler: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Denne metode er ikke mulig i muskelberøvede områder, især i den distale del af benet og foden. I sådanne situationer blev metoden med transdermomyoplastik på en midlertidig pedikel anvendt. Den negative side af denne taktik er en langvarig tvungen positionering og begrænsning af patientens bevægelser, indtil den overførte flap er helet. Muskelflappen på pedikelen udfører en dræningsfunktion, forhindrer ophobning af sårekssudat i knoglehulen og i sidste ende eliminering af det purulente hulrum.

I øjeblikket anvendes lapperne med en aksial blodforsyningstype oftere til at erstatte bløddelsdefekter ved osteomyelitis i lange knogler på grund af deres modstandsdygtighed over for infektioner. Det er generelt accepteret, at lappens længde ikke bør overstige dens bredde med mere end tre gange; en undtagelse er lapperne, hvor store ernæringskar passerer gennem pediklen, i hvilket tilfælde lappen kan være lang og smal. De er egnede til både fri plastikkirurgi og plastikkirurgi af sår på en ernæringskarret pedikel. Disse omfatter: thoracodorsal muskulokutan klap (med forskydning av thorocodorsalis), scapular fasciokutan klap (av circumflexa scapula), latissimus dorsi klap (av thorocodorsalis), inguinal fasciokutan klap (av epigastrica inferior), saphenøs fasciokutan klap (av saphenus), radial klap fra underarmens forreste overflade med septale kar (av radialis), lateral skulderklap (av collateralis humeri posterior).

Fri vaskulariseret flap er egnet til øjeblikkelig lukning af blotlagte knogler, sener og nerver. På grund af flappens gode blodforsyning undertrykkes den lokale infektionsproces hurtigt. Derudover er den vaskulariserede vævsflap mindre modtagelig for sklerose, mere elastisk og egnet til lukning af omfattende defekter i ledområdet.

Fri transplantattransplantation ved hjælp af mikrovaskulær teknologi anvendes kun på specialiserede hospitaler med passende udstyr og kvalificerede specialister. Ifølge de fleste forfattere bør man ikke glemme, at mikrokirurgisk plastikkirurgi er en kompleks, langvarig og ekstremt arbejdskrævende operation forbundet med en høj risiko for iskæmisk flapnekrose som følge af trombose af mikroanastomoser. Brugen af en ø-flap er altid at foretrække frem for fri flapplastikkirurgi, da der ikke er behov for at pålægge vaskulære anastomoser. Derfor bruger langt de fleste kirurger kun fri flaptransplantation i tilfælde, hvor brugen af enklere metoder ikke er mulig.

Plastikkirurgi af knogledefekter

Tilstrækkelig kirurgisk behandling kan efterlade en stor defekt i knoglen, kaldet et "dødt område". Manglen på blodforsyning skaber betingelser for efterfølgende infektion. Behandling i nærvær af et dødt område dannet efter behandlingen har til formål at stoppe inflammationen og opretholde integriteten af det berørte segment. Målet med behandlingen er at erstatte dødt knoglevæv og arvæv med velvaskulariseret væv. Fri ikke-vaskulariseret knogletransplantation er kontraindiceret til behandling af osteomyelitis. Ved transplantation af periosteum skal man huske på, at kun dets dybeste, såkaldte kambiale eller osteogene lag, som ligger direkte ved siden af knoglen, har knogledannende egenskaber. Dette lag adskilles kun let hos børn; hos voksne er det tæt forbundet med knoglen og kan ikke pilles af. Derfor er det en fejl blot at pille det af med en kniv, når man tager et periostealt transplantat fra en voksen, fordi kun det overfladiske lag kommer ind i præparatet.

