Juvenil osteochondrose i rygsøjlen: symptomer og behandling

Juvenil osteochondrose i rygsøjlen er en gruppe af vertebrale vækstforstyrrelser hos børn og unge, karakteriseret ved stiv kyfotisk deformitet og karakteristiske ændringer i vertebrale endeplader. Den mest kendte kliniske variant er Scheuermanns sygdom, som involverer kileformet deformation af mindst tre tilstødende ryghvirvler med øget thorakal kyfose. Denne tilstand diagnosticeres oftest mellem 12 og 17 år og kan være ledsaget af smerter, rygmuskeltræthed, kosmetisk ubehag og i alvorlige tilfælde nedsat lungefunktion. [1]

Den nuværende forståelse forbinder juvenil osteochondrose i rygsøjlen med forstyrrelser i vertebrale endeplader og intervertebrale diske på grund af intensiv vækst og mekanisk stress. Uregelmæssigheder i endepladerne, Schmorls lymfeknuder, nedsat diskhøjde og kileformede hvirvellegemer observeres. Disse tegn er tydeligt synlige på røntgenbilleder og bekræftes om nødvendigt ved magnetisk resonansbilleddannelse. [2]

Sygdommens prævalens i studier varierer fra 0,4 % til 8 %, sandsynligvis på grund af forskellige diagnostiske kriterier og metoder. Drenge er hyppigere ramt, men kønsforskellene er ikke absolutte. For de fleste patienter er forløbet godartet med rettidig diagnose og behandling, men alvorlige deformiteter kræver aktiv ortopædisk behandling, herunder korsetbehandling og, hvis indiceret, kirurgisk korrektion. [3]

Diagnosen er baseret på en klinisk undersøgelse og direkte laterale røntgenbilleder af rygsøjlen i stående stilling, med måling af kyfosevinklen ved hjælp af Cobb-metoden og vurdering af de kileformede hvirvellegemer. Det vigtigste diagnostiske kriterium er en kileformet deformitet på mindst 5° i tre eller flere tilstødende hvirvler mod en baggrund af stiv kyfose større end 40°. [4]

Kode i henhold til den internationale klassifikation af sygdomme, 10. og 11. revision

I den internationale klassifikation af sygdomme, 10. revision, er juvenil osteochondrose i rygsøjlen kodet i blokken med deformerende dorsopatier i afsnittet "M40-M43". Grundkoden er M42.0, med specifikationer pr. afsnit: fra occipito-atlanto-aksial til lumbosakral. For uspecificeret lokalisation anvendes kode M42.00, og for flere niveauer, kode M42.09. [5]

I den internationale klassifikation af sygdomme, 11. revision, klassificeres juvenil osteochondrose under det muskuloskeletale system. Osteochondrose klassificeres under koden FB82.1, hvorunder ordbogstermer omfatter juvenil osteochondrose i rygsøjlen med en liste over mulige regioner. I nationale tilpasninger kan præciseringer efter rygregion gives via ordbogsopslag. [6]

Tabel 1. Overensstemmelse mellem koderne i den internationale klassifikation af sygdomme

Klassifikation	Kapitel	Kode	Beskrivelse
ICD-10	Deformerende dorsopatier	M42.0	Juvenil osteochondrose i rygsøjlen
ICD-10	Deformerende dorsopatier	M42.00-M42.09	Afklaring af lokalisering og niveaumangfoldighed
ICD 11	Sygdomme i bevægeapparatet	FB82.1	Osteochondrose, inklusive juvenil osteochondrose i rygsøjlen

Epidemiologi

Prævalensen af Scheuermanns sygdom, den primære fænotype for juvenil spinal osteochondrose, er ifølge anmeldelser og lærebøger 1-8% blandt unge, med det højeste antal diagnoser i alderen 12-17 år. Nogle populationsbaserede studier rapporterer værdier på cirka 3%, hvilket afspejler forskelle i kriterier og screeningsmetoder. [7]

Lidelsen er overvægtig blandt drenge, selvom kønsforskellene i nogle undersøgelser udjævnes med alderen. Opdagelsesraterne afhænger af forældres og idrætslæreres bevidsthed, tilgængeligheden af ortopædiske undersøgelser og kvaliteten af røntgenbilleder af holdningen i ungdomsårene. [8]

