Hovedpine

Hovedpine er en af de mest almindelige klager, som neurologer og praktiserende læger støder på. International Society of Headaches (IHS) identificerer mere end 160 typer af hovedpine.

Hovedpine er en af de mest almindelige årsager til at søge lægehjælp. De fleste tilbagevendende hovedpiner kan klassificeres som primær hovedpine (dvs. ikke forbundet med åbenlyse strukturelle abnormiteter). Primære hovedpiner omfatter migræne (med eller uden aura), klyngehovedpine (episodisk eller kronisk), spændingshovedpine (episodisk eller kronisk), kronisk paroxysmal hemikrani og vedvarende hemikrani. Ny, tidligere ukendt vedvarende hovedpine kan være sekundær til en række intrakranielle, ekstrakranielle og systemiske lidelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager

Smerter i kraniehvælvingen (fra øjenbrynene op til baghovedet) og inde i kraniet kaldes cephalgia, cranialgia. Smerter i ansigtet - prosopalgia - skyldes neuralgi og neuritis i kranienerverne (trigeminus, glossopharyngeus), autonome ganglier (ciliære, pterygopalatin, aurikulære), cervikale sympatiske ganglier, inklusive stellatina, bihulebetændelse, artrose-gigt i kæbeleddene, skader på karrene i den ydre halspulsåre, sygdomme i tænder og tandkød (odontogen prosopalgia).

Hovedpine er ikke en separat sygdom, men et symptom, som nogle gange er et meget vigtigt tegn, der advarer om en alvorlig patologi. Nogle gange kan hovedpine bestemmes ved laboratorietest eller neuroimaging. Hvis denne årsag er fastslået, kan hovedpinen ofte (men ikke altid) elimineres med tilstrækkelig behandling af den underliggende sygdom. Hvis kilden, der forårsager smerte, ikke er fastslået, eller behandlingen ikke fører til regression, er der behov for symptomatisk farmakoterapi og samtidige lidelser. Farmakoterapi er hovedsageligt empirisk og involverer brugen af forskellige midler. Kronisk hovedpine kan kræve ikke kun terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at stoppe et smerteanfald, men også forebyggende behandling, der sigter mod at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af anfald. Virkningsmekanismen for mange terapeutiske midler er ikke velforstået. Hovedpine er en ung tilstand, og efterhånden som forståelsen af patogenesen af primære former uddybes, skabes der betingelser for udvikling af mere effektive og sikre lægemidler.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvad sker der?

Hovedpine og dens patogenese er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Det kan være forårsaget af irritation af de følsomme strukturer i hoved og nakke fra spænding, tryk, forskydning, strækning og betændelse. Sammen med nerverne og karrene i de ydre bløde dele af hovedet har nogle dele af dura mater, venøse bihuler med deres større bifloder, store kar i dura mater og følsomme kranienerver smertefølsomhed. Selve hjernevævet, de bløde meninges og små blodkar har ikke smertefølsomhed.

Hovedpine kan skyldes spasmer, udvidelse eller traktion af blodkar; traktion eller forskydning af bihulerne; kompression, traktion eller betændelse i de førnævnte kranienerver; spasmer, betændelse eller skade på muskler og sener i hoved og nakke; irritation af meninges; og øget intrakranielt tryk. Anfaldets sværhedsgrad og varighed, såvel som placeringen, kan give værdifuld information til diagnosen.

Hovedpine kan være funktionel eller organisk. Organisk hovedpine vil normalt være forbundet med neurologiske symptomer og tegn såsom opkastning, feber, lammelse, parese, anfald, forvirring, nedsat bevidsthed, humørsvingninger og synsforstyrrelser.

Hovedpine er velkendt for alle, lige fra barndommen. De eneste undtagelser er personer med medfødt mangel på sensoriske neuroner.

Smertereceptorer fra sensoriske neuroner er placeret i dura mater, dura mater's bihuler, membranens duplikering i området omkring den sagittale venøse sinus og tentorium cerebelli, karrene. Der er ingen smertereceptorer i pia mater og arachnoidea mater i hjernen, ependyma, choroid plexus og de fleste områder af hjernens parenkym.