Lokale bløddelslapper på en pedikel eller frie lapper har længe været brugt til at udfylde det døde område. I modsætning til fasciokutane og muskellapper er antallet af vaskulariserede knogletransplantater, der anvendes i dag, meget mindre. De dannes normalt fra fibula eller ilium. Fri transplantation af vaskulariseret knogletransplantat fra iliackammen på de superficielle cirkumflekse iliackar blev først udført af J. Teilar et al. i 1975. Brugen af et frit vaskulariseret fragment af iliackammen er teknisk set enklere end brugen af et fibulatransplantat, men lukning af donorstedet kan ledsages af udviklingen af et stort antal komplikationer, såsom lyskebrok, hæmatom og lymforré. Brugen af mikrovaskulære lapper fra ribben, radius, metatarsalknogler og skulderblad er begrænset på grund af den utilstrækkelige størrelse og lave kvalitet af knoglevæv til overførsel, begrænsede muligheder for at inkludere hud og muskler i lappen og komplikationer på donorstedet.

Den første kirurgiske behandling af kronisk lårbensknogleosteomyelitis ved hjælp af et frit transplantat af en vaskulariseret flap af det større omentum med henblik på tamponade af osteomyelitiske hulrum blev udført af japanske mikrokirurger i 1976. I forfatternes billedlige udtryk har "omentum fremragende plastiske egenskaber og er en vaskularisator af den døde zone."

Gratis plastikkirurgi af knogledefekter med vaskulariserede lapper ved hjælp af mikrovaskulære teknikker anvendes i særlige tilfælde, når andre metoder ikke giver et positivt resultat.

Bioimplantater i behandlingen af kronisk osteomyelitis

Siden 1893, hvor G. Dreezman først udgav sine materialer om udskiftning af knoglehulrum med gips indeholdende 5% carbolsyre, er der fremkommet mange forslag til at fylde knoglehulrum med forskellige fyldninger. I mellemtiden har et stort antal afvisninger af fyldninger og tilbagefald af osteomyelitis tvang en genovervejelse af synspunkterne på brugen af denne metode. Metoden til at fylde knoglehulrum blev anerkendt som patogenetisk ubegrundet og ineffektiv, og med introduktionen af muskelplastikkirurgi mistede den sin betydning.

Ideen om at skabe et universelt, brugervenligt og ikke-invasivt materiale, der ligner knoglevævets struktur, er dog stadig fristende. Nye muligheder for at løse problemet med at erstatte det resterende knoglehulrum efter en radikal desinfektionsoperation åbnes ved brugen af moderne biokomposit-biologisk nedbrydelige materialer. Sådanne implantater fungerer som et rammeværk designet til vækst af primære kar og osteoblaster fra knoglebunden ind i det defekte område. Osteokonduktorer gennemgår gradvist biologisk nedbrydning og erstattes af nydannet knoglevæv. En repræsentant for denne klasse af midler, lægemidlet "Kollapan", består af hydroxyapatit, kollagen og forskellige immobiliserede antimikrobielle midler. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at fuldgyldigt knoglevæv efterfølgende dannes på overfladen af "Kollapan"-granuler implanteret i knoglehulrummet uden dannelse af bindevævslag mellem granulerne og knogletrabeklerne. Immobilisering af antibakterielle midler på hydroxyapatitgranuler hjælper med at undertrykke infektion. I USA er knust allogen spongiøs knogle og calciumsulfat - "Osteoset" - officielt godkendt til klinisk brug. Derudover bemærkes det, at to yderligere lægemidler har et betydeligt potentiale til klinisk anvendelse - kollagensvamp og polylactid-polyglycolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Valg af behandlingsmetode til osteomyelitis

Behandlingsmetoden for osteomyelitis vælges i overensstemmelse med sygdommens type. Ved medullær osteomyelitis (type I) kræves kortikotomi eller trepanation af knoglen ved hjælp af typen "endelig resektion" for fuldstændig fjernelse af det inficerede indhold af medullærkanalen.

En række forfattere mener, at den foretrukne operation ved medullær osteomyelitis er blevet en modifikation af Wir-metoden (1892) - osteoplastisk trepanation af en lang knogle. Denne operation giver bred adgang til læsionen og en fuld sekvestrerende nekrectomi, hvilket genopretter knoglemarvskanalens åbenhed. Denne intervention betragtes som plastisk, da den ikke resulterer i vævsdefekter og ikke forstyrrer knoglens integritet.