De fleste tilfælde er godartede og udvikler sig langsomt, indtil væksten er fuldført. Imidlertid øger alvorlig kyfose kombineret med smerter, nedsat muskeludholdenhed og begrænset fysisk aktivitet sandsynligheden for at søge lægehjælp og korsetbehandling. [9]

Voksne følgevirkninger af alvorlig, ukorrigeret kyfose inkluderer en øget risiko for kroniske rygsmerter og i ekstreme tilfælde restriktive vejrtrækningsbesvær. Tidlig opdagelse og behandling i ungdomsårene forbedrer dog de langsigtede resultater betydeligt. [10]

Årsager

Den nøjagtige årsag til juvenil spinal osteochondrose er ikke endeligt fastslået. Den mest almindelige teori kombinerer en arvelig prædisposition og gentagen mekanisk belastning af ryghvirvlernes vækstplade i perioder med accelereret vækst, hvilket fører til endepladedefekter og kileformet deformitet. [11]

Rollen af lokal iskæmi i vækstpladen, mikrotraumer i regionen af den annulare apofyse og strukturel svaghed i den bruskagtige endeplade, hvorigennem den intervertebrale diskkerne kan trænge ind i hvirvellegemet og danne Schmorls knuder, diskuteres. Disse processer ledsages af reaktive ændringer i knogle og disk. [12]

Der er beviser for den mulige indflydelse af hurtig vækst, uforholdsmæssig styrketræning, atletiske mikropåvirkninger og statiske overbelastninger, især ved utilstrækkelig muskeludholdenhed i rygstrækmusklerne og forkortede baglår. Disse faktorer virker ikke isoleret, men øger snarere vækstpladernes sårbarhed. [13]

Ernæringsmæssige og metaboliske faktorer er tydeligvis sekundære og betragtes ikke som en uafhængig årsag. Ubalanceret kost, mangel på calcium og D-vitamin samt rygning i familien som adfærdsfaktor var dog forbundet med mere alvorlige klager over rygsmerter hos unge og dårligere overholdelse af rehabilitering. [14]

Risikofaktorer

Risikofaktorer omfatter familiehistorie, mandligt køn, hurtig vækst i puberteten, sportsgrene med høj belastning, ensidige eller stødende sportsgrene, muskelubalancer og stramme hamstrings. Yderligere risici er forbundet med langvarig stillesiddende kropsholdning og utilstrækkelig fysisk aktivitet. [15]

Associerede strukturelle variationer i spinalsystemet, såsom lumbal hyperlordose som kompensatorisk bue, kan forstærke kliniske manifestationer og kosmetiske defekter, hvilket bliver en årsag til tidligere behandling. [16]

Kronisk rygbelastning på grund af dårlig styrketræningsteknik, tunge rygsække og deltagelse i sport med gentagne ekstensions-fleksionsbevægelser kan bidrage til progressionen af kyfose hos prædisponerede unge. [17]

Hårde senge og hårde skolemøbler er ikke i sig selv dokumenterede risikofaktorer, men ugunstige ergonomiske forhold øger ubehag og muskeltræthed, hvilket forringer evnen til at tolerere akademisk arbejdsbyrde og sport. [18]

Tabel 2. Risikofaktorer og deres modificerbarhed

Faktor	Indflydelsens art	Modificerbarhed
Familiehistorie	Arvelig prædisposition	Ingen
Hurtig vækst i puberteten	Sårbarhed i vækstzoner	Ingen
Mekaniske overbelastninger i sport	Mikrotraume af endepladerne	Delvist
Muskelubalancer og seneforkortelse	Øget deformation og smerte	Ja
Langvarig sidden og lav aktivitet	Muskeltræthed og smerter	Ja

Patogenese

Den underliggende patogenese er beskadigelse eller forsinket modning af vertebrale endeplader og annulær apofyse. Dette fører til anterior kileformet deformation af hvirvellegemerne, ujævn vækst og dannelse af stiv kyfose. På grund af endepladesvaghed penetrerer diskmaterialet hvirvellegemet og danner Schmorls lymfeknuder. [19]

Forstyrrelse af biomekanikken i diskus-vertebralkomplekset ledsages af et fald i højden af intervertebrale diske ved buens apikale niveau, ujævn belastningsfordeling og efterfølgende vedvarende deformitet. Disse ændringer stabiliserer sig over tid, men de udgør stadig en risiko for smerte under træning. [20]

