Kolorektal kræft

Kolorektal kræft er ret almindeligt. Symptomer på kolorektal kræft omfatter blod i afføringen eller ændringer i afføringsvaner. Screening omfatter afføringstest for okkult blod. Diagnosen stilles ved koloskopi. Behandling af kolorektal kræft involverer resektion og kemoterapi, hvis lymfeknuderne er påvirket.

I USA rapporteres der årligt cirka 130.000 tilfælde og 57.000 dødsfald som følge af kolorektal cancer. I den vestlige verden rapporteres der årligt flere nye tilfælde af kolorektal cancer end nogen anden kræftform undtagen lungekræft. Incidensen begynder at stige i 40-årsalderen og topper i alderen 60-75. Samlet set involverer 70 % af tilfældene endetarmen og sigmoid colon, og 95 % er adenocarcinomer. Tyktarmskræft er mere almindelig hos kvinder; endetarmskræft er mere almindelig hos mænd. Synkrone kræfttilfælde (mere end én) forekommer hos 5 % af patienterne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager kolorektal cancer?

Kolorektal cancer udvikler sig oftest som en degeneration af adenomatøse polypper. Cirka 80% af tilfældene er sporadiske, og 20% har en arvelig komponent. Prædisponerende faktorer omfatter kronisk ulcerøs og granulomatøs colitis; risikoen for kræft stiger med varigheden af disse sygdomme.

Populationer med høj forekomst af kolorektal cancer spiser kost med lavt fiberindhold og højt indhold af animalsk protein, fedt og raffinerede kulhydrater. Kræftfremkaldende stoffer kan indtages sammen med mad, men produceres sandsynligvis af mikrofloraen fra mad, galde eller tarmsekreter. Den nøjagtige mekanisme er ukendt.

Kolorektal cancer spredes direkte gennem tarmvæggen, hæmatogent, ved regional metastase til lymfeknuderne, perineuralt og ved intraluminal metastase.

Symptomer på kolorektal cancer

Kolorektal adenocarcinom vokser langsomt, og det tager lang tid, før de første tegn kan opstå. Symptomerne afhænger af tumorens placering, type, spredningsomfang og komplikationer.

Den højre tyktarm har en stor diameter, er tyndvægget og indeholder væske, så obstruktion er den sidste, der udvikler sig. Blødning er normalt skjult. Træthed og svaghed på grund af svær anæmi kan være de eneste klager. Tumorer bliver undertiden store nok til at blive palperet gennem bugvæggen, før andre tegn viser sig.

Venstre tyktarm har et mindre lumen, afføringen har en halvfast konsistens, og tumoren har en tendens til at indsnævre tarmens lumen cirkulært, hvilket forårsager forbigående forstoppelse og øget afføringshyppighed eller diarré. Kliniske symptomer på kolorektal cancer er delvis obstruktion med kolik i maven eller tarmobstruktion. Afføringen kan være båndlignende og blandet med blod. Nogle patienter udvikler symptomer på perforation, normalt med lokaliseret (lokal smerte og spænding) eller mindre almindeligt med diffus peritonitis.

Ved endetarmskræft er det kardinale symptom blødning under afføring. Når der opstår rektal blødning, selv ved betydelige hæmorider eller divertikelsygdom i anamnesen, skal samtidig kræft udelukkes. Tenesmus og en følelse af ufuldstændig afføring kan være til stede. Smerter opstår, når det perirektale væv er involveret.

Nogle patienter kan i starten præsentere symptomer og tegn på metastatisk sygdom (f.eks. hepatomegali, ascites, forstørrede supraclavikulære lymfeknuder).

Screening og diagnose af kolorektal cancer

Screening

Tidlig diagnose af kolorektal cancer afhænger af rutinemæssig screening, især test for okkult blod i fæces. Kræft, der opdages ved denne test, er normalt på et tidligere stadie og kan derfor være lettere at behandle. Hos patienter over 50 år med gennemsnitlig risiko bør der udføres test for okkult blod i fæces årligt og fleksibel sigmoideoskopi hvert 5. år. Nogle forfattere anbefaler koloskopi hvert 10. år i stedet for sigmoideoskopi. Koloskopi hvert 3. år kan være mere effektiv. Screening af patienter med risikofaktorer (f.eks. colitis ulcerosa) diskuteres under de relevante sygdomme.

Diagnostik

Patienter med positive prøver for okkult blod kræver koloskopi, ligesom patienter med unormale fund ved barium-enema eller sigmoideoskopi. Alle unormale fund bør fjernes fuldstændigt til histologisk undersøgelse. Hvis læsionen er bredbaseret eller ikke kan fjernes ved koloskopi, bør kirurgisk behandling kraftigt overvejes.

Barium-enema, især med dobbelt kontrastmiddel, kan opdage mange patologiske forandringer, men det er ikke så informativt som koloskopi, så barium-enema er mindre foretrukket som en indledende diagnostisk test.

Når kræft er diagnosticeret, bør patienterne have foretaget en CT-scanning af abdomen, røntgen af brystet og rutinemæssige laboratorietests for at detektere metastatiske læsioner, anæmi og vurdere homeostase.

Forhøjede serumniveauer af carcinoembryonisk antigen (CEAg) ses hos 70% af patienter med kolorektal cancer, men denne test er ikke specifik og anbefales derfor ikke til screening. Hvis CEAg-niveauerne er høje før operation og lave efter fjernelse af en tyktarmstumor, kan CEAg-monitorering dog være nyttig til tidlig påvisning af recidiv. CA 199 og CA 125 er andre tumormarkører, der også kan anvendes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af kolorektal cancer

Kirurgisk behandling af kolorektal cancer

Kirurgisk behandling af kolorektal cancer kan være indiceret for 70% af patienter uden tegn på metastatisk sygdom. Kirurgisk behandling består af bred resektion af tumoren og dens regionale lymfedrænage med anastomose af tarmens ender. Hvis der er 5 cm uændret tarm mellem tumorlæsionen og analverben, udføres abdominoperineal resektion med permanent kolostomi.

Resektion af et begrænset antal (1-3) levermetastaser anbefales til ikke-afmagrede patienter som en efterfølgende foretrukken procedure. Kriterierne er som følger: den primære tumor er blevet resekeret, levermetastasen er begrænset til én leverlap, og der er ingen ekstrahepatiske metastaser. Kun et lille antal patienter med levermetastaser opfylder disse kriterier, men 5-års overlevelsesraten efter operation er 25%.

Kolorektal kræft stadier ¹

Scene	Tumor (maksimal invasion)	Metastaser til regionale lymfeknuder	Fjernmetastaser
0	Det er	N0	M0
Jeg	T1 eller T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Enhver Tili T4	Enhver N eller N0
IV.	Enhver T	Enhver N	M1

¹ TNM-klassifikation: Tis - carcinoma in situ; T1 - submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - penetrerer alle lag (ved endetarmskræft, inklusive perirektalt væv); T4 - tilstødende organer eller peritoneum.

N0 - nej; N1 - 1-3 regionale knuder; N2 -> 4 regionale knuder; N3 - apikale knuder eller langs karrene; M0 - nej; M1 - til stede.

Adjuverende behandling for kolorektal cancer

Kemoterapi (normalt 5-fluorouracil og leucovorin) øger overlevelsen med 10-30% hos patienter med lymfeknudepositiv tyktarmskræft. Kombination af strålebehandling og kemoterapi er effektiv hos patienter med endetarmskræft og 1-4 lymfeknuder; hvis mere end 4 lymfeknuder er berørt, er kombinationsbehandlinger mindre effektive. Præoperativ strålebehandling og kemoterapi forbedrer resektabiliteten af endetarmskræft og reducerer lymfeknudemetastaser.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Opfølgende screening

I den postoperative periode bør koloskopi udføres årligt i 5 år, og derefter hvert 3. år, hvis der ikke påvises polypper eller tumorer. Hvis den præoperative koloskopi var ufuldstændig på grund af obstruktiv kræft, bør en komplet koloskopi udføres 3 måneder efter operationen.

Yderligere screening for recidiv bør omfatte anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorietests ( fuldstændig blodtælling, leverfunktionstest) hver 3. måned i 3 år og derefter hver 6. måned i 2 år. Billeddiagnostiske undersøgelser (CT eller MR) anbefales ofte i 1 år, men deres anvendelighed er tvivlsom i mangel af abnormiteter i screening eller blodprøver.

Palliativ behandling af kolorektal cancer

Hvis kirurgisk behandling ikke er mulig, eller patienten har høj risiko for kirurgi, er palliativ behandling af kolorektal cancer (f.eks. reduktion af obstruktion eller resektion af perforationszonen) indiceret; overlevelsen er i gennemsnit 6 måneder. Nogle obstruerende tumorer kan reduceres i volumen ved endoskopisk laserfotokoagulation, elektrokoagulation eller stenting. Kemoterapi kan krympe tumoren og forlænge overlevelsen i flere måneder.

Andre lægemidler er blevet undersøgt, herunder irinotecan (Camptosar), oxaliplatin, levamisol, methotrexat, formyltetrahydrofolsyre, celecoxib, thalidomid og capecitabin (en forløber for 5-fluorouracil). Der findes dog ikke én enkelt, mest effektiv behandling mod metastatisk kolorektal cancer. Kemoterapi mod fremskreden kolorektal cancer bør administreres af en erfaren kemoterapeut, der har adgang til lægemiddelforsøg.

Hvis metastasen er begrænset til leveren, er intraarteriel intrahepatisk administration af floxuridin eller radioaktive mikrosfærer ved hjælp af en subkutan eller ekstern pumpe fastgjort til et bælte mere effektiv end systemisk kemoterapi i ambulant behandling. I tilfælde af ekstrahepatisk metastase giver intrahepatisk arteriel kemoterapi ingen fordel i forhold til systemisk kemoterapi.

Hvad er prognosen for kolorektal cancer?

Kolorektal kræft har en forskellig prognose. Det afhænger af stadiet. Tiårsoverlevelsesraten for kræft begrænset til slimhinden er tæt på 90%; ved vækst gennem tarmvæggen - 70-80%; ved skade på lymfeknuderne - 30-50%; ved metastase - mindre end 20%.