I behandlingen af kavitære former for kronisk osteomyelitis i lårbenet og skinnebenet har vi foreslået en ny modifikation af osteoplastisk trepanation - "sac-bag"-operationen. Metodens essens er, at en vaskulariseret "knogleflap" på en nærende bløddelspedikel dannes fra væggen af en lang knogle. I dette tilfælde skabes en hud-muskel-knogleflap på lårbenet og en hud-knogleflap på skinnebenet. For at gøre dette laves en longitudinel osteotomi på 15-30 cm i længden over læsionen ved hjælp af en elektrisk sav. Den ene væg skæres helt over, den modsatte - med 2/3 af tykkelsen. Enderne af snittet forlænges i tværretningen med 1-1,5 cm. Resultatet er en osteotomi i form af bogstavet "C". Flere osteotomer indsættes i knoglesnittet, som fungerer som håndtag til at bevæge knogleflappen til side og åbner bred adgang til medullærkanalen eller knoglehulrummet. Knoglen ligner en åben kuffert. Sequesternekrektomi udføres, før "bloddug"-symptomet opstår, med obligatorisk biopsi til bakteriologisk og morfologisk undersøgelse. Når medullærkanalen er udslettet med en boremaskine, bores den, indtil åbenheden er genoprettet (fig. 36-3). Adgang til lårbenet er langs lårets ydre og antero-ydre overflade, og til skinnebenet - langs skinnebenets antero-indre overflade. I dette tilfælde foretages et mindre traumatisk buet snit i huden over læsionen. Musklerne stratificeres, ikke skæres.

Risikoen for kredsløbsforstyrrelser i knoglen kræver omhyggelig håndtering af periosteum. Derfor dissekeres sidstnævnte med en skalpel langs linjen af den foreslåede osteotomi, uden at skrælle den af knoglen. For at dræne medullærkanalen bores to huller med en diameter på 3-4 mm med en elektrisk boremaskine over og under knogleklappen. Et gennemgående perforeret rør føres gennem dem, hvis ender føres ud på huden gennem separate snit. Afhængigt af den kliniske situation kan drænrøret i medullærkanalen være i 2-4 uger. Derefter returneres den vaskulariserede bløddels-knogleklappe til sin tidligere position - "posen" lukkes. Klappen fikseres ved at sy bløddelene sammen.

På hoften drænes blødt væv med et andet gennemboret rør, som, hvis forløbet er gunstigt, fjernes på 2.-3. dagen efter operationen. I tilfælde af svær inflammation og i tilfælde af tvivl om radikaliteten af den kirurgiske behandling, tamponeres såret. Såret lukkes forsinket (efter 7-10 dage) efter gentagen kirurgisk behandling. Suturerne fjernes på 10.-14. dagen. En sådan operation muliggør en fuld sequester nekrectomi og restaurering af knoglemarvskanalen uden at skabe en defekt i det raske væv. Antibakteriel behandling er obligatorisk efter operationen. Afhængigt af den kliniske situation er varigheden 2-4 uger.

Intraossøs reaming kan, givet dens simple tekniske udførelse, også have ret til at eksistere som et alternativ til komplekse og traumatiske metoder, selvom de giver bedre resultater.

Ved overfladisk osteomyelitis (type II) er hovedvægten lagt på lukning af blødt væv efter kirurgisk behandling. Afhængigt af defektens placering og størrelse kan dette opnås ved hjælp af lokalt væv eller kræve fri blødt vævstransplantation. Ved kronisk osteomyelitis er muskellapper mere indicerede, da de er mere modstandsdygtige over for purulent infektion. Behandling af overfladisk osteomyelitis kræver betydelig erfaring med kompleks repositionering af blødt væv. Iskæmisk blødt væv fjernes, og den blotlagte knogleoverflade fjernes tangentielt (dekortikering), indtil "bloddug"-symptomet opstår. Plastikkirurgi med en pedikellap eller en frit forskudt klap udføres samtidigt eller som en forsinket operation.

