Kryptorkisme - oversigt over information

Kryptorkisme (fra græsk kryptos - skjult, orchis - testikel) er en medfødt urologisk sygdom, hvor en eller begge testikler ikke er nedstiget i pungen ved fødslen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Relevansen af denne sygdom skyldes den høje hyppighed af infertile ægteskaber hos patienter med forskellige former for kryptorkisme, hvilket er 15-60%. Ifølge forskellige forfattere forekommer kryptorkisme i 3% af tilfældene hos fuldbårne nyfødte drenge og op til 30% af tilfældene hos for tidligt fødte babyer.

Ifølge litteraturen forekommer højresidig kryptorkisme i 50% af tilfældene, bilateral kryptorkisme i 30% og venstresidig kryptorkisme i 20% af tilfældene.

Processen med testikelnedstigning er et stort set uudforsket aspekt af seksuel differentiering, både med hensyn til arten af de kræfter, der forårsager testikelbevægelse, og de hormonelle faktorer, der regulerer denne proces.

Det er almindeligt at skelne mellem fem stadier af testikelmigration:

• gonade bogmærke;
• testiklens migration fra stedet for dannelsen af gonaden til indgangen til lyskekanalen;
• dannelse af en åbning i lyskekanalen (vaginal processus), hvorigennem testiklen forlader bughulen;
• passage af testiklerne gennem lyskekanalen ind i pungen;
• udslettelse af peritoneums vaginale proces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Årsager kryptorkisme

Processen med testikelnedstigning er et stort set uudforsket aspekt af seksuel differentiering, både med hensyn til arten af de kræfter, der forårsager testikelbevægelse, og de hormonelle faktorer, der regulerer denne proces.

Det er almindeligt at skelne mellem fem stadier af testikelmigration:

• gonade bogmærke;
• testiklens migration fra stedet for dannelsen af gonaden til indgangen til lyskekanalen;
• dannelse af en åbning i lyskekanalen (vaginal processus), hvorigennem testiklen forlader bughulen;
• passage af testiklerne gennem lyskekanalen ind i pungen;
• udslettelse af peritoneums vaginale proces.

Processen med testikelmigration fra bughulen til pungen begynder i den 6. uge af fosterets intrauterine udvikling. Testiklerne når den indre ring af lyskekanalen omkring den 18. til 20. uge, og ved fødslen er gonaderne placeret i bunden af pungen. Hvis den transabdominale rute for testikelmigration ikke afhænger af niveauet af androgener, men muligvis medieres af intra-abdominalt tryk og parakrin indflydelse af vækstpeptider af lokal eller testikeloprindelse, afhænger testiklens passage gennem lyskekanalen i tilstrækkelig grad af koncentrationen af androgener produceret af den embryonale testikel. Den ledende rolle på dette stadie tilhører dog LH, som aktivt produceres af fosterets hypofyse i graviditetens sidste trimester.

Mange medfødte anomalier forbundet med en defekt i testosteronbiosyntesen, dysfunktion af Sertoli-celler, der udskiller anti-Müller-faktor, og utilstrækkelig gonadotropinproduktion ledsages af kryptorkisme (Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan syndromer osv.). Derudover er kryptorkisme et af symptomerne på genetiske lidelser, der forårsager flere udviklingsanomalier (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz syndromer osv.). Nogle patienter med kryptorkisme har dog ikke primære lidelser i gonadotrope og gonadale funktioner, især i dens unilaterale form. Tilsyneladende er kryptorkisme en konsekvens af multifaktorielle lidelser, hvor hormonel mangel ikke altid spiller en væsentlig rolle. Den ledende rolle i udviklingen af kryptorkisme spilles sandsynligvis af genetiske lidelser, der fører til en mangel på parakrine faktorer produceret af både testiklerne og cellerne i karrene, sædlederen og lyskekanalen.

Hovedkonsekvensen af kryptorkisme er en krænkelse af testiklens germinale funktion. Histologisk undersøgelse af testiklerne afslører et fald i diameteren af sædkanalerne, et fald i antallet af spermatogonier og foci af interstitiel fibrose. Lignende lidelser i ikke-nedsunkne testikler findes hos 90% af børn over 3 år. Litteraturen indeholder information om strukturelle ændringer i Leydig- og Sertoli-cellerne ved kryptorkisme hos ældre drenge. Spørgsmålet om, hvorvidt disse ændringer er en konsekvens af kryptorkisme eller dens årsag, er fortsat et diskussionsemne. Der er meninger om, at ændringer i testiklen ved kryptorkisme er primære. Dette bekræftes af, at hos patienter med ikke-nedsunkne testikler forekommer patologiske ændringer i det rørformede epitel ikke med alderen. Nedsat fertilitet, selv med rettidig nedstigning af testiklerne, observeres hos 50% af patienterne med bilateral og 20% af patienterne med unilateral kryptorkisme.

Risikoen for testikelneoplasi hos patienter med kryptorkisme er 4-10 gange højere end hos mænd i den generelle befolkning. Af alle de diagnosticerede testikelseminomer findes 50% i ikke-nedsunkne testikler. Testikler placeret i bughulen er mere modtagelige for malignitet (30%) end for eksempel dem, der er placeret i lyskekanalen. Sænkning af testiklen reducerer ikke risikoen for malignitet, men muliggør rettidig diagnose af neoplasmen. I 20% af tilfældene udvikles tumorer hos patienter med unilateral kryptorkisme i den kontralaterale testikel. Ud over seminomer har mænd med kryptorkisme en høj forekomst af gonocytomer og carcinomer. Det faktum, at denne type tumor udvikler sig, kan også understøtte teorien om primær dysgenese af den ikke-nedsunkne testikel.

I øjeblikket foreslår de fleste forskere at opdele patienter med kryptorkisme i to grupper. Den første gruppe omfatter patienter med en kort sædstreng. Hovedårsagerne til sygdommen omfatter genetiske, hormonelle, receptor- og parakrine årsager. Den anden gruppe omfatter patienter med forskellige former for ektopi af den mandlige kønskirtl (inguinal, perineal, femoral, pubic og heterolateral), som er baseret på den mekaniske teori om testikelmigrationsforstyrrelse.

Opdelingen i grupper med forskellig patogenese skyldes en fundamentalt anderledes tilgang til behandlingstaktikken for patienter med denne sygdom. I den første gruppe, hvor problemet initieres af testikelretention (gonadeforsinkelse på vej til migration til pungen), er præoperativ forberedelse med gonadotropiner nødvendig. Formålet med hormonbehandling er at forlænge karbundtet i den mandlige gonade, hvilket gør det muligt at sænke testiklen ned i pungen med minimal spænding. Spænding af karbundtet fører til et fald i diameteren af de kar, der forsyner gonaden, og dermed til en forringelse af organets trofisme. Karrene, der forsyner væggene i sædstrengens hovedkar, lider også, hvilket forårsager ødem i karvæggen, hvilket reducerer dens diameter, hvilket igen påvirker blodgennemstrømningen negativt og bidrager til iskæmi i testikelvævet.

Den negative indvirkning af kortvarig iskæmi på testikelvæv er nu blevet bevist. Efter tre timers gonadal iskæmi opstår diffus nekrose i testikelvævet under torsion af sædstrengen. Efter 6-8 timer fra torsionsøjeblikket gennemgår næsten hele gonaden nekrose.

En af kirurgens vigtigste opgaver er således at minimere testikelvævsiskæmi under kirurgisk korrektion af kryptorkisme. Derfor bør hele arsenalet af kendte kirurgiske teknikker anvendes under hensyntagen til patogenesen af sekundær infertilitet forbundet med nedsat trofisme af gonaden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer kryptorkisme

Når man undersøger en patient med en formodet diagnose af kryptorkisme, er det nødvendigt at huske, at det i nogle tilfælde er muligt at identificere børn med falsk kryptorkisme eller med en øget cremasterrefleks. Hos sådanne børn er pungen normalt veludviklet. Ved palpering i lyskeområdet, i retning fra den indre ring af lyskekanalen til den ydre ring, kan gonaden sænkes ned i pungen. Forældre til et sådant barn bemærker ofte, at testiklerne under badning i varmt vand af sig selv falder ned i pungen. Symptomer på kryptorkisme hos børn med den sande form er, at testiklen ikke kan sænkes ned i pungen.

I dette tilfælde er den ene eller begge halvdele af pungen hypoplastiske, og gonaden palperes i lyske-, femoral-, skamben-, perinealregionen eller i den modsatte halvdel af pungen. Af særlig interesse er testiklen palperet i lyskeregionen, da der i dette tilfælde er behov for differentialdiagnose af inguinal ektopi af gonaden med lyskebeskyttet retention. Ved enhver form for ektopi af gonaden er der praktisk talt ikke behov for hormonel præoperativ forberedelse, da elementerne i sædstrengen er veldefinerede og har tilstrækkelig længde til fri nedsættelse i pungen ved kirurgi.

Ved lyskebrok er gonaden imidlertid placeret i lyskekanalen, og testikelkarrene er ikke lange nok til fri nedstigning. Derfor kræver patienter med lyskebrok i gonaden præoperativ hormonbehandling.

Desværre skal det bemærkes, at hormonbehandling ikke altid er vellykket. Ifølge én version kan årsagen være blokaden af androgenreceptorer i testikelkarrene, som kan være fuldstændig eller delvis. Måske kan dette forklare effektiviteten af hormonbehandling for en bestemt patientgruppe, en ubetydelig effekt hos patienter med delvis blokade af receptorer og en fuldstændig mangel på dynamik - med deres fuldstændige blokade. Det skal bemærkes, at hormonbehandling er mindst effektiv hos patienter, hvis testikler er placeret i bughulen. Formentlig afhænger graden af dysgenese og receptoraktivitet direkte af sværhedsgraden af den patologiske proces.

Det er ofte muligt at skelne mellem inguinal ektopi og inguinal retention ved at udføre en palpatorisk undersøgelse. I tilfælde, hvor den palperede gonade i lyskekanalen udelukkende forskydes langs kanalen og gentager sit anatomiske forløb, dvs. er begrænset af væggene i lyskekanalen, er det muligt at fastslå testikelretention med en høj grad af sikkerhed. Og tværtimod indikerer gonadens forskydningsevne i næsten alle retninger inguinal ektopi.

Den mest alvorlige gruppe er patienter med abdominal retention, både fra et diagnostisk og behandlingsmæssigt perspektiv. Først og fremmest er det nødvendigt at bestemme kønnet på en patient med "ikke-palpabel testikel"-syndrom, eksklusive kromosomale kønsforstyrrelser. I dette tilfælde bør differentialdiagnostik primært udføres ved blandet gonadal dysgenese.

Blandet gonadal dysgenese er en tilstand, hvor fænotypiske hanner eller hunner har en testikel på den ene side og en æggeleder, et ligament (bindevævsstreng) og undertiden en rudimentær livmoder på den anden. Strengen (ligamentet) er en tynd, lys, aflang struktur, ofte oval i form, placeret enten i det brede ligament eller på bækkenvæggen, bestående af ovariestroma.

Karyotypning afslører 45XO/46XY-mosaikisme hos 60% af patienterne med denne anomali og 46XY hos 40% af patienterne med den mandlige type. Oftest har kønsorganerne hos en patient med denne anomali en biseksuel struktur. I tilfælde, hvor den mandlige fænotype dominerer, diagnosticeres patienterne med en af formerne for hypospadi og som regel infertilitet.

I sådanne tilfælde tildeles patienten det kvindelige køn, og der udføres feminiserende operationer med fjernelse af rudimentære indre kønsorganer. Meget sjældnere, normalt af sociale årsager, forbliver kønnet mandligt. Til dette formål udføres en laparoskopisk fjernelse af livmoder, æggeleder og pung, og testiklen fjernes enten, hvorved barnet overføres til hormonbehandling i fremtiden, eller sænkes ned i pungen, og barnets forældre advares om den høje sandsynlighed for gonadal malignitet, hvis hyppighed hos patienter med blandet gonadal dysgenese når 20-30%.

Undersøgelsesalgoritmen for patienter med syndromet "ikke-palpabel testikel" inkluderer ultralydsscanning af bughulen, men denne diagnostiske metode er desværre ikke altid pålidelig.

Moderne højmedicinske teknologier tillader brugen af radioisotopmetoder, angiografi, CT-MRI osv. til at diagnosticere alvorlige former for kryptorkisme. Laparoskopisk undersøgelse er dog den mest objektive og pålidelige metode til at diagnosticere denne sygdom i øjeblikket. Den gør det muligt at vurdere gonadale karrenes tilstand, præcist bestemme testiklens placering og vurdere gonadens tilstand ud fra eksterne tegn. I tilfælde af alvorlig testikulær dysplasi udføres orchifunikulektomi. I tvivlstilfælde udføres en gonadebiopsi.

Hormonbehandling med gonadotropiner giver ikke altid det ønskede resultat, men hos nogle patienter er det stadig muligt at opnå forlængelse af testikelkarrene. Det afgørende tegn på behandlingens effektivitet er forskydningen af gonaden til den modsatte ring af lyskekanalen under gentagen diagnostisk laparoskopi.

Gentagen laparoskopi udføres 1-3 uger efter hormonbehandling. I tilfælde, hvor der opnås en positiv effekt i større eller mindre grad, anvendes en åben metode med kirurgisk sænkning af testiklen umiddelbart efter vurdering af gonadale kars længde.

[ 18 ]

Behandling kryptorkisme

Lægemiddelbehandling af kryptorkisme

Behandling af kryptorkisme udføres med præparater af choriongonadotropin. Selvom hormonbehandling af kryptorkisme har været udbredt i mere end 30 år, er informationen om dens effektivitet yderst modstridende. Fra endokrinologers synspunkt bestemmes effektiviteten af hormonbehandling i den patientgruppe, hvor testiklerne tidligere var placeret i pungen. Ved behandling af ægte kryptorkisme overstiger effektiviteten ikke 5-10%. Effektivitet betyder bevægelsen af gonaden ind i pungen under påvirkning af hormonbehandling, men samtidig vurderes længden af testikelkarrene ikke.

Der findes forskellige doseringsregimer og hyppigheder for administration af humant choriongonadotropin i behandlingen af kryptorkisme, men der er ingen pålidelige forskelle i resultaterne af brugen af forskellige behandlingsregimer. Standardregimet for administration af humant choriongonadotropinpræparater: injektioner 2 gange om ugen i 5 uger intramuskulært. Behandlingen bør påbegyndes, når barnet fylder et år, med følgende doser af humant choriongonadotropin: 1,5 2 år 300 IE pr. injektion; 2,5 6 år - 500 IE; 7-12 år 1000 IE. Analoger af luteiniserende hormonfrigivende hormon (LHRH), administreret i pulseret tilstand, anvendes også til behandling af kryptorkisme. Effektiviteten af denne behandling adskiller sig ikke fra effektiviteten af behandling med humant choriongonadotropin.

Operationer

Trods den omfattende kliniske erfaring med behandling af en sygdom som kryptorkisme, udføres operationer uden at overholde nogen specifik tidsramme. De fleste klinikere anbefaler at starte behandlingen så tidligt som muligt: W. Issеndort og S. Hofman (1975). R. Petit og Jennen (1976, C. Waaler (1976) - i 5-årsalderen; AG Pugachev og AM Feldman (1979) - i 3-årsalderen; NL Kush (1970) - i 2-årsalderen; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - i det første leveår; C. Herker (1977) - på 4.-5. levedag.

Fjernresultater af operationen viser, at infertilitet udvikler sig hos 50-60% af patienter, der opereres for kryptorkisme i en alder af over 5 år. I den tid med konservativ behandling af kryptorkisme ved hjælp af hormonbehandling, mente man, at denne behandling var ret effektiv uden kirurgi. I 90% af tilfældene ledsages kryptorkisme dog ikke af overvækst af peritoneums vaginale proces. Hos sådanne patienter er det nødvendigt at udføre operationer for at forhindre udvikling af lyskebrok og hydrocele efter testiklens migration ind i pungen.

Klinikere støder ofte på en situation, hvor gonaden efter flere måneders hormonbehandling igen trækkes op til niveauet af lyskekanalen. Denne omstændighed vidner endnu engang om behovet for kirurgi for kryptorkisme for at underbinde peritoneums vaginale proces og udføre orchiopexi.

Alle kendte operationer for kryptorkisme er opdelt i to grupper: en-trins og to-trins. En-trins metoder omfatter operationer, der muliggør isolering og ligering af peritoneums vaginale proces ved den indre ring af lyskekanalen, mobilisering af sædstrengens elementer, sænkning af testiklen i pungen og udførelse af midlertidig eller permanent fiksering af gonaden. To-trins metoder kan til gengæld også opdeles i to undergrupper:

• operationer for kryptorkisme, udført med moderat mangel på længden af gonadale kar;
• operationer for kryptorkisme, udført i tilfælde af alvorlig mangel på længden af gonadale kar.

Den første operation for kryptorkisme blev udført af Koch fra München i 1820. Efter råd fra Cheliusoii åbnede han pungen, førte en ligatur gennem vaginalmembranen og anbragte en pellet i håb om, at et efterfølgende træk på ligaturen ville sænke testiklen ned i pungen. Denne operation resulterede i patientens død som følge af peritonitis. Den første vellykkede operation for kryptorkisme blev udført i 1879 af Annandale på en treårig dreng med perineal ektopi i højre side. Annandale suturerede testiklen til bunden af pungen med en subkutan catgut-sutur.

Blandt de mest almindelige behandlingsmetoder omfatter den første gruppe metoderne fra Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), P'errone, Signorelli (1963). For nylig er den mest anvendte metode Schoemaker-Petriwalasky-metoden, som gør det muligt at sænke gonaden optimalt ned i pungen og fiksere den i en subkutan lomme i bunden af pungen.

Ideen bag Ombredanne, Welch, Perrone og Signorelli forbliver interessant, baseret på fiksering af den sænkede gonade til den interskrotale septum. Metoderne adskiller sig kun fra hinanden i forholdet mellem gonaden og septum. Ulempen ved metoden ved kryptorkisme er umuligheden af at udføre denne intervention som følge af den udtalte mangel i sædstrengens længde.

