Læseforstyrrelser: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Læsning er en kompleks proces, der omfatter motoriske, perceptuelle, kognitive og sproglige aspekter. Læsning er umulig uden evnen til at skelne leksikalske billeder (bogstaver) og omdanne dem til fonetiske (lyd) billeder, at forstå den syntaktiske struktur af sætninger og fraser, at genkende den semantiske betydning af ord og sætninger og uden tilstrækkelig korttidshukommelse. En læseforstyrrelse kan være en del af en mere generel taleforstyrrelse eller en mere specifik forstyrrelse, der ikke ledsages af andre taleforstyrrelser. Der er en tæt sammenhæng mellem læsefærdigheder, løsning af matematiske problemer og den mundtlige tales tilstand. Børn med læseforstyrrelser har ofte artikulationsforstyrrelser og omvendt. Børn, der ikke er i stand til at læse, har også svært ved at konstruere en samtale.

Den mangel, der er forbundet med læsevanskeligheder, kan påvirke en persons hele liv. Læsevanskeligheder fortsætter selv i voksenalderen (især hos mænd). Som voksne læser og udtaler personer med læsevanskeligheder stadig langsommere end deres jævnaldrende, og de er mindre tilbøjelige til at modtage en videregående uddannelse. Men med tidlig anerkendelse og træning i særlige uddannelsesprogrammer kan manglen kompenseres for. Et overraskende antal kunstnere, berømte kunsthåndværkere og endda forfattere (for eksempel H.C. Andersen og Postav Flaubert) led af læsevanskeligheder.

Patogenesen af læseforstyrrelser

Forstyrrelse af neurofysiologiske processer. Ifølge moderne koncepter er læseforstyrrelser forbundet med underudvikling af grundlæggende sproglige evner og ikke med forstyrrelser i perception og kognitive funktioner. Det er muligt at lære at læse på grund af dannelsen af to systemer: for det første leksikalsk (system af visuelle billeder) og for det andet fonologisk (system af auditive billeder) for ukendte ord. Børn med læseforstyrrelser har svært ved at skifte fra et system til et andet. Som følge heraf er der en afbrydelse mellem selve læsningen og forståelsen af meningen med det, der læses. Ved læseforstyrrelser er der tre mulige varianter af forstyrrelse af neurofysiologiske processer.

1. Evnen til at afkode information er forringet, men forståelsen forbliver intakt.
2. Afkodningen er intakt, men forståelsen er nedsat (hyperleksi).
3. Både afkodning og forståelse lider.

De fleste elever med læsevanskeligheder har forringet hurtig automatisk afkodning, selvom stillelæsning kan være mere intakt end højtlæsning. Fordi talesprog er afhængigt af ordgenkendelse, er det også ofte forringet. Undersøgelser af visuelt fremkaldt potentiale indikerer unormale perceptuelle processer hos patienter med læsevanskeligheder, såsom manglende evne hos de visuelle kredsløb til at give tilstrækkelig tidsmæssig opløsning. Det magnocellulære system, som omfatter nethinden, laterale genikulære legemer og den primære visuelle cortex, menes at behandle visuel information for langsomt, så ord kan sløres, blandes eller "hoppe" af siden. Øjnene kan "forlade" linjen, hvilket fører til sprungne ord over, hvilket gør det vanskeligt at forstå teksten og kræver genlæsning. Visuelle perceptuelle handicap kan også gøre det vanskeligt at kommunikere med andre, hvilket tvinger personen til at stole på kontekst, gentagelse og ansigtsudtryk for at forstå, hvad der sker.

Genetik

Studier viser en betydelig akkumulering af tilfælde af læseforstyrrelser i individuelle familier og et højt niveau af overensstemmelse hos identiske tvillinger. Selvom en monogen arvemodel med modifikation under påvirkning af miljøfaktorer er blevet foreslået for læseforstyrrelser, repræsenterer de højst sandsynligt en genetisk heterogen tilstand.

Neuroanatomiske data

Læseforstyrrelser kan være forbundet med udviklingsabnormaliteter i visse dele af hjernen og forstyrrelse af den hemisfæriske asymmetri. Nogle patienter viste sig at have mangel på normal asymmetri i den øvre overflade af temporallappen (planum temporale), hvilket kan forstyrre udviklingen af skrive- og mundtlige færdigheder. Dette fund blev bekræftet af MR-scanning, som afslørede mangel på normal asymmetri i dette område. En lignende mangel på normal asymmetri blev observeret i de bageste dele af hjernen. Andre undersøgelser har fundet en sammenhæng mellem de fonologiske aspekter af læseforstyrrelser og medfødte anomalier i corpus callosum. Funktionelle neuroimaging-teknikker giver også vigtig information om patogenesen af læseforstyrrelser hos børn. For eksempel afslører de lavere end normal aktivering af frontallapperne, når der udføres tests, der kræver betydelig koncentration. PET afslørede ændringer i perfusion i den venstre temporoparietale region hos drenge med læseforstyrrelser.