Deformitetens rigiditet er forbundet med knogle- og fibrøs ombygning af den forreste søjle og det kapsel-ligamentøse apparat. Derfor eliminerer simpel postural korrektion ved hjælp af muskelindsats ikke kyfose, hvilket adskiller tilstanden fra postural kyfotisk kropsholdning. [21]

Forholdet mellem Schmorls lymfeknuder og endoplastiske uregelmæssigheder med smerteintensitet er tvetydigt: disse fund i sig selv korrelerer muligvis ikke med sværhedsgraden af smertesyndromet og betragtes som radiologiske markører for en kronisk proces. [22]

Symptomer

Typiske klager omfatter træthed og smerter i den midterste thorax eller thorax-lumbale region efter længere tids sidden, studier eller sport, samt utilfredshed med kropsholdningen og en mærkbar "vinklet" ryg. Nogle gange er det første tegn kommentarer fra andre om at sidde ludende. [23]

Ved undersøgelse ses øget thorakal kyfose med en vinklet apex, kompenserende hyperlordose i hals- og lændehvirvelsøjlen, forkortelse af hamstrings og stivhed i brystmusklerne og den forreste skulderbæltemuskulatur. Neurologiske defekter er sjældne, men de udelukkes bevidst. [24]

Smerteintensiteten varierer og aftager ofte med hvile. Smerten intensiveres om aftenen, i statiske stillinger og efter anstrengelse og aftager ved aflastning og terapeutiske øvelser. Ved alvorlige deformiteter er åndenød under anstrengelse og træthed på grund af brystvægsforsnævring mulig. [25]

Hos nogle unge opdages sygdommen tilfældigt under rutinemæssige helbredsundersøgelser eller når man søger behandling for "dårlig kropsholdning", selvom de kliniske klager er minimale. I disse tilfælde lægges vægt på observation og aktiv fysioterapi. [26]

Klassificering, former og stadier

Klassisk skelnes der mellem to varianter baseret på apexens lokalisering: den thorakale variant med buens apex på Th7-Th9-niveauerne og den thorakolumbale variant med apex på Th10-Th12-niveauerne. Den thorakale variant er mere almindelig, mens den thorakolumbale variant oftere er forbundet med smerte. [27]

Baseret på kyfosens omfang klassificeres deformiteten som mild, moderat og svær. Tærskelværdierne varierer i klinisk praksis, men en udtalt kyfose på mere end 80° betragtes som svær og betragtes som en indikation for kirurgisk korrektion i tilfælde af symptomer. [28]

Baseret på vækststadiet og skeletalmodningen skelnes der mellem den aktive vækstfase, hvor konservativ behandling er mest effektiv, og perioden efter puberteten, hvor deformiteten stabiliserer sig, og korrektionen er begrænset. Valget af korset og varigheden af brugen afhænger direkte af skeletalmodningen. [29]

Der findes skalaer af morfologiske træk baseret på radiografi og magnetisk resonansbilleddannelsesdata, der tager højde for kileformede, ujævne endeplader og Schmorls knuder, hvilket hjælper med at evaluere dynamikken og forudsige effektiviteten af konservative metoder. [30]

Tabel 3. Klinisk signifikante former og sværhedsindikatorer

Tegn	Brystmulighed	Thoracolumbal variant
Lokalisering af apex	7.-9.	10.-12. maj
Forbindelse med smerte	Ofte moderat	Ofte mere udtalt
Størrelsen af kyfose for den "svære" variant	Normalt over 80°	Normalt mere end 65-80°
Taktik mod umodenhed i skelet	Fysioterapi og korsetter	Fysioterapi og korsetter

Komplikationer og konsekvenser

Uden rettidig korrektion af deformiteten er kronisk smertesyndrom, begrænsning af fysisk præstation og en kosmetisk defekt mulig, hvilket påvirker teenagerens livskvalitet og psyko-følelsesmæssige tilstand. [31]

Ved svær kyfose er en moderat reduktion i respirationsvolumen mulig, især ved den øvre thorakale apex af buen. Disse fænomener korrelerer med deformitetens størrelse og ses sjældent ved mild til moderat kyfose. [32]

