HIV-infektion og AIDS - Komplikationer

Komplikationer ved HIV-infektion er sekundære sygdomme, der udvikler sig på baggrund af immundefekt. Mekanismen for deres forekomst er enten forbundet med undertrykkelse af cellulær og humoral immunitet (infektionssygdomme og tumorer) eller med den direkte påvirkning af human immundefektvirus (for eksempel nogle neurologiske lidelser).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mykobakteriose

Cirka 65% af HIV-inficerede patienter diagnosticeres med tuberkulose som en nyudviklet sygdom, mens de resterende patienter oplever en reaktivering af processen. HIV påvirker immunsystemets tilstand (og immunreaktivitet) betydeligt ved tuberkulose, forstyrrer differentieringen af makrofager og forhindrer dannelsen af specifikke granulomer. Mens morfologien af specifik inflammation ikke ændrer sig væsentligt i de tidlige stadier af HIV-infektion, dannes der simpelthen ikke granulomer i AIDS-stadiet. Et kendetegn ved lungetuberkulose hos HIV-inficerede patienter er sygdommens alvorlige forløb med skader på bronkierne og dannelse af fistler i pleura, perikardiet og lymfeknuder. Som regel forekommer lungetuberkulose hos HIV-inficerede patienter i 75-100% af tilfældene, men efterhånden som immundefekten øges, ses spredning og udvikling af ekstrapulmonale former af sygdommen hos 25-70% af patienterne. Tuberkulose er en af hovedårsagerne til død hos patienter (i AIDