Kronisk purulent mellemørebetændelse

Kronisk purulent mellemørebetændelse er en alvorlig sygdom med tilstedeværelsen af en bakteriel infektion i mellemøret. Som regel er det en konsekvens af ubehandlet akut mellemørebetændelse, især i de første 5 år af et barns liv, hvor de dannede postinflammatoriske forandringer i slimhinden og strukturerne i mellemøret bidrager til processens kronicitet. WHO giver følgende definition af kronisk purulent mellemørebetændelse: tilstedeværelsen af konstant udflåd fra øret gennem en perforation i trommehinden i mere end 2 uger. I samme rapport bemærker WHO, at Foreningen af Øre-næse-halslæger insisterer på at forlænge denne periode til 4 uger. Normalt observeres udflåd af purulent udflåd uden tilstrækkelig behandling af kronisk mellemørebetændelse i måneder og endda år. Den patologiske proces fører til ødelæggelse af mellemørets knoglestrukturer og progressivt høretab.

Epidemiologi

Ifølge WHO lider 65-330 millioner mennesker af kronisk purulent mellemørebetændelse, hvoraf 60% (39-200 millioner) har betydeligt høretab.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager kronisk suppurativ mellemørebetændelse

Florasammensætningen ved kronisk purulent mellemørebetændelse adskiller sig fra den, der findes ved akut mellemørebetændelse. Kronisk purulent mellemørebetændelse er ofte forårsaget af flere patogener samtidigt. Blandt dem er aerobe bakterier: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Ved en almindelig forværring af kronisk purulent mellemørebetændelse isoleres anaerober sjældent, normalt repræsentanter for slægten Peptostreptococcus. Anaerober er dog mere almindelige ved kolesteatom, da forholdene inde i dens matrix er mere gunstige for deres eksistens.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risikofaktorer

Forskellige faktorer fører til udviklingen af kronisk purulent mellemørebetændelse: infektiøse (bakterier, vira, svampe), mekaniske, kemiske, termiske, strålingsmæssige osv. Kronisk purulent mellemørebetændelse er normalt en konsekvens af ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet akut mellemørebetændelse.

Årsagerne til kronisk purulent mellemørebetændelse kan være virulente stammer af patogener, der er resistente over for antibakterielle lægemidler, ardannelser i trommehulen på grund af gentagen akut mellemørebetændelse, dysfunktion af øregangen. Overgangen fra akut til kronisk mellemørebetændelse kan også lettes af immundefekttilstande: erhvervet immundefektsyndrom (AIDS), langvarig behandling med kemoterapimedicin osv.), graviditet, blodsygdomme, endokrine sygdomme (diabetes mellitus, hypothyroidisme), sygdomme i de øvre luftveje (krumning af næseskillevæggen, polypper osv.), iatrogene årsager.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer kronisk suppurativ mellemørebetændelse

Patienter klager normalt over periodisk eller konstant purulent udflåd fra øret, høretab, periodisk ørepine, en fornemmelse af støj i øret og svimmelhed. I nogle tilfælde kan disse symptomer dog være fraværende. Udflåd fra øret er hovedsageligt mukopurulent, i nærvær af granulation og polypper - kan være blodig-purulent. Forløbet af mesotympanitis er normalt mere gunstigt sammenlignet med epitympanitis, og alvorlige intrakranielle komplikationer observeres sjældnere. Årsagerne til forværring af processen kan være forkølelse, vandindtrængen i øret, sygdomme i næse og nasopharynx. I disse tilfælde øges den purulent udflåd, kropstemperaturen stiger, der opstår en følelse af pulsering i øret, nogle gange mild smerte.

Ved epitympanitis er den inflammatoriske proces hovedsageligt lokaliseret i det supratympaniske rum: attikum og mastoidprocessen. Perforationen er normalt placeret i den afslappede del af trommehinden, men kan også sprede sig til andre områder. Epitympanitis er karakteriseret ved et mere alvorligt sygdomsforløb sammenlignet med mesotympanitis. Den purulente proces forekommer i et område, der er rigt på smalle og snoede lommer dannet af folder i slimhinden og hørebeinene. I denne form observeres skader på mellemørets knoglestrukturer. Der udvikles karies i knoglevæggene i attikum, aditus, antrum og mammillarceller.