Lokaliseret (begrænset) osteomyelitis (type III) kombinerer karakteristikaene fra de to foregående typer - kortikal sekvestration - med en inflammatorisk proces i knoglemarvshulrummet. Størstedelen af skaderne ved begrænset osteomyelitis er posttraumatisk. Kirurgisk behandling af denne type osteomyelitis omfatter normalt sekvestrectomi, medullær dekompression, excision af arvæv og overfladisk dekortikation. Forebyggende fiksering er nødvendig i tilfælde af risiko for fraktur efter omfattende knoglebehandling.

Muskeltransplantation spiller en vigtig rolle i behandlingen af denne form for osteomyelitis, sammen med kirurgisk behandling og antibakteriel terapi. Talrige kliniske undersøgelser har bevist effektiviteten af lokale muskellapper på en vaskulær pedikel og transplantation af vævskomplekser ved hjælp af mikrovaskulær teknologi til at erstatte knoglehulrum ved osteomyelitis. Radikal kirurgisk behandling og det korrekte valg af klap, hvis størrelse ville tillade udskiftning af knoglehulrummet uden at danne et "dødt" rum, anerkendes som afgørende betingelser for vellykket transplantation. Ved behandling af kronisk tilbagevendende osteomyelitis i ekstremiteterne, især når processen er lokaliseret i den distale metafyse med en udtalt arproces i blødt væv, anvendes det større omentum fortsat. Med høj resistens over for purulent infektion og plasticitet kan lapper fra det større omentum fylde store uregelmæssigt formede knoglehulrum, hvor lokal hud- og muskeltransplantation ikke kan anvendes. En begrænsende faktor for brugen af det større omentum kan være udviklingen af forskellige komplikationer i donorområdet - mavesmerter, brok og skader på maveorganerne.

Diffus osteomyelitis (type IV) kombinerer karakteristikaene fra de foregående tre typer med involvering af hele knoglesegmentet og knoglemarvshulen i den inflammatoriske proces. Alle inficerede frakturer klassificeres som denne type osteomyelitis. Diffus osteomyelitis er ofte karakteriseret ved segmentale knoglelæsioner. Knoglen i denne type er biomekanisk ustabil før og efter kirurgisk behandling. Risikoen for komplikationer fra sår og knogle (ikke-helbredte og patologiske frakturer) øges betydeligt. Metoderne, der anvendes i behandlingen af diffus osteomyelitis, suppleres med obligatorisk fiksering af lemmet før eller efter kirurgisk behandling. I ekstremt alvorlige tilfælde er amputation indiceret.

Standard kirurgisk behandling af osteomyelitis er ikke mulig i alle tilfælde, og nogle patienter gennemgår konservativ behandling eller amputation. Brugen af metoder til transplantation af blodforsynede lapper, indførelsen af anordninger til ekstern fiksering, brugen af kontrolleret gradvis distraktion ifølge GA Ilizarov, brugen af moderne implantater til fyldning af knoglehulrum og tilstrækkelig antibakteriel behandling har skabt betingelser for en mere komplet kirurgisk behandling. Dette har ført til en betydelig forbedring af behandlingsresultaterne i mere end 90% af tilfældene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakteriel behandling af osteomyelitis

Antibakteriel behandling har været en obligatorisk del af den komplekse behandling af osteomyelitis i over 60 år. Antibakteriel behandling af osteomyelitis, som er etiotropisk af natur, vælges ud fra en række faktorer - typen af patogen, dens følsomhed over for lægemidlet, lægemidlets egenskaber og patientens kropstilstand. Antibakteriel behandling udføres i alle tilfælde med bredspektrede lægemidler under hensyntagen til artssammensætningen (aerobe, anaerobe) og mikrofloraens følsomhed. Samtidig er de fleste førende specialister i dag overbeviste om, at brugen af antibiotika ved kronisk osteomyelitis er ineffektiv uden kirurgisk behandling. Inficerede knoglefragmenter, der er berøvet blodforsyning, er utilgængelige for lægemidlernes virkning og bliver et fremragende næringsmedium for patogen mikroflora. Samtidig kan koncentrationen af lægemidler i blodserumet undertiden nå niveauer, der er usikre for patienten. Langvarig vedvarende purulent fokus og usystematisk brug af antibakterielle lægemidler fører uundgåeligt til selektion i hospitalsfloraens osteomyelitisfokus, der er resistent over for traditionelt anvendte antibiotikagrupper, til udvikling af dysbakteriose og svampeinfektion op til generalisering. Undersøgelser har vist, at patienter med kronisk osteomyelitis ikke har immunforstyrrelser, derfor ordineres immunlægemidler (interferon alfa-2, immunoglobuliner) kun til patienter med septiske manifestationer.