Neurologiske komplikationer er sjældne, men isolerede tilfælde af akutte neurologiske defekter er blevet beskrevet ved superinficerede diskusprolapser og ekstreme deformiteter. Dette understreger vigtigheden af undersøgelse i tilfælde af atypiske eller progressive symptomer. [33]

Efter fuld vækst stabiliserer deformiteten sig typisk. Med god muskeltonus og en veletableret kultur for fysisk aktivitet lever mange patienter et normalt liv uden væsentlige begrænsninger. [34]

Hvornår skal man se en læge

En læge bør konsulteres, hvis der observeres en mærkbar vinkelformet foroverbøjet ryg, rygasymmetri, vedvarende smerter i thorax- eller thorax-lumbalregionen eller nedsat træningstolerance hos en ung person. Tidlig konsultation øger effektiviteten af konservativ korrektion. [35]

Øjeblikkelig konsultation er nødvendig ved nattesmerter, feber, akut forværring af symptomer efter skade, progressivt neurologisk underskud og urin- eller fækal inkontinens. Disse symptomer er ikke karakteristiske for ukompliceret juvenil osteochondrose og kræver udelukkelse af andre årsager. [36]

Hvis ydre ændringer i kropsholdningen udvikler sig hurtigt, tøjet passer "på en ny måde", der er betydeligt kosmetisk ubehag eller vejrtrækningsbesvær under stress, bør du også straks gennemgå en undersøgelse. [37]

Selv med minimale klager tilrådes rutinemæssig opfølgning hos en ortopædlæge, når diagnosen er stillet, for at justere træningsprogrammet og den fysiske aktivitetsregime, efterhånden som barnet vokser. [38]

Diagnostik

Diagnosen stilles baseret på en kombination af kliniske og billeddiagnostiske fund. Den grundlæggende algoritme omfatter trinvise procedurer med en forklaring af deres betydning for patienten og familien. [39]

1. Klinisk undersøgelse: vurdering af stående og bøjet kropsholdning, søgning efter en vinklet apex og kompenserende hyperlordose, måling af hamstringmobilitet og -længde, neurologisk screening for at udelukke defekter. Dette hjælper med at differentiere stiv deformitet fra postural deformitet. [40]
2. Standard stående røntgenbilleder: AP- og laterale billeder af hele thorakale og lændehvirvler. Kyfosevinklen måles ved hjælp af Cobb-metoden, ligesom den vertebrale kilevinkel. Diagnostiske kriterier: stiv kyfose større end 40° og kilevinkel på mindst 5° i tre tilstødende ryghvirvler. Schmorls lymfeknuder og uregelmæssigheder i endepladen vurderes. [41]
3. Ekstensionsrøntgen: som indiceret til vurdering af svangens stivhed og planlægning af ortosebehandling eller kirurgi. Det tjener til at differentiere fra postural kyfose, som er fuldstændig korrigerbar med aktiv korrektion. [42]
4. Magnetisk resonansbilleddannelse: anvendes til atypisk smerte, neurologiske symptomer, mistanke om diskusprolaps og til en detaljeret vurdering af disk-vertebralkomplekset og Schmorls lymfeknuder. Det hjælper med at udelukke andre årsager til smerte og bestemme omfanget af intervention. [43]
5. Vurdering af respirationsfunktion: Ved svære deformiteter kan den eksterne respirationsfunktion vurderes for at dokumentere restriktive ændringer og overvåge behandlingseffekten. Dette udføres baseret på individuelle indikationer. [44]

Tabel 4. Radiologiske kriterier for Scheuermanns sygdom

Kriterium	Diagnostisk tærskel	Klinisk betydning
Størrelsen af thorakal kyfose	Mere end 40° stående	Bekræfter hyperkyfose
Kileformede hvirvellegemer	Ikke mindre end 5° for tre tilstødende	Nøglefunktion
Ujævnheder i endepladerne	Ofte til stede	Markør for en kronisk proces
Schmorls noder	Ofte til stede	Ikke altid forbundet med smerte

Differentialdiagnose

Postural kyfose er karakteriseret ved en jævn kurve uden en vinkelspids og fuldstændig korrektion under kropsholdningskorrektionstest eller ved ekstensionsbilleddannelse. Ved juvenil osteochondrose af rygsøjlen er kurven stiv, og der er strukturelle ændringer i ryghvirvlerne. [45]