Ved epitympanitis klager patienterne normalt over purulent udflåd fra øret, normalt med en rådden lugt, og høretab. Øresmerter og hovedpine er ikke typiske for ukompliceret epitympanitis; deres tilstedeværelse indikerer normalt komplikationer. Hvis kapslen i den laterale halvcirkelformede kanal er påvirket af karies, kan patienterne klage over svimmelhed. Ødelæggelse af knoglevæggen i ansigtskanalen kan føre til ansigtsnerveparese. Hvis der opstår hovedpine, ansigtsnerveparese eller vestibulære lidelser hos en patient med epithymianitis, skal vedkommende straks indlægges til undersøgelse og behandling.

Det er generelt accepteret, at det karakteristiske symptom på kronisk purulent mellemørebetændelse er konduktivt høretab. Ved et langvarigt sygdomsforløb observeres dog ofte en blandet form for høretab. Årsagen til udviklingen af en blandet form for høretab anses for at være effekten af inflammatoriske mediatorer på det indre øre gennem labyrintens vinduer. Det er blevet bevist, at vinduernes permeabilitet ved kronisk purulent mellemørebetændelse er øget. På det morfologiske niveau registreres et tab af ydre og indre hårceller i basalkrøllen. Derudover er der under inflammation et fald i blodgennemstrømningen i cochlea. En aktiv inflammatorisk mediator - histamin - kan også påvirke den efferente innervation af de ydre hårceller, og frie radikaler kan direkte skade hårcellerne. Samtidig blokerer endotoksiner Na-K-ATPase og ændrer endolymfens ioniske sammensætning.

Sværhedsgraden af sensorineuralt høretab ved kronisk purulent mellemørebetændelse afhænger af patientens alder og sygdommens varighed og er mere udtalt ved høje frekvenser (hårcellernes tætte placering, der er ansvarlige for opfattelsen af høje frekvenser, i forhold til det vestibulære vindue).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Forms

Afhængigt af sygdommens kliniske forløb og sværhedsgrad er der 2 former for kronisk purulent mellemørebetændelse:

• mesotympanitis (kronisk tubotympanisk purulent mellemørebetændelse);
• epitympanitis (kronisk epitympanoantral purulent mellemørebetændelse).

Den grundlæggende forskel mellem disse former er, at slimhinden ved mesotympanitis påvirkes, og knoglen er altid intakt, mens processen ved epitympanitis strækker sig til mellemørets knoglestrukturer. Ved mesotympanitis involverer processen hovedsageligt slimhinden i den midterste og nedre del af trommehulen samt området omkring ørerøret. Ved denne form bestemmes en bevaret, ustrakt del af trommehinden, og perforationen er normalt placeret i den strakte del af trommehinden.

I de fleste tilfælde ledsages epitympanitis af udslip af kolesteatom. Kolesteatom er en epidermal formation af en hvidlig perlefarve, normalt med en bindevævsmembran (matrix) dækket af lagdelt pladeepitel, der ligger tæt til knoglen og ofte vokser ind i den. Kolesteatom dannes som følge af indvækst af epidermis i den ydre øregang i mellemørehulen gennem den marginale perforering af trommehinden. Således danner epidermis en kolesteatommembran. Det epidermale lag vokser og skaller konstant af, og under påvirkning af den irriterende virkning af pus og henfaldsprodukter intensiveres denne proces. Kolesteatommasserne vokser, hvorved kolesteatomet begynder at presse på det omgivende væv og ødelægger det. Kolesteatomer er opdelt efter lokalisering i:

• loftsrum;
• sinus kolesteatomer;
• retraktionskolesteatomer i pars tensa.

Attiske kolesteatomer defineres ved retraktion eller perforation i pars flaccidum af trommehinden. De strækker sig ind i attic, aditus og lejlighedsvis antrum, mammillary processus eller trommehulen.

Kolesteatomer i sinus findes i posterosuperiore perforationer eller retraktioner af den spændte del af trommehinden. De strækker sig ind i sinus trommehinden og de posteriore dele af trommehulen og derfra under incus og ind i attic, aditus eller antrum.

Retraktionskolesteatomer i pars tensa findes i retraktioner eller perforationer af hele pars tensa, inklusive åbningen af ørerøret. De strækker sig til loftet under malleusfolderne og incuskroppen eller malleushovedet.

Kolesteatomer er opdelt efter oprindelse i:

• tilbagetrækningslomme;
• primært kolesteatom (ligner en epidermoidcyste);
• implantations-kolesteatom.

Retraktionslommer er årsagen til udvikling af kolesteatom i 80% af tilfældene. Årsagerne til udvikling af retraktionslommer kan være inflammatoriske processer i de øvre luftveje, undertryk i mellemørehulrummene, atrofi af trommehindens lamina propria og dysfunktion af trommehindens flerlagede epitel.

Der er 3 stadier i udviklingen af retraktionslommer:

• Stadie 1 - stabil retraktionslomme. Hørelsen er bevaret, bunden af lommen kan let undersøges. Behandlingen er konservativ.
• Stadie 2 - ustabil retraktionslomme. Hørelsen er bevaret, der observeres hypotrofi af trommehinden. Behandlingen består i at lukke tympanostomirørene.
• Stadie 3 - ustabil retraktionslomme. Knogleringens rammer eroderet. Retraktionslommen er sammenvokset med forbjergets væg, tegn på inflammation viser sig. Behandling: tympanoplastik og styrkelse af trommehinden.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikationer og konsekvenser

Trods brugen af antibakteriel behandling er kronisk purulent mellemørebetændelse fortsat den primære årsag til høretab. Derudover kan denne proces føre til alvorlige infektiøse komplikationer såsom mastoiditis, meningitis, hjerneabces og sinustrombose. Et stort antal anatomiske strukturer undergår ændringer med hver forværring af kronisk purulent mellemørebetændelse. Det er på grund af truslen om at udvikle disse komplikationer og behovet for at bevare anatomiske strukturer, at en streng algoritme til diagnosticering og behandling af denne sygdom bør følges.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticering kronisk suppurativ mellemørebetændelse

Otoskopi betragtes som en screeningsmetode til at detektere kronisk purulent mellemørebetændelse.

Diagnostiske foranstaltninger for kronisk purulent mellemørebetændelse omfatter:

• generel otolaryngologisk undersøgelse ved hjælp af endoskopi eller otomikroskopi efter grundig rengøring af øregangen:
• audiologisk undersøgelse, herunder tymnanometri, som gør det muligt at vurdere hørerørets funktion;
• Valsalva-manøvre til at presse sekreter ind i øregangen:
• obligatorisk undersøgelse af flora og dens følsomhed over for antibiotika;
• fisteltests;
• CT-scanning af tindingeknoglerne.

[ 28 ], [ 29 ]

Differential diagnose

Der skal stilles en differentialdiagnose mellem mesotympapitis og epitympapitis.

Hvis der er neurologiske symptomer, er en konsultation med en neurolog nødvendig.

Behandling kronisk suppurativ mellemørebetændelse

Behandlingsmål: at eliminere infektionskilden og forbedre hørelsen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indikationer for akut indlæggelse er komplikationer af kronisk purulent mellemørebetændelse, såsom intrakranielle komplikationer (hjerneabscesser, meningitis, arachnoiditis osv.), ansigtsnerveparese, mastoiditis osv.

Ikke-medicinsk behandling

Konservativ behandling i nærvær af kolesteatom, som består i at vaske mellemørets hulrum, er ikke altid berettiget, da det stimulerer væksten af epidermis og bidrager til spredning af kolesteatom til dybere dele.

Konservativ behandling af kronisk mellemørebetændelse er kun egnet til kronisk mellemørebetændelse med udflåd (forværring af sygdommen, mucositis (kronisk ekssudativ proces). Samtidig bør konservativ behandling kun betragtes som præoperativ forberedelse, da hver forværring fører til udvikling af fibrøse forandringer af varierende sværhedsgrad i mellemøret. Hvis operationen udskydes i lang tid, tillader konsekvenserne af kronisk purulent mellemørebetændelse ikke at opnå den maksimale funktionelle effekt af høreforbedrende kirurgi, selv med mindre forstyrrelser i mellemørets lydledende system. Efter eliminering af forværringen udføres tympanoplastik, eller desinficeringsfasen kombineres med tympanoplastik.

Konservativ behandling af kronisk purulent mellemørebetændelse (præoperativ forberedelse) udføres normalt ambulant. Før indlæggelse får alle patienter vist følgende behandlingsprocedurer:

• terapeutisk Valsalva-manøvre;
• regelmæssig ørehygiejne ved skylning og tørring;
• antibiotika lokalt.

En grundig rengøring af øret efterfulgt af skylning udføres med en 0,9% natriumkloridopløsning eller en ciprofloxacinopløsning (20 ml pr. skylning).

Denne type lavage kombinerer mekanisk fjernelse af udflåd og lokal virkning af antibiotikummet på det betændte væv. Skylning med ciprofloxacin ved en ambulant konsultation bør kombineres med topisk anvendelse af antibiotika i form af øredråber af patienten selv derhjemme. Hvis eksacerbationen ikke er elimineret inden for 2-3 dage efter behandlingen, eller hvis der desuden er opstået symptomer som smerter, overhæng af den ydre øregangs bageste-øverste væg eller generelle cerebrale symptomer, kræver dette akut kirurgisk indgreb.

Tilbage til præoperativ forberedelse skal det bemærkes, at dens mål er at stoppe den inflammatoriske proces i mellemøret og skabe betingelser for yderligere kirurgisk indgreb.

Baseret på den rimelige varighed af antibiotikabehandling og for at undgå yderligere svampeinfektion anbefales et konservativt behandlingsforløb fra 7 til 10 dage.

Lægemiddelbehandling

Brugen af antibiotika til behandling af en forværring af kronisk purulent mellemørebetændelse, til forberedelse til ørekirurgi eller til forebyggelse af komplikationer efter tympanoplastik er et kontroversielt emne. Beslutningen træffes ofte ud fra individuelle præferencer.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptiske midler kombineret med grundig ørehygiejne er mere effektiv til at eliminere otorrhea end ingen behandling eller ørehygiejne alene. Lokal behandling med antibiotika eller antiseptiske midler er mere effektiv end behandling med systemiske antibiotika. Kombineret behandling med lokale og systemiske antibiotika anses ikke for at være mere effektiv end behandling med lokale antibakterielle lægemidler alene. Lokal brug af quinoloner er mere effektiv end andre antibiotika.

Før operationen administreres en 10-dages kur med øredråber. Der findes i øjeblikket mange øredråber på markedet, som som regel er en opløsning af et antibiotikum til lokal brug, nogle gange i kombination med et glukokortikoid. Det er nødvendigt at huske, at mange af dem indeholder aminoglykosidantibiotika (gentamicin, framycetin, neomycin). Data om undersøgelse af permeabiliteten af cochlearmembranerne i dyreforsøg beviser muligheden for en ototoksisk effekt af aminoglykosider på det indre øre, når de administreres transtympanisk. Af denne grund bør brugen af dråber indeholdende aminoglykosider i nærvær af en perforeret trommehinde opgives. De anvendes kun til ekstern og akut mellemørebetændelse uden perforation af trommehinden. Hvad angår dråber indeholdende rifamycin, norfloxacin eller ciprofloxacin, betragtes de i dag som de eneste øredråber, der sikkert kan anvendes til perforeret mellemørebetændelse.

Kirurgisk behandling

Målet med kirurgisk indgreb er at genoprette mellemørets funktioner og forhindre infektion i at trænge ind i det. Hvis konservativ behandling har vist sig ineffektiv, og forværringen ikke er elimineret, er kirurgisk indgreb indikeret, som kan kombinere desinficerende, rekonstruktive og høreforbedrende (hvis muligt) stadier. Dette kan være separat attiko-antrotomi med tympanoplastik, attikotomi, aditotomi eller i ekstreme tilfælde radikal kirurgi, men med obligatorisk udslettelse af ørerøret eller dannelse af det lille trommehule. Der er ingen regler, hvormed man kan bestemme varigheden af konservativ behandling i forsøg på at eliminere forværringen. Det afhænger af varigheden og arten af den inflammatoriske proces før behandlingen, tilstedeværelsen af komplikationer eller sandsynligheden for deres udvikling. Kirurgisk indgreb på et "tørt" øre vil naturligvis være mere skånsomt, da det kan være muligt at undgå mastoidektomi. Resultaterne af et sådant indgreb på et "tørt" øre efter tympanoplastik uden mastoidektomi er bedre.