Nogle patienter har små kortikale misdannelser, såsom flere gliale ar i cortex omkring Sylvian-fissuren, ektopiske neuroner, hvilket sandsynligvis afspejler en forstyrrelse i migrationen af kortikale neuroner. Disse anomalier kan forekomme i den intrauterine eller tidlige postnatale periode.

Diagnostiske kriterier for læseforstyrrelser

• A. Læseevnen (som bestemt ved individuel testning ved hjælp af standardiserede tests for læsenøjagtighed og -forståelse) er betydeligt lavere end forventet baseret på individets alder, rapporterede intelligens og aldersvarende uddannelse.

• B. Forstyrrelsen anført i kriterium A påvirker i betydelig grad akademiske præstationer eller adfærdsmæssige funktioner, der kræver læsefærdigheder.
• B. I tilfælde af nedsat sanseorganernes funktion skal læsevanskelighederne overstige det niveau, der kan forbindes med disse nedsættelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Behandling af læsevanskeligheder

Ikke-medicinsk behandling

Behandling af læsevanskeligheder er hovedsageligt baseret på brugen af ikke-medicinske metoder. Alle typer læsevanskeligheder kræver et strengt individuelt specialpædagogisk program baseret på vurdering af patientens neuropsykologiske profil, styrker og svagheder. De anvendte metoder muliggør brugen af bevarede kognitive funktioner og konceptuelle tænkeevner gennem forskellige sensoriske modaliteter. Det er vigtigt at tage højde for, at læsevanskeligheder ofte ledsages af mere systemiske taleforstyrrelser. Der anvendes særlige korrigerende metoder, højtlæsning og udvikling af skriftlig tale. Der er udviklet forskellige metoder til udvikling af læsefærdigheder, men ingen af dem har klare fordele i forhold til andre.

En af de mest anvendte behandlingsmetoder er den syntetiske alfabet-multisensoriske tilgang kaldet Orton-Gillingham-metoden. Eleven udvikler associative forbindelser mellem bogstaver og lyde, der involverer de auditive, visuelle og motoriske aspekter af mundtligt og skriftligt sprog. Når færdighederne i at læse og skrive grundlæggende ord er udviklet, gøres der forsøg på at konstruere sætninger ud fra dem. Læsning og skrivning undervises parallelt med udvidelsen af talepraksis - for at "forbinde" svagere færdigheder med stærkere. Ekspressive sprog- og indlæringsfærdigheder udvikles også. Brugen af et nyt mikrocomputerprogram har givet lovende resultater hos børn med taleforstyrrelser, hvilket forbedrer ordgenkendelse og afkodningsevner.

Skolemiljøet kan i betydelig grad afhjælpe de vanskeligheder, der er forbundet med denne patologi. Først bør graden af den nødvendige intervention afklares. Afhængigt af lidelsens sværhedsgrad kan eleven gå i en almindelig klasse (med noget individuelt arbejde), have brug for daglige individuelle lektioner, undervisning i en specialklasse eller gå på en specialskole for børn med indlæringsvanskeligheder. Hvis barnet går i en almindelig klasse, er det nødvendigt at afsætte ekstra tid til skriftlige opgaver, rette udtalefejl (uden at tiltrække klassekammeraters opmærksomhed), give mulighed for at tage mundtlige eksamener, om nødvendigt fritaget for fremmedsprogsundervisning. Det er nødvendigt at udvikle kompenserende færdigheder (for eksempel evnen til at bruge computerprogrammer), talenter, hobbyer, forskellige former for fritid - for at øge selvværdet og bringe barnet tættere på jævnaldrende. Det er vigtigt at hjælpe teenagere med at planlægge ferier og udvikle deres uafhængighedsevner.

Skolen bør beskytte eleven mod negative etiketter og fornærmelser. Lærere og forældre bør genkende tegn på sekundær depression, angst og følelser af mindreværd i tide, hvilket kræver individuel, gruppe- eller familiepsykoterapi. Manglende evne til at organisere sine aktiviteter, lavt selvværd, følelsesmæssig labilitet og dårlige kommunikationsevner, som er typiske for patienter med indlæringsvanskeligheder, kræver særlig korrektion. Det er vigtigt at overveje, at en patient med indlæringsvanskeligheder inden for familien kan lide under konkurrence med mere succesfulde søskende eller blive latterliggjort af yngre søskende.

Mange forældre, der er frustrerede, ængstelige eller har dårlig samvittighed, har brug for støtte fra en læge og psykologisk hjælp. Lægen bør påtage sig ansvaret som advokat for det syge barn i hans eller hendes forhold til skolesystemet. I en ældre alder kan særlige programmer i det videregående uddannelsessystem anvendes. Aktiviteterne i offentlige grupper, der forener forældre og forsvarer patienters interesser, er nyttige. En række publikationer afspejler de juridiske aspekter forbundet med disse lidelser.

Nootropika er en separat farmakologisk klasse, der omfatter midler, der forbedrer kognitive funktioner. Nootropika kan være nyttige i behandlingen af kognitive lidelser, herunder indlærings- og opmærksomhedsforstyrrelser, syndromer forbundet med organisk hjerneskade og mental retardering. Det skal dog bemærkes, at fortalere for nootropika ofte fremsætter overoptimistiske udsagn om disse lægemidlers effektivitet. I denne henseende bør lægen stræbe efter at beskytte patienten og dennes familie mod videnskabeligt udokumenterede anbefalinger. Et af de lægemidler, der kan have en vis terapeutisk effekt, er piracetam. Der er udført undersøgelser af forskellige piracetam-analoger, såsom primeracetam, men der er ikke opnået klare beviser for deres effektivitet, og ingen af dem er godkendt til brug hos mennesker. Nogle lægemidler, der anvendes til behandling af hukommelsesforstyrrelser hos voksne (f.eks. hydergine), har ikke haft nogen signifikant effekt på kognitive funktioner hos børn. Der er i øjeblikket ingen beviser for, at nogen særlig diæt, høje doser af vitaminer (megavitaminer), mikronæringsstoffer eller separate måltider er effektive til behandling af indlæringsforstyrrelser eller forbedring af kognitiv funktion.

Farmakoterapi af komorbide lidelser

Det er vigtigt at behandle ikke kun primære indlæringsforstyrrelser, men også komorbide lidelser. Selvom psykostimulerende midler har vist kortsigtet forbedring hos børn med læseforstyrrelser og ADHD, har de været ineffektive i behandlingen af isolerede læseforstyrrelser. Psykostimulerende midler har dog vist sig at forbedre skrivning hos børn med indlæringsforstyrrelser og ADHD. Anxiolytika er blevet brugt ved komorbid angstlidelse eller sekundær angst forårsaget af indlæringsforstyrrelser, men de har ikke vist signifikant forbedring.

Piracetam. Piracetam - 2-oxo-1-pyrrolidinacetamid - bruges til at påvirke den primære defekt, der ligger til grund for læseforstyrrelser. Selvom lægemidlet oprindeligt blev skabt som en GABA-analog og beregnet til behandling af køresyge, kan det ikke klassificeres som en GABA-receptoragonist eller -antagonist. Det har vist sig, at piracetam kan reducere niveauet af acetylcholin i hippocampus, ændre indholdet af noradrenalin i hjernen og direkte påvirke metaboliske processer, hvilket fører til en stigning i ATP-indholdet. Men om disse virkninger er relateret til lægemidlets terapeutiske virkning, er stadig uklart. Piracetam forhindrer udviklingen af posthypoksisk amnesi. Således kan dets effekt på hukommelsen være forbundet med øget iltforsyning i vævet. Der er også beviser for, at piracetam kan lette udvekslingen af information mellem hjernehalvdelene gennem corpus callosum. En undersøgelse af piracetams effekt hos voksne med læseforstyrrelser viste, at det forbedrer verbal indlæring. Som vist ved undersøgelsen af visuelt fremkaldte potentialer, letter piracetam bearbejdningen af visuelle talestimuli i venstre parietalcortex. Ifølge data fra et multicenterstudie af 1 års varighed forbedrede piracetam hos patienter med læsevanskeligheder tilstanden af verbale kognitive funktioner (hvilket ikke kun blev bekræftet af neuropsykologiske, men også af neurofysiologiske metoder - ved at analysere begivenhedsrelaterede potentialer), men havde ikke en signifikant effekt på nonverbale kognitive funktioner. Et andet studie, der omfattede 257 drenge med læsevanskeligheder, viste, at piracetam øger læsehastigheden, men ikke påvirker læsenøjagtigheden eller læseforståelsen. I et andet, længere multicenterstudie førte piracetam imidlertid til en vis forbedring i højtlæsning, selvom det ikke påvirkede læsehastigheden og informationsbehandling, tale og mnemoniske processer. Et europæisk studie viste, at piracetam er i stand til at korrigere en indlæringsfejl forbundet med "optændings"-mekanismen. Piracetam er et sikkert lægemiddel, der ikke forårsager alvorlige bivirkninger.

Brugen af piracetam åbner således nogle perspektiver i behandlingen af læseforstyrrelser, især med hensyn til at forbedre identifikationen af ord og stavelser. Imidlertid kan lægemidlet på nuværende tidspunkt ikke anbefales som den eneste behandling af læseforstyrrelser. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere effektiviteten af piracetam som monoterapi eller i kombination med taleterapi. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at undersøge piracetams effekt på hastigheden af behandling af visuel og auditiv information. Der er i øjeblikket ingen data om piracetams effekt på samtidige syndromer hos patienter med læseforstyrrelser. Piracetam er godkendt til brug i Europa, Mexico, Canada, men ikke i USA.