Kardiotokografi

I øjeblikket er kardiotokografi (CTG) den førende metode til vurdering af fosterets funktionelle tilstand. Der skelnes mellem indirekte (ekstern) og direkte (intern) kardiotokografi. Under graviditet anvendes kun indirekte kardiotokografi. Et klassisk kardiotokogram er to kurver, der er lagt oven på hinanden i tid. Den ene viser fosterets hjertefrekvens, og den anden viser livmoderaktiviteten. Livmoderaktivitetskurven registrerer, udover livmoderkontraktioner, også fosterets motoriske aktivitet.

Information om fosterets hjerteaktivitet opnås ved hjælp af en speciel ultralydssensor, hvis funktion er baseret på Doppler-effekten.

Direkte kardiotokografi anvendes under fødslen. Undersøgelsen er baseret på føtal EKG-optagelse. Med denne metode placeres en spiralformet EKG-elektrode på fosterets hoved, efter at fostervandet er blevet frigivet, og livmoderhalsen har åbnet sig til 3 cm eller mere, og en anden elektrode fastgøres til kvindens lår. Det skal bemærkes, at denne metode giver mulighed for at opnå en føtal hjertefrekvenskurve af højere kvalitet.

Moderne hjertemonitorer er også udstyret med en strain gauge-sensor. Ved hjælp af en sådan sensor registreres fosterets motoriske aktivitet, udover livmoderens kontraktile aktivitet.

Under undersøgelsen placeres ultralydssensoren på kvindens forreste bugvæg på det sted, hvor fosterets hjerteslag bedst kan høres, og fastgøres med et specielt bælte. Sensoren installeres, når lyd-, lys- eller grafikindikatorerne i apparatet begynder at vise stabil fosterhjerteaktivitet. Den eksterne strain gauge-sensor installeres på kvindens forreste bugvæg og fastgøres med et bælte.

Der findes også hjertemonitorer til svangerskabsfødsel, hvor to kurver registreres samtidigt ved hjælp af én ultralydssensor: fosterets puls og dets motoriske aktivitet. Muligheden for at skabe sådanne apparater skyldes, at der registreres betydeligt flere fosterbevægelser ved brug af en ultralydssensor end ved brug af en strain gauge.

Kardiotokografioptagelse udføres mens kvinden ligger på ryggen, på siden eller sidder.

Pålidelig information om fosterets tilstand ved hjælp af denne metode kan kun opnås i tredje trimester af graviditeten (fra uge 32-33). Dette skyldes, at myokardierefleksen og alle andre typer fosteraktivitet i denne periode af graviditeten når modenhed, hvilket har en betydelig indflydelse på karakteren af dets hjerteaktivitet. Samtidig er det i denne periode, at fosterets aktivitets-hvilecyklus (søvn) etableres. Den gennemsnitlige varighed af fosterets aktive tilstand er 50-60 minutter, den rolige tilstand - 15-40 minutter. Den primære periode i vurderingen af fosterets tilstand ved hjælp af kardiotokografi er den aktive periode, da ændringer i hjerteaktiviteten i hvileperioden er næsten identiske med dem, der observeres, når fosterets tilstand er forstyrret. Derfor bør registreringsvarigheden, under hensyntagen til fosterets søvnlignende tilstand, være mindst 60 minutter for at undgå fejl.

Ved afkodning af kardiotokogrammer analyseres amplituden af øjeblikkelige svingninger og amplituden af langsomme accelerationer, værdien af basalpulsen vurderes, og værdien af decelerationer tages i betragtning.

Afkodningen af kardiotokogrammet begynder normalt med analysen af den grundlæggende (basale) hjertefrekvens. Basalrytmen er fosterets gennemsnitlige hjertefrekvens, som forbliver uændret i 10 minutter eller mere. Accelerationer og decelerationer tages ikke i betragtning. I fosterets fysiologiske tilstand er hjertefrekvensen underlagt konstante små ændringer, hvilket skyldes reaktiviteten i fosterets autonome system.