Der er også smertereceptorer i ekstrakranielle væv: hud, aponeurose, hovedmuskler, næse, tænder, slimhinder og periosteum i kæberne, næse, øjnenes sarte strukturer. Der er få smertereceptorer i hovedets vener, knogler og diploe. Neuroner med smertereceptorer i hovedets væv udgør de sensoriske grene af kranienerverne (V, V, X, X) og de første tre spinale rodnerver.

Hovedpine er den mest almindelige klage, som patienter søger lægehjælp med inden for ethvert speciale, og er den førende eller eneste klage i mere end 45 forskellige sygdomme: organiske læsioner i nervesystemet (inflammatoriske, vaskulære, tumor, traumatiske), arteriel hypertension og hypotension af forskellig oprindelse (nefrogen, endokrin, psykogen), neuroser, depression osv., dvs. det er et polyetiologisk syndrom.

Samtidig hjælper en detaljeret afklaring af smertesyndromets karakteristika både med topisk diagnostik og patogenetisk diagnose. Når man klager over hovedpine, er det nødvendigt at afklare dens art, intensitet, lokalisering, varighed og tidspunkt for forekomst, samt provokerende, forstærkende eller lindrende faktorer.

Lokalisering og karakteristika for hovedpine

Patienter kan ofte ikke selvstændigt beskrive smertefornemmelsernes natur. Derfor er det vigtigt, at lægen formulerer specifikke spørgsmål korrekt for at afklare karakteristikaene ved hjælp af definitioner som "pressende", "kedelig", "hjerneslibende", "gnavende", "sprængende", "klemmende", "skydende", "eksplosiv", "spændt", "pulserende" osv. Hovedpine kan forårsage minimal psykologisk ubehag eller føre til tab af arbejdsevne og forringelse af livskvaliteten.

Det er vigtigt at afklare lokaliseringen. Intens hovedpine langs de ekstrakranielle kar er karakteristisk for arteritis (f.eks. temporal). Når bihulerne, tænderne, øjnene og de øvre halshvirvler er påvirket, er smerten mindre tydeligt lokaliseret og kan projiceres til panden, overkæben og øjenhulen. Ved patologi i den bageste kraniale fossa er hovedpinen lokaliseret i den occipitale region og kan være ensidig. Supratentoriel placering af den patologiske proces forårsager smerter i den frontotemporale region på den tilsvarende side.

Lokaliseringen kan dog være anderledes end emnet for den patologiske proces. For eksempel kan hovedpine i panden skyldes glaukom, bihulebetændelse, trombose i vertebral- eller basilararterien, kompression eller irritation af cerebellar tentorium (Burdenko-Kramer syndrom med en tumor, cerebellar absces: smerter i øjeæblet, fotofobi, blefarospasme, tåreflåd, konjunktivitis, øget slimudskillelse fra næsen). Øresmerter kan indikere en sygdom i selve øret eller afspejles i tilfælde af skade på svælget, nakkemuskler, halshvirvler, strukturer i den bageste kraniale fossa. Periorbital og supraorbital hovedpine indikerer en lokal proces, men kan også afspejles i tilfælde af et dissekerende hæmatom i den indre halspulsåre på halsniveau. Hovedpine i parietalregionen eller i begge parietalregioner forekommer ved bihulebetændelse i sphenoid- og etmoidknoglerne samt ved trombose i de store hjernevener.

Der er en sammenhæng mellem lokaliseringen og det berørte kar. Ved udvidelse af den midterste meningeale arterie projiceres hovedpinen således bag øjeæblet og ind i parietalregionen. Ved patologi i den intrakranielle del af den indre carotisarterie, såvel som de proximale dele af de forreste og midterste cerebrale arterier, er hovedpinen lokaliseret i øjet og den orbitotemporale region. Lokaliseringen af algesi afhænger normalt af irritation af visse sensoriske neuroner: smerte fra supratentorielle strukturer udstråler til de forreste to tredjedele af hovedet, dvs. til innervationsområderne for den første og anden gren af trigeminusnerven; smerte fra infratentorielle strukturer reflekteres til kronen og bagsiden af hovedet og halsen gennem de øvre cervikale rødder; ved irritation af V-, X- og X-kranienerverne udstråler smerten til øret, nasoorbitalzonen og svælget. Ved tandsygdom eller kæbeled kan smerten udstråle til kraniet.