Den grundlæggende fordel ved disse teknologier er den direkte orientering af testiklens vaskulære bundt uden kunstigt skabte knæk. Denne teknik gør det muligt at minimere graden af iskæmi i gonaden forårsaget af knæk af sædstrengen.

Den første undergruppe af totrinsteknologier omfatter Keatley-Baile-Torek-Gertsen-metoden. Den første fase af metoden til kryptorkisme er baseret på ligering af peritoneums vaginale proces, mobilisering af vaskulærbundtet og fiksering af gonaden til lårets brede ligament med dannelse af en femoroskrotal anastomose. Efter tre måneder deles den femoroskrotale anastomose, gonaden isoleres og afskæres fra det brede ligament ved nedsænkning i pungen. Ulemper ved metoden:

• tilfælde med en udtalt mangel i sædstrengens længde, når denne teknologi ikke er mulig;
• knæk af sædstrengen på niveau med den ydre ring af lyskekanalen (kan bidrage til en krænkelse af hæmodynamikken i gonaden);
• Den ardannelse, der forekommer perifokalt i området for testikelimplantation, vil højst sandsynligt føre til irreversible ændringer i gonaden.

Den anden undergruppe omfatter operationer for kryptorkisme, hvor en udtalt mangel i sædstrengens længde ikke tillader, at gonaden sænkes ned i pungen. I disse tilfælde udføres en trinvis sænkning. I den første fase behandles peritoneums vaginale processus, og testiklen fikseres på det punkt, hvor den sænkes maksimalt. Efterfølgende, 3-6 måneder efter den første fase af operationen for kryptorkisme, isoleres gonaden fra det omgivende væv og sænkes ned i pungen. Ulempen ved denne metode er den udtalte ardannelse, der dannes omkring den sænkede gonade efter den første fase af operationen, hvilket kan påvirke organets funktion negativt på lang sigt.

Den samme gruppe bør omfatte operationen for kryptorkisme "lang sløjfe af kanalen", udviklet og implementeret af R. Fowler og FD Stephens i 1963. Princippet for operationen består i at krydse testikelkarrene, samtidig med at de kollaterale grene og karrene i sædlederen bevares.

Forekomsten af nedsat fertilitet hos patienter med kryptorkisme afhænger ikke altid af graden af gonadal dysgenese. Ofte kan årsagen til infertilitet være en patogenetisk uberettiget metode til kryptorkismekirurgi, hvilket fører til testikelvævsiskæmi.

Metoden udviklet af Mixter (1924) er relateret til operation for kryptorkisme ved hjælp af princippet om midlertidig fiksering af testiklen. Operationen begynder fra samme snit som ved herniotomi. Aponeurosen af den ydre skrå muskel blotlægges lag for lag. Forvæggen af lyskekanalen dissekeres, og dens revision udføres. Oftest er testiklen placeret langs lyskekanalen eller ved dens ydre ring. I nogle tilfælde, med inguinal retention af testiklen, kan den vandre, enten i bughulen eller i lyskekanalen. Derfor er det ikke altid muligt at palpere gonaden i lyskekanalen. I tilfælde, hvor testiklen er placeret i bughulen, føres den først ud, og derefter isoleres broksækken.

Ved brug af mikrokirurgiske instrumenter og optisk forstørrelse isoleres den vaginale proces optimalt ved en åben metode. Det er muligt at anvende vævshydropræparation. Den isolerede herniale sæk sys og ligeres ved den indre ring af lyskekanalen, hvorefter man begynder at mobilisere elementerne i sædstrengen.

Et vigtigt punkt i operationen for kryptorkisme af testikelafstamning er den maksimale isolering af sædstrengselementerne med dissektion af de fibrøse tråde, der ledsager karrene, hvilket gør det muligt at øge længden af nerve-karbundtet betydeligt. Om nødvendigt udføres mobilisering retroperitonealt, indtil testiklen når pungen. Nogle gange, på trods af den præoperative hormonelle forberedelse, forbliver testikelkarrene stadig korte. I denne situation udføres dissektion af de nedre epigastriske kar. Denne type intervention blev foreslået af Prentiss (1995). Princippet for denne manipulation er at reducere afstanden fra begyndelsen af testikelkarrene til pungen ved at reducere vinklen i skemaet for den spermatiske kirurgiske trekant. Testiklen kan også føres en kortere vej, hvilket bevarer de epigastriske kar. Til dette formål skabes en åbning i den bageste væg af lyskekanalen ved hjælp af en buet Bilroth-klemme på en stump måde. Klemmen føres ind under de epigastriske kar, gribes af membranerne eller af resterne af Hunters snor og føres gennem den nydannede åbning i den bageste væg af lyskekanalen.