Ideelt set bør brugen af antibakterielle lægemidler baseres på resultaterne af en omfattende bakteriologisk undersøgelse af knoglen, der er opnået under biopsi eller kirurgisk behandling. Hos patienter med fistuløs osteomyelitis, i mangel af udtalte manifestationer af den purulente proces og forgiftning uden kirurgisk behandling, er antibakteriel behandling uhensigtsmæssig. Men hvis der er en akut klinisk situation (åbne frakturer med omfattende skader på blødt væv, akut hæmatogen osteomyelitis), bør antibakteriel behandling ikke udskydes i afventning af biopsidata. I sådanne situationer vælges lægemidlet empirisk baseret på infektionens lokalisering og sværhedsgrad, hvilke mikroorganismer der formodes at være patogener, og deres mest sandsynlige følsomhed over for antimikrobielle midler. Under hensyntagen til data om aktivitet mod de vigtigste patogener ved kirurgisk infektion, organotropisme og antibiotikas sikkerhed ordineres der i øjeblikket, sammen med traditionelle lægemidler (carbenicillin, gentamicin, lincomycin osv.), nye grupper - fluorquinoloner, carbapenemer og glycopeptider.

Gode udsigter for kompliceret osteomyelitis opstod med introduktionen af lægemidler fra fluorquinolongruppen i medicinsk praksis, da de har god organotropi på knogler og blødt væv. Oral behandling med fluorquinoloner til gramnegative infektioner anvendes i vid udstrækning hos voksne patienter med osteomyelitis. Fluoroquinoloner kan med succes anvendes til lange forløb af trinvis terapi (intravenøst-oralt). Brugen af anden generations fluorquinoloner (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) til kronisk osteomyelitis er mindre effektiv, da disse lægemidler har lav aktivitet mod streptokokker, enterokokker og anaerobe mikroorganismer. Tredje generations quinoloner (levofloxacin, gatifloxacin) er aktive mod streptokokker, men har minimal effekt på anaerober.

Der er i øjeblikket samlet omfattende erfaring med brugen af cefalosporiner i den komplekse behandling af patienter med akut og kronisk osteomyelitis. De fleste forskere foretrækker ceftriaxon, en tredjegenerations cefalosporin, der er resistent over for beta-laktamaser, med et bredt virkningsspektrum, der virker på grampositive og gramnegative aerobe og nogle anaerobe bakterier. Fordelen ved ceftriaxon i forhold til andre beta-laktamantibiotika er en lang halveringstid (ca. 8 timer), som gør det muligt at opretholde dens antibakterielle koncentration med en enkelt administration i løbet af dagen. Blandt de eksisterende lægemidler til behandling af patienter med osteomyelitis og omfattende purulente læsioner i blødt væv, når der påvises forbindelser af anaerobe og aerobe mikroorganismer i såret, er brugen af cefalosporiner af III (cefotaxim, ceftriaxon) og IV (cefepim) generationer, carbapenemer (imipenem + cilastatin), samt clindamycin i kombination med netilmicin, ciprofloxacin eller dioxidin effektiv.

Introduktionen af et lægemiddel fra oxazolidongruppen, linezolid, et antibiotikum til oral og intravenøs brug, i klinisk praksis udvider mulighederne for behandling af patienter med osteomyelitis forårsaget af meget resistente stammer af grampositiv flora, herunder methicillinresistente stafylokokker. God penetration af linezolid i knoglevæv og aktivitet mod vancomycinresistente enterokokker sætter dette lægemiddel i første række i behandlingen af patienter med osteomyelitis af forskellige lokalisationer og oprindelser, med infektion efter ledproteser.