Men selv et "tørt" øre med en perforeret trommehinde er et kirurgisk felt, hvis aseptiske tilstand vi ikke kan være sikre på. Uanset tilstedeværelsen eller fraværet af purulent udflåd, viser 20% af patienterne sig at have mikroorganismer, der reagerer dårligt på konventionel systemisk antibiotikabehandling. Derfor betragtes sådanne operationer som "betinget såede"; de kræver præoperativ forberedelse og postoperativ antibiotikaprofylakse.

Traditionelt behandles kronisk purulent mellemørebetændelse og kolesteatom med radikale operationer i mellemøret.

Det vigtigste punkt anses selvfølgelig for at være forebyggelse af kolesteatom, og derfor bør afhandlingen om tidlig ørekirurgi være den allerførste. I de fleste tilfælde forhindrer styrkelse af trommehinden i området omkring retraktionslommen med brusk udviklingen af retraktion og kolesteatom, men i dette tilfælde skal lægen overbevise patienten om behovet for kirurgisk indgreb, da patientens livskvalitet på dette stadie praktisk talt ikke påvirkes. Det skal dog huskes, at retraktionslommen ikke nødvendigvis vil udvikle sig og føre til udvikling af kolesteatom. Ikke desto mindre er det kun muligt at overvåge processens udvikling med tilstrækkelig kontrol. Derfor er det nødvendigt at overvåge patienten, helst på samme medicinske institution, samt videodokumentation af fund.

Det andet afgørende tidspunkt for valg af en kirurgisk interventionsstrategi anses for at være CT af tindingeknoglerne. Desværre er den diagnostiske specificitet og sensitivitet af denne metode i forhold til kolesteatom næsten lig med indikatorerne for granuleringer og fibrøst væv. Ved ubetydelige otoskopiske tegn på kolesteatom mister CT sin diagnostiske betydning og forbliver et kort over de anatomiske træk hos en bestemt patient. Dette fører til, at enhver mørkfarvning i området omkring antrum eller mastoidceller ofte fortolkes som kolesteatom. I Rusland får dette som regel ørekirurger til at vælge en bag-øret-tilgang og radikal intervention.

Det tredje vigtige punkt er valget af kirurgisk adgang. I de fleste tilfælde observeres en udtalt sklerotisk proces i området omkring de periantrale celler ved en kronisk proces i øret. Antrummet er som regel lille i størrelse, og for at kunne tilgå det via bag-øret-ruten er det nødvendigt at åbne en ret stor masse af sklerotisk knogle. I tilfælde af en bag-øret-tilgang og fjernelse af den bageste væg af den ydre øregang er en stor størrelse af det postoperative hulrum derfor forudbestemt. I denne henseende foretrækkes en endaural tilgang, undtagen i tilfælde af omfattende kolesteatomer med en fistel i den laterale halvcirkelformede kanal eller parese af ansigtsnerven. En sådan adgang vil gøre det muligt at stoppe i tide, når man når kolesteatomets grænser, og bevare de knoglestrukturer, der ikke påvirkes af processen. Dette letter igen den intraoperative restaurering af den laterale væg af atticus, aditus og bageste væg af den ydre øregang ved hjælp af autolog brusk taget fra tragus eller den bageste overflade af øregangen.

Gentagne operationer er nødvendige i tilfælde af recidiv af kolesteatom.

Man bør ikke glemme fordelene ved den kirurgiske teknik til behandling af kolesteatom, hvor bevarelse af den ydre øregangs bagvæg er den mest organbevarende metode.

Konservativ behandling af kronisk purulent mellemørebetændelse betragtes derfor som præoperativ forberedelse til kirurgisk indgreb i mellemøret. Jo før mellemøresystemets integritet genoprettes, desto mere intakt vil det mukociliære transportsystem, en af de vigtigste mekanismer, der sikrer mellemørets normale funktion, være, og desto mindre udtalt vil den sensorineurale komponent af høretab være.

Videre ledelse

Postoperativ pleje af patienter består af daglig toiletbesøg og øreskylning.

Forebyggelse

Forebyggelse af kronisk purulent mellemørebetændelse består af rettidig og rationel behandling af akut mellemørebetændelse.

[ 30 ], [ 31 ]

Vejrudsigt

Med rettidig kirurgisk behandling er prognosen gunstig.

[ 32 ], [ 33 ]