Princippet for fiksering af den reducerede testikel i pungen ifølge Mikster består i at påføre en suturligatur, der føres ud gennem pungens hud og fastgøres til lårets hud. Fikseringsligaturen udføres i overgangsområdet mellem proteinlaget og testiklens rette lag, ved den nedre pol. Valget af det distale fikseringspunkt bestemmes ved en indledende "prøvning" for at forhindre udtalt spænding af sædstrengens elementer. Derefter sys lyskekanalen fra top til bund. Den ydre ring af lyskekanalen bør ikke komprimere sædstrengens elementer. Til dette formål påføres den sidste sutur på lyskekanalens forvæg under kontrol af fingerspidsen. Såret sys tæt i lag. Fikseringsligaturen og hudsuturerne fjernes kl.

Dag 7 efter operationen. Keetley-Torek kryptorkismeoperationen adskiller sig fra denne teknologi ved at fiksere testiklen til lårets brede fascia ved at skabe en femoroskrotal anastomose. Efter behandling af peritoneums vaginale proces og mobilisering af gonaden anbringes en leashligatur på resterne af Hunter's cord. Pungen dissekeres på det laveste punkt, hvorved der laves et 2-3 cm langt snit. En Bilroth-klemme føres gennem snittet, ligaturen gribes, og testiklen føres ud. "Prøv-på"-metoden bestemmer graden af fiksering af gonaden til lårets indre overflade. Derefter laves et tværgående snit på låret, svarende til snittet på pungen.

Ifølge Keetley-teknikken fjernes testiklen ikke fra pungen, men fastgøres med separate suturer til resterne af Hunter's cord på lårets brede fascia. Kanterne af skrotalhudsnittet sys fast til kanterne af lårhudsnittet, hvorved der dannes en femoroskrotal anastomose. Ifølge Torek-metoden skabes et leje til testiklen på pungen, og derefter fastgøres gonaden til lårets brede fascia, hvorefter en femoroskrotal anastomose anlægges. Såret i lyskeområdet sys fast ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode.

Efter 6-8 uger adskilles anastomosen, og testiklen placeres i pungen.

Fowler-metoden (1972) betragtes som et af forsøgene på at opgive metoderne med stiv fiksering af gonaden til låret. Princippet for operationen ved kryptorkisme er at føre en fikseringsligatur gennem den nederste del af pungen og påføre en perineal sutur bag pungen, så der ikke er nogen udtalt trækkraft på testikelkarrene ved binding. Ved fiksering ifølge Fowler trækkes testiklen altid let op mod pungens bagside, uden at dens konturer fremstår karakteristisk. Fikseringsligaturen og hudsuturerne fjernes på den 7. dag.

Princippet for fiksering af gonaden ifølge Bevan-metoden (1899) er, at begge ender af fikseringsligaturen føres ud gennem pungens hud og bindes på et rør. Røret og tråden fjernes på den 7. dag.

Den gennemgående passage af fikseringsligaturen gennem pungens hud er et kendetegn ved orchiopexi efter Sokolov-metoden. Ligaturen trækkes derefter op og bindes på en rulle, og enderne af tråden bindes til en gummiende, der er fastgjort til en skinne på det modsatte lår. Ligaturen og hudsuturerne fjernes på den 7. dag.

I tilfælde hvor det ikke er muligt at sænke testiklen ned i pungen i ét trin, anvendes princippet om trindelt gonadeoverførsel. I første trin fikseres testiklen under huden, i skambenet, til lyskebåndet eller i den øvre del af pungen. En obligatorisk betingelse er minimal spænding af testikelkarrene for at forhindre iskæmi i testikelvævet. Et forsøg på at flytte gonaden ned i pungen udføres efter 6-12 måneder.

Operationer for kryptorkisme ved hjælp af princippet om permanent fiksering. Schoemaker- (1931) og Petriwalsky- (1931) operationen er blevet udbredt over hele verden for sin originale metode til at fiksere gonaden i pungen. I modsætning til mange af ovenstående metoder muliggør denne teknologi en "blid" traktion af gonaden.