Selvom den optimale varighed af antibakteriel behandling mod osteomyelitis endnu ikke er klart defineret, bruger de fleste specialister lægemidler i 4-6 uger. Dette skyldes, at revaskularisering af knoglevævet forekommer 4 uger efter kirurgisk behandling. Det skal dog bemærkes, at manglende behandling ikke afhænger af varigheden af den antibakterielle behandling, men primært skyldes fremkomsten af resistente stammer eller utilstrækkelig kirurgisk behandling. I nogle tilfælde, når kirurgisk behandling ikke er mulig, såsom infektion omkring ortopædiske implantater, administreres længerevarende kure med suppressiv antibiotikabehandling. Ideelle lægemidler til dette bør have god bioakkumulering, lav toksicitet og god organotropi til knoglevæv. Til dette formål anvendes rifampicin i kombination med andre antibiotika, fusidinsyre, ofloxacin og co-trimoxazol. Suppressiv behandling udføres i op til 6 måneder. Hvis der opstår tilbagefald efter ophør af behandlingen, startes en ny langvarig suppressiv antibiotikabehandling.

I øjeblikket er intraarteriel og endolymfatisk administration af antibiotika til behandling af osteomyelitis blevet opgivet. Der er en tendens til at øge brugen af orale og topiske doseringsformer. Ifølge resultaterne af mange kliniske forsøg er der blevet påvist høj effektivitet ved oral anvendelse af clindamycin, rifampicin, co-trimoxazol og fluorquinoloner. Således anvendes clindamycin, som er aktivt mod de fleste grampositive bakterier, oralt efter initial (1-2 ugers) intravenøs behandling.

For at forhindre udvikling af svampeinfektion ordineres nystatin, ketoconazol eller fluconazol sammen med antibakterielle lægemidler i hvert tilfælde. For at opretholde normal tarmøkologi er det nødvendigt at inkludere monokomponent (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polykomponent (bifilong, acylact, acinol. linex, biosporin) og kombinerede (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotika i den komplekse behandling.

Succesfuld behandling af osteomyelitis afhænger i høj grad af lokal antibakteriel behandling, der har til formål at forhindre reinfektion af såroverfladen med meget resistente hospitalsstammer af mikroorganismer. Til disse formål er følgende blevet anvendt med succes i de senere år:

• vandopløselige antiseptiske salver - levosin, 10% salve med mafenid, 5% dioxidinsalve, dioxykol, streptonitol, quinifuril, 1% iodopyronsalve (povidon-iodsalve), protogentin og lavendelsalver;
• antiseptika - 1% iodopyronopløsning (povidon-jod), 0,01% mira-mystinopløsning, 1% dioxidinopløsning, 0,2% polyhexanidopløsning;
• skummende aerosoler - amitrozol, dioxizol;
• sårforbindinger: gentacicol, algipor, algimaf.

Behandling af patienter med osteomyelitis kræver ikke kun brug af nye antibakterielle lægemidler, men også alternative administrationsveje. Brugen af forskellige bioimplantater til direkte levering af antibiotika til knoglen er lovende. Afhængigt af den kliniske situation kan disse depotmediciner anvendes som et alternativ til systemisk antibiotikabehandling eller som et supplement til denne. Bioimplantater har fordele i forhold til systemisk antibakteriel behandling, hvor det er vanskeligt at trænge ind i den dårligt blodforsynede knogle på inflammationsstedet. Disse lægemidler er i stand til at skabe en høj koncentration af lægemidlet i knoglevævet i lang tid (op til 2 uger) uden den uønskede bivirkning af det systemiske lægemiddel på hele kroppen. Til dato er de mest almindelige bærere af antibiotika med dokumenteret effektivitet ikke-biologisk nedbrydelige (PMMA-cement og Septopal) og biologisk nedbrydelige (gentacicol, kollapan, knust allogen spongiøs knogle, Osteoset) implantater. Disse lægemidler er omtrent ens med hensyn til antimikrobiel aktivitet. Den største fordel ved biologisk nedbrydelige implantater er, at det ikke er nødvendigt at fjerne antibiotikabærerne, efter at lægemidlerne er frigivet fuldstændigt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]