Skoliotiske deformiteter er undertiden forbundet med kyfose, men det primære symptom er en frontal krumning med rotation af ryghvirvlerne. Behandlingstaktikker og indikationer for bøjler afhænger af størrelsen og progressionen af den frontale deformitet. [46]

Inflammatoriske og systemiske sygdomme i rygsøjlen hos unge er sjældne, men de udelukkes ved natlige smerter, feber, laboratorietegn på inflammation eller atypiske neurologiske symptomer. [47]

Intervertebral diskpatologi og spondylolyse kan efterligne smerte, men har forskellige radiografiske træk og en forskellig smerteprofil. Magnetisk resonansbilleddannelse bruges til at bekræfte eller udelukke disse tilstande. [48]

Tabel 5. Forskelle mellem postural kyfose og Scheuermanns sygdom

Tegn	Postural kyfose	Scheuermanns sygdom
Korrigerbarhed	Fuld	Begrænset
Spids	Glat	Angular
Kileformede hvirvellegemer	Fraværende	Nuværende
Schmorls knuder og uregelmæssigheder i endepladen	Ingen	Ofte

Behandling

Konservativ behandling er den primære behandling for de fleste unge. Den omfatter pædagogisk rådgivning, fysioterapi med vægt på rygstræk og hamstringsstrækning, bevægelsesmodifikation, smertebehandling efter behov og, hvis indiceret, korsetbehandling. Målene er smertereduktion, forbedret udholdenhed, begrænsning af progression og, hvis muligt, reduktion af kyfosevinklen under vækst. [49]

Korsetbehandling er indiceret til rigid kyfose på cirka 55-80° hos patienter med umodent skelet med progressiv deformitet, svære smerter eller kosmetiske problemer. Thoracolumbosakral bøjler og specialiserede kyfologiske korsetter anvendes, som skaber et trepunkts ekstensionskraftmønster. Brugsregimet er mere end 20 timer om dagen i 12-24 måneder, med en gradvis reduktion efterhånden som effekten opnås, og skelettet modnes. [50]

Effektiviteten af terapeutisk træning forbedres af målrettede programmer for kyfose, herunder tredimensionelle holdningskorrektionsmetoder. Undersøgelser af unge har vist, at specialiserede programmer, såsom Schroth-metoden, kan reducere sværhedsgraden af kyfose og smerter, især når de udføres regelmæssigt og i kombination med korsetbehandling. [51]

Medicin er støttende og omfatter kortvarig brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler mod smerter, anbefalinger til søvnoptimering og ergonomisk træning på arbejdspladsen. Rutinemæssig brug af kondroprotektorer har ingen dokumenteret fordel i denne tilstand. [52]

Kirurgisk behandling overvejes ved svær kyfose, typisk større end 80-90°, med svære smerter, progression trods konservative foranstaltninger, neurologiske komplikationer eller betydelige æstetiske defekter. Moderne korrektion udføres primært gennem en posterior tilgang med multi-level instrumenteret fiksering og osteotomier, hvilket muliggør en vedvarende reduktion af kyfosevinklen uden postoperative bøjler. Risici og omfanget af proceduren individualiseres. [53]

Tabel 6. Korsetbehandling: indikationer og nøgleparametre

Parameter	Anbefalinger
Hvem er det indiceret til?	Skeletløst umodne patienter med stiv kyfose på cirka 55-80°, progression, smerte, kosmetisk problem
Typer af korsetter	Kyfologisk, thorakolumbosakral, historisk set Milwaukee til høje buer
Bæretilstand	Mere end 20 timer om dagen, 12-24 måneder, med et gradvist fald
Mål	Bremse progression, mulig delvis korrektion, smertelindring

Tabel 7. Indikationer for kirurgi ved Scheuermanns sygdom

Kriterium	Begrundelse
Kyfosens størrelse er mere end 80-90°	Høj risiko for vedvarende smerter og funktionelle begrænsninger
Progression på baggrund af tilstrækkelig konservativ behandling	Lav sandsynlighed for spontan stabilisering
Neurologiske komplikationer eller alvorlig kosmetisk deformitet	Sjældent, men påvirker livskvaliteten betydeligt
Associerede diskusprolapser og svær svangsstivhed	Begrænset effektivitet af konservative foranstaltninger

Tabel 8. Ikke-farmakologiske metoder og forventede virkninger

Metode	Mekanisme	Forventet effekt
Terapeutiske øvelser med en dominant ekstensionsøvelse	Styrkelse af ekstensorerne, udstrækning af den bageste kæde	Reduceret smerte, forbedret udholdenhed
Schroth-metoden og andre 3D-programmer	Apex dekompression, respirationskorrektion	Reducerer kyfosevinklen, forbedrer kropsholdningen
Ergonomitræning og belastningsdosering	Reduktion af provokerende faktorer	Stabilisering af symptomer
Svømning og aerob træning med lav belastning	Samlet holdbarhed uden overdreven aksial belastning	Forbedring af livskvaliteten

Forebyggelse

Forebyggelse er sekundær og sigter mod at reducere indflydelsen af modificerbare faktorer: regelmæssig fysisk aktivitet med vægt på udholdenheden af rygstrækkerne, udstrækning af den bageste muskelkæde, begrænsning af langvarig sidden og korrekt ergonomi på den studerendes arbejdsplads. [54]

Forældre og trænere rådes til at være opmærksomme på vinkelformet hængende stilling, træthed og smerter efter træning hos unge, der deltager i sportsgrene, der involverer gentagne ekstensions- og fleksionsbevægelser. Tidlig henvisning til en ortopædlæge øger chancerne for vellykket behandling med skinner. [55]

Vægtkontrol, en kost med tilstrækkeligt calcium og D-vitamin, søvnhygiejne og fordeling af studiebelastningen hjælper med at reducere smertesværhedsgraden og forbedre tolerancen over for træning og terapeutisk motion. [56]

Skoler og sportsklubber kan drage fordel af at implementere programmer, der fremmer en bevægelseskultur, underviser i korrekte løfteteknikker og sikrer styrketræning til unge i perioder med hurtig vækst. [57]

Vejrudsigt

Med tidlig diagnose og overholdelse af rehabiliteringsanbefalinger er prognosen gunstig: hos de fleste unge stabiliseres deformiteten, og smerten reduceres. Når væksten er fuldført, forbliver tilstanden normalt stabil. [58]

Langtidsobservationer viser, at korsetbehandling af høj kvalitet kan give en varig effekt og en reduktion af kyfosevinklen, især hvis den påbegyndes før lukning af vækstzonerne og ledsages af regelmæssige terapeutiske øvelser. [59]

Kirurgisk korrektion hos omhyggeligt udvalgte patienter reducerer deformitet betydeligt og forbedrer livskvaliteten, selvom det er forbundet med risici, der kræver omhyggelig beslutningstagning af et tværfagligt team. [60]

Ugunstige prognostiske faktorer omfatter sen præsentation, alvorlig initial deformitet, dårlig compliance med afstivning og alvorlige muskelubalancer, der kræver længere rehabilitering. [61]

Ofte stillede spørgsmål

Er det muligt at rette op på din kropsholdning med motion alene, uden et korset?
Ved mild til moderat stiv kyfose reducerer motion smerte og forbedrer udholdenheden, men ved strukturel deformitet er det ikke nok blot at forsøge at "holde ryggen ret". Korsetbehandling er indiceret ved visse grader af kyfose og under vækst. [62]

Hvor længe skal en skinne bæres, og er der nogen chance for at reducere kyfose?
Typisk er det mere end 20 timer om dagen i 12-24 måneder, med en individuel plan for at reducere bæretiden. Hos patienter med umodent skelet er delvis korrektion af kyfosevinklen og stabilisering af deformiteten mulig. [63]

Har alle med svær kyfose brug for operation?
Nej. Kirurgi overvejes ved svær deformitet, svære smerter, progression på trods af konservative foranstaltninger eller komplikationer. Beslutningen træffes individuelt efter drøftelse af risici og forventninger. [64]

Hjælper specialiserede terapeutiske træningsteknikker?
Specialiserede tredimensionelle korrektionsprogrammer, især Schroth-metoden, har vist sig at reducere kyfosevinkel og smerter hos unge med regelmæssig motion, især når de kombineres med korsetbehandling. [65]

Er Schmorls lymfeknuder og uregelmæssigheder i endoplastik farlige?
Disse er markører for kroniske forandringer i Scheuermanns sygdom. De er ikke altid relateret til smerteintensitet, så behandlingen er ikke baseret på "billedet på røntgenbilledet", men på patienten, deres symptomer og funktionelle begrænsninger. [66]