Operationen for kryptorkisme udføres via den inguinale tilgang, lyskekanalen åbnes, peritoneums vaginale proces behandles, og elementerne i sædstrengen mobiliseres ved hjælp af den ovenfor beskrevne teknologi. Metoden til at fiksere gonaden i pungen er fundamentalt anderledes. Til dette formål føres pegefingeren ned i bunden af pungen, hvorved der skabes en tunnel, hvorigennem gonaden efterfølgende føres. I den midterste tredjedel af pungen, på højde med fingerspidsen, laves et tværgående snit på ca. 10 mm i længden. Snittets dybde bør ikke overstige tykkelsen af selve pungens hud. Derefter skabes der ved hjælp af en myggeklemme, der er buet i det sagittale plan, et hulrum mellem huden og pungens kødfulde membran. Volumen af det dannede hulrum skal svare til volumen af den gonad, der føres ned.

Derefter føres en myggelignende klemme fra såret i pungen til det inguinale operationssår med en finger, hvorefter gonadens membraner gribes og føres ud gennem pungens indsnit, så åbningen i dartos frit passerer elementerne i sædstrengen. Denne teknik muliggør oprettelse af en yderligere fastholdelsesmekanisme for testiklen, der fungerer som en dæmper med moderat spænding på gonaden. Testiklen fastgøres med to eller tre suturer for resterne af vaginalprocessen til dartos.

Det næste trin er at fjerne hydatiderne og placere testiklen i vaginalesækken, som er syet fast til sædstrengen. Gonaden nedsænkes i det dannede leje; pungens hud sys med en nodal eller kontinuerlig sutur. Såret i lyskekanalen sys lag for lag. Når man danner den ydre ring af lyskekanalen, er det nødvendigt at huske på den mulige kompression af sædstrengens elementer.

Kirurgi for kryptorkisme Ombredanna

Den forreste væg af lyskekanalen åbnes ved et snit i lyskeområdet, og sædstrengen mobiliseres. Pegefingeren føres gennem sårets nederste hjørne ind i pungen, og huden på den modsatte side trækkes gennem dens septum. Huden skæres derefter over, og pungens septum skæres over fingerspidsen. Testiklen føres ud gennem snittet ved hjælp af en ligatur, der tidligere er syet gennem resterne af Hunters streng. Snittet i septum sys fast til sædstrengen, og testiklen nedsænkes i pungen. Lyskekanalen sys som ved herniotomi. Pungensåret sys tæt.

Kirurgi for kryptorkisme Chukhrienko-Lyulko

Der laves et snit som ved en herniotomi. Efter mobilisering af sædstrengen dissekeres den vaginale processus på tværs. Den proximale del af processen, der fører til bughulen, sys med en pungetrådsutur og bindes med en kontinuerlig lavsansutur. Derefter laves et overfladisk hudsnit på op til 6 cm på den forreste overflade af den tilsvarende halvdel af pungen. Dartosen adskilles stumpt fra pungens hud. I pungens øverste hjørne laves et snit i dartosen, hvorigennem testiklen føres. Dartosen sys med lavsansutur. Derudover fastgøres dartosen med lavsansutur til pungens modsatte væg, startende fra sædstrengen og til pungens bund. Testiklen fastgøres til den således dannede tætte væg med de frie ender af trådene, som den distale del af den vaginale processus sys med. Lyskekanalen og pungen sys sammen. Som følge heraf er testiklen fikseret i den nederste del af pungen mellem dens hud og dartosens dobbeltvæg.

Kirurgi for kryptorkisme Vermuten

Testiklens leje skabes ikke ved at udvide pungen, men ved hjælp af en klemme. Trådene, som resterne af Hunter's streng sys med, føres ud gennem pungens dannede leje ved hjælp af lige nåle og bindes. Elastisk trækkraft etableres på den indre overflade af det modsatte lår, som ved Gross-operationen, eller på siden af operationen, som ved Sokolov-orchiopeksi. Testiklen fikseres i den nederste del af pungen mellem den kødfulde membran og pungens hud.

I øjeblikket bliver operationer for kryptorkisme - funiculopexy - stadig mere udbredte.

Sænkning af testiklen i pungen med dannelse af en ny arteriovenøs pedikel (testikulær autotransplantation ifølge Kirpatovsky). Det udføres ved at skære den testikelvaskulære pedikel over, men i modsætning til Fowler og Stephens' metode dannes en ny vaskulær pedikel. Til dette formål forbindes karrene til en ny blodforsyningskilde, som normalt er de nedre epigastriske kar, hvorved den nydannede vaskulære pedikel forlænges. Den eneste forskel mellem denne operation og en typisk transplantation for kryptorkisme er, at sædlederen ikke skæres over, og der ikke dannes vaso-vasale anastomoser, da dens længde er tilstrækkelig til at sænke testiklen ned. Transplantation af testiklen på en arteriovenøs pedikel anvendes i de mest alvorlige former for kryptorkisme under tilstande med høj abdominal retention. Når testiklen er placeret ved nyrens nedre pol på en kort hovedvaskulær pedikel, eller i stedet for et hovedkar, er der kun et arterielt netværk.