Hjertefrekvensvariabilitet vurderes ved tilstedeværelsen af øjeblikkelige svingninger. Det er hurtige, kortvarige afvigelser i hjertefrekvensen fra basalniveauet. Svingninger tælles i 10 minutters undersøgelse i områder, hvor der ikke er langsomme accelerationer. Selvom bestemmelse af svingningers hyppighed kan have en vis praktisk værdi, er det næsten umuligt at tælle deres antal under en visuel vurdering af kardiotokogrammet. Derfor er de normalt begrænset til kun at tælle amplituden af øjeblikkelige svingninger, når man analyserer kardiotokogrammet. Der skelnes mellem lave svingninger (mindre end 3 hjerteslag pr. minut), mellem (3-6 pr. minut) og høje (mere end 6 pr. minut). Tilstedeværelsen af høje svingninger indikerer normalt en god fostertilstand, mens lave svingninger indikerer en lidelse.

Ved analyse af et kardiotokogram lægges der særlig vægt på tilstedeværelsen af langsomme accelerationer. Deres antal, amplitude og varighed tælles. Afhængigt af amplituden af de langsomme accelerationer skelnes der mellem følgende kardiotokogramvarianter:

• lydløs eller monoton med lav accelerationsamplitude (0-5 sammentrækninger pr. minut);
• let bølgende (6-10 veer pr. minut);
• induktion (11-25 veer pr. minut);
• saltatorisk eller hoppende (mere end 25 veer i minuttet).

Tilstedeværelsen af de to første rytmevarianter indikerer normalt en forstyrrelse i fosterets tilstand, mens de to sidste indikerer dets gode tilstand.

Ud over svingninger eller accelerationer lægges der ved afkodning af kardiotokogrammer også vægt på decelerationer (nedsættelse af hjertefrekvensen). Decelerationer forstås som episoder med nedsættelse af hjertefrekvensen på 30 eller flere veer, der varer 30 sekunder eller mere. Decelerationer forekommer normalt under livmoderveer, men i nogle tilfælde kan de være sporadiske, hvilket normalt indikerer en betydelig forstyrrelse i fosterets tilstand. Der er 3 hovedtyper af decelerationer.

• Type I - deceleration forekommer ved begyndelsen af veer, den har en jævn start og slutning. Varigheden af denne deceleration falder enten sammen med varigheden af veerne eller er noget kortere. Opstår ofte ved kompression af navlestrengen.
• Type II - sen deceleration, forekommer 30 sekunder eller mere efter starten af livmoderkontraktioner. Decelerationen har ofte en stejl indtræden og en mere gradvis udjævning. Dens varighed er ofte længere end kontraktionens varighed. Det forekommer hovedsageligt ved føtoplacentarinsufficiens.
• Type III - variable decelerationer, karakteriseret ved forskellige tidspunkter for forekomst i forhold til begyndelsen af kontraktionerne og har forskellige (V-, U-, W-formede) former. Ved toppen af decelerationerne bestemmes yderligere udsving i hjertefrekvensen. Baseret på adskillige undersøgelser er det blevet fastslået, at følgende tegn er karakteristiske for et normalt kardiotokogram under graviditet: amplituden af øjeblikkelige svingninger er 5 kontraktioner pr. minut eller mere; amplituden af langsomme accelerationer overstiger 16 kontraktioner pr. minut, og deres antal skal være mindst 5 pr. 1 time af undersøgelsen; decelerationer er enten fraværende eller er de eneste med en decelerationsamplitude på mindre end 50 kontraktioner pr. minut.

På et møde i Zürich, Schweiz i 1985, foreslog FIGO's perinatale komité at evaluere prænatale kardiotokogrammer som normale, mistænkelige og patologiske.

Kriterierne for et normalt kardiotokogram er følgende tegn:

• basalrytme ikke mindre end 110-115 slag pr. minut;
• amplitude af basalrytmevariabilitet 5-25 pr. minut;
• decelerationer er fraværende eller sporadiske, overfladiske og meget korte;
• to eller flere accelerationer registreres i løbet af 10 minutters registrering.

Hvis denne type kardiotokogram detekteres selv i løbet af en kort undersøgelsesperiode, kan optagelsen stoppes. Mistænkelige kardiotokogrammer er karakteriseret ved:

• basalrytme inden for 100-110 og 150-170 per minut;
• amplitude af basalrytmevariabilitet mellem 5 og 10 pr. minut eller mere end 25 pr. minut i mere end 40 minutters undersøgelse;
• fravær af accelerationer i mere end 40 minutters optagelse;
• sporadiske opbremsninger af enhver art undtagen alvorlige.

Når denne type kardiotokogram detekteres, skal andre forskningsmetoder anvendes til at indhente yderligere oplysninger om fosterets tilstand.

Patologisk kardiotokogram er karakteriseret ved:

• basalrytme mindre end 100 eller mere end 170 per minut;
• basalrytmevariabilitet på mindre end 5 pr. minut observeres ved mere end 40 minutters optagelse;
• markante variable decelerationer eller markante gentagne tidlige decelerationer;
• sene decelerationer af enhver art;
• forlængede decelerationer;
• sinusformet rytme, der varer 20 minutter eller mere.

Nøjagtigheden af at bestemme et sundt foster eller dets unormale tilstand med en sådan visuel vurdering af kardiotokogrammet er 68%.

For at øge nøjagtigheden af kardiotokogrammer blev der foreslået scoringssystemer til vurdering af fosterets tilstand. Det mest anvendte af disse var det system, der blev udviklet af Fisher i modifikationen af Krebs.

En score på 8-10 point indikerer en normal tilstand hos fosteret, 5-7 point indikerer initiale lidelser, 4 point eller mindre indikerer alvorlig intrauterin føtal distress.

Nøjagtigheden af den korrekte vurdering af fosterets tilstand ved hjælp af denne ligning var 84%. Imidlertid reducerede betydelig subjektivitet i den manuelle behandling af monitorkurven og umuligheden af at beregne alle de nødvendige indikatorer for kardiotokogrammet til en vis grad værdien af denne metode.

I denne henseende blev der skabt en fuldautomatisk monitor ("Fetal Health Analyzer"), som ikke har nogen analoger. Under undersøgelsen vises to kurver på skærmen: pulsen og fosterets motoriske aktivitet. Registrering af de specificerede parametre for fosteraktivitet, som i andre enheder, udføres ved hjælp af en sensor baseret på Doppler-effekten. Efter undersøgelsens afslutning vises alle de vigtigste nødvendige beregningsindikatorer samt indikatoren for fosterets sundhed på skærmen.

De vigtigste fordele ved den automatiserede skærm sammenlignet med andre lignende enheder.

• Højere (med 15-20%) informationsindhold sammenlignet med traditionelle metoder til kardiotokogramanalyse.
• Fuld automatisering af de modtagne oplysninger.
• Ensretning af resultater og fravær af subjektivitet i analysen af kardiotokogrammer.
• Næsten fuldstændig eliminering af fosterets søvns indflydelse på det endelige resultat.
• I tvivlstilfælde automatisk forlængelse af forskningstiden.
• Under hensyntagen til fosterets motoriske aktivitet.
• Ubegrænset langtidslagring af information og reproduktion heraf når som helst.
• Betydelige omkostningsbesparelser på grund af fraværet af behovet for at bruge dyrt termopapir.
• Kan bruges på ethvert fødehospital såvel som derhjemme uden direkte indblanding fra medicinsk personale.

Nøjagtigheden af korrekt vurdering af fosterets tilstand ved hjælp af denne enhed viste sig at være den højeste og udgjorde 89%.

En analyse af virkningen af brugen af en automatiseret monitor på perinatal dødelighed viste, at den i de institutioner, hvor denne enhed blev brugt, var 15-30 % lavere end baseline.

De præsenterede data indikerer således, at kardiotokografi er en værdifuld metode, hvis anvendelse kan bidrage til en betydelig reduktion af perinatal dødelighed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]