Det er nødvendigt at finde ud af typen af smertedebut, tidspunktet for ændringen i dens intensitet og varighed. En hovedpine, der pludselig opstår og er intens, tiltager over flere minutter, med en følelse af spredende varme (hede), er karakteristisk for subaraknoidalblødning (når et kar brister). En hovedpine, der pludselig opstår og intensiveres over ti minutter og en time, forekommer ved migræne. Hvis hovedpinen er tiltagende og varer i timer eller dage, er det et tegn på meningitis.

Afhængigt af kursets varighed og karakteristika er der 4 muligheder:

1. akut hovedpine (enkeltstående, kortvarig);
2. akut tilbagevendende (med tilstedeværelse af lette intervaller, karakteristisk for migræne);
3. kronisk progressiv (med en tendens til at stige, for eksempel med en tumor, meningitis);
4. kronisk ikke-progressiv hovedpine (forekommer dagligt eller flere gange om ugen, ændrer sig ikke i sværhedsgrad over tid - den såkaldte spændingshovedpine).

Oftest opstår hovedpine på grund af patologiske processer, der fører til deformation, forskydning eller strækning af karrene eller strukturerne i dura mater, primært ved hjernens bund.

Det er interessant, at stigningen i det intrakranielle tryk ved indførelse af steril saltvandsopløsning subarachnoidalt eller intraventrikulært ikke fører til et anfald, før andre mekanismer aktiveres. Hovedpine er en konsekvens af udvidelse af intrakranielle og ekstrakranielle kar på baggrund af deres mulige sensibilisering. Dette observeres ved indførelse af histamin, alkohol, nitrater og andre lignende lægemidler.

Vasodilatation observeres med en signifikant stigning i arterielt tryk på baggrund af fæokromocytom, malign arteriel hypertension og seksuel aktivitet. I sådanne tilfælde har monoaminoxidasehæmmere en terapeutisk effekt.

Et fald i smertetærsklen for receptorerne i hjernens basekar og dura mater (vaskulær sensibilisering) og deres udvidelse kan skyldes en forstyrrelse i udvekslingen af neurotransmittere, især serotoninreceptorer (5HT) i hjernens kar og trigeminusneuroner, samt en ubalance i opioidreceptorernes arbejde omkring Sylvius-akvædukten og urinstofkernerne, som er en del af det antinociceptive system og giver endogen kontrol over dannelsen af smertefornemmelser. Hovedpine på grund af vasodilatation forekommer ved forskellige almindelige infektioner (influenza, akutte respiratoriske virusinfektioner osv.).

I 1988 blev der vedtaget en international klassifikation, der hjælper lægen med at navigere korrekt under undersøgelse og behandling af patienten. Ifølge denne klassifikation er hovedpine opdelt i følgende grupper:

1. migræne (med og uden aura);
2. spændingshovedpine (episodisk, kronisk);
3. klyngehovedpine;
4. hovedpine, der ikke er forbundet med strukturelle læsioner (fra eksternt tryk, fremkaldt af kulde, hoste, fysisk anstrengelse osv.);
5. hovedpine forbundet med hovedskade (akut og kronisk posttraumatisk hovedpine);
6. hovedpine forbundet med vaskulære lidelser (iskæmisk cerebral vaskulær sygdom, subarachnoid blødning, arteritis, cerebral venetrombose, arteriel hypertension osv.);
7. hovedpine på grund af intrakranielle ikke-vaskulære processer (med højt eller lavt tryk i cerebrospinalvæsken, infektion, tumor osv.);
8. hovedpine forbundet med brug af kemiske stoffer eller deres abstinenser (nitrater, alkohol, kulilte, ergotaminer, smertestillende midler osv.);
9. hovedpine på grund af ekstracerebrale infektionssygdomme (virale, bakterielle og andre infektioner);
10. hovedpine forbundet med metaboliske forstyrrelser (hypoksi, hyperkapni, dialyse osv.);
11. hovedpine på grund af patologi i nakke, øjne, ører, næse, bihuler, tænder og andre ansigtsstrukturer.

Hvad skal man gøre, hvis man har hovedpine?

I de fleste tilfælde giver anamnesen og resultaterne af en objektiv undersøgelse os mulighed for at stille en diagnose og bestemme yderligere taktikker til undersøgelse af patienten.

Anamnese

Hovedpine bør karakteriseres ved parametre, der er vigtige for diagnosen, herunder alder ved hovedpinedebut; hyppighed, varighed, placering og intensitet; faktorer, der fremkalder, forværrer eller lindrer smerte; tilhørende symptomer og sygdomme (f.eks. feber, stiv nakke, kvalme, opkastning, ændringer i mental tilstand, fotofobi); og præeksisterende sygdomme og hændelser (f.eks. hovedtraume, kræft, immunsuppression).

Episodisk, tilbagevendende, svær hovedpine, der begynder i ungdomsårene eller den tidlige voksenalder, er sandsynligvis primær. Uacceptabel (lyn)hovedpine kan indikere subaraknoidalblødning. Daglig subakut og gradvist forværret hovedpine kan være et symptom på en rumoptagende læsion. Hovedpine, der begynder efter 50-årsalderen og ledsages af ømhed ved palpation af hovedbunden, smerter i kæbeleddet under tygning og nedsat syn, skyldes sandsynligvis temporal arteritis.

Forvirring, anfald, feber eller fokale neurologiske tegn indikerer en alvorlig årsag, der kræver yderligere evaluering.

Tilstedeværelsen af en underliggende medicinsk tilstand kan forklare årsagen til hovedpine: for eksempel kan en nylig hovedskade, hæmofili, alkoholisme eller behandling med antikoagulantia forårsage et subduralt hæmatom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinisk undersøgelse

En neurologisk undersøgelse, herunder funduskopi, vurdering af mental status og test for meningeale tegn, bør udføres. Tilbagevendende episodisk hovedpine hos patienter, der synes raske og ikke har neurologiske abnormiteter, skyldes sjældent en alvorlig årsag.

Nakkestivhed ved fleksion (men ikke rotation) tyder på meningeal irritation på grund af infektion eller subarachnoidal blødning; forhøjet kropstemperatur tyder på infektion, men en let temperaturstigning kan også ledsage blødning. Ømhed ved palpation af karrene i temporalregionen tyder i de fleste tilfælde (>50%) på temporal arteritis. Papilledem indikerer øget intrakranielt tryk, som kan skyldes malign hypertension, neoplasma eller trombose i sinus sagittalis. Morfologiske ændringer (f.eks. tumorer, slagtilfælde, absces, hæmatom) ledsages normalt af fokale neurologiske symptomer eller ændringer i mental tilstand.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentel undersøgelse

Billeddiagnostiske og laboratorietests er kun nødvendige, når fund i anamnesen eller undersøgelsen giver mistanke om patologi.

Patienter, der kræver akut CT- eller MR-scanning for at opdage blødning og andre morfologiske forandringer, der forårsager hovedpine, omfatter dem med tilstande som:

• pludselig opståen af hovedpine;
• ændringer i mental tilstand, herunder anfald;
• fokale neurologiske symptomer;
• ødem i den optiske disk;
• svær arteriel hypertension.

Da konventionel CT ikke fuldstændigt kan udelukke tilstande som subaraknoidalblødning, meningitis, encephalitis eller inflammatoriske processer, er en lumbalpunktur indiceret, hvis der er mistanke om disse sygdomme.

Øjeblikkelig, men ikke akut, CT eller MR er indiceret, hvis hovedpinen har ændret sig fra sit sædvanlige mønster, hovedpinen er nyopstået efter 50-årsalderen, systemiske symptomer (f.eks. vægttab), sekundære risikofaktorer (f.eks. kræft, HIV, hovedtraume) eller kronisk uforklarlig hovedpine er til stede. For disse patienter foretrækkes MR med gadolinium- og magnetisk resonansangiografi eller venografi; MR kan visualisere mange vigtige potentielle årsager til hovedpine, som ikke er synlige på CT (f.eks. carotisdissektion, cerebral venøs trombose, hypofyseapopleksi, vaskulære misdannelser, cerebral vaskulitis, Arnold-Chiari syndrom).

Svær vedvarende hovedpine er indikation for lumbalpunktur for at udelukke kronisk meningitis (f.eks. infektiøs, granulomatøs, tumor).

Andre diagnostiske metoder anvendes i henhold til klagerne og det kliniske billede for at bekræfte eller udelukke specifikke årsager (f.eks. bestemmelse af ESR for at udelukke temporal arteritis, måling af intraokulært tryk ved mistanke om glaukom, tandrøntgenbilleder ved mistanke om en tandpulpaabces).