I dette tilfælde reduceres operationen for kryptorkisme til skæringspunktet mellem testikelarterien og -venen, og sædlederen mobiliseres langs hele dens længde til indgangen til det lille bækken. Testiklen fjernes fra bughulen gennem en kunstigt skabt åbning i området omkring den mediale lyskebrok og nedsænkes i pungen gennem den overfladiske åbning af lyskekanalen. I lyskekanalen isoleres de nedre epigastriske kar - en arterie og vene, som krydses, og deres centrale ender transponeres i lyskekanalen. Blodforsyningen i den sænkede testikel genoprettes ved at forbinde testikelarterien og -venen med de nedre epigastriske kar ved hjælp af mikrokirurgiske teknikker.

Brugen af mikrokirurgiske teknikker gør det muligt at sænke testiklen ned i pungen ved autotransplantation i tilfælde, hvor den utilstrækkelige længde af testiklens vaskulære pedikel udelukker muligheden for orkidopeksi. Det er mere foretrukket at forbinde testikelarterien og -venen med henholdsvis den inferiore epigastriske arterie og vene. A. Haertig et al. (1983) anbefaler at begrænse proceduren til pålægning af en arteriel anastomose, idet venøs udstrømning gennem v. deferentialis anses for at være tilstrækkelig. TI Shioshvili anser dette for at være en tvungen foranstaltning, for eksempel i tilfælde af anomali af v. testicularis, da periorchitis kan udvikle sig i den postoperative periode.

Van Kote (1988) mener, at autotransplantation af testiklen kun er lovende hos 20% af patienter med abdominal kryptorkisme. Den optimale alder anses for at være to år, men en sådan operation for kryptorkisme er indtil videre kun blevet udført med succes hos to drenge i alderen 2 år. Mikrokirurgisk autotransplantation af testiklen placeret i bughulen op til toårsalderen er vanskelig på grund af testikelkarrenes lille størrelse med en diameter på 0,4 til 0,6 mm.

Derudover er det nødvendigt at huske testikeltrofiens anatomiske træk. Det er tilsyneladende ikke tilfældigt, at testikelarterien udgår fra nyrearterien til venstre og fra abdominalaorta til højre, og umiddelbart før den kommer ind i gonaden, har testikelarterien et snoet forløb. Den lange hovedbane og karrets mange snoede form er en slags dæmper, der gør det muligt at opretholde et optimalt temperaturregime for gonaden. I øjeblikket er det ukendt, hvordan kunstige ændringer i blodgennemstrømningen påvirker gonadens funktionelle betydning.

I de senere år er der fremkommet værker, der beskriver endoskopiske metoder til orchiopexi. Operationen udføres laparoskopisk hos børn med abdominal kryptorkisme.

Den mest almindeligt anvendte endoskopiske metode er orchiopexy af Fowler-Stephens. Den udføres, når testiklen er placeret højt i bughulen, og den kontralaterale testikel er fraværende eller ufuldstændig. Disse operationer for kryptorkisme udføres i to faser. Den anatomiske forudsætning for succes med orchiopexy for kryptorkisme af Fowler-Stephens er en lang løkke af sædlederen og et kort karbundt.

Efter bestemmelse af testiklens lokalisering og tilstand under laparoskopi installeres hæmostatiske klemmer, der ligerer de indre sædkar på afstand. Dette fuldender operationens første trin. JA Pascuale et al. (1989) fandt i et eksperiment, at når sædkarrene ligeres, falder blodgennemstrømningen til testiklen med 80% i den første time, men normaliseres inden for den 30. dag. Seks måneder efter laparoskopisk klipning af karrene gennemgår patienten den anden fase af orchiopexy. Sædkarrene ligeres og adskilles proksimalt fra klemmerne. Derefter isoleres en bred cuff fra testiklens peritoneum og sædlederen, og dette kompleks sænkes ned i pungen efter mobilisering. Et vigtigt aspekt er den brede isolering af peritoneumets paratestikulære ark. For det første giver denne teknik os mulighed for at udelukke torsion af gonaden i processen med at sænke den ned i pungen; For det andet bevares muligheden for blodforsyning til gonaden på den enkelte arterie i sædlederen. I tilfælde af atrofi af testiklen placeret i bughulen udføres laparoskopisk orkiektomi.

Forebyggelse af fødslen af børn med kryptorkisme er fortsat fokuseret på udelukkelse af forstyrrende stoffer fra gravide kvinders kost og udvikling af strenge indikationer for brug af hormonbehandling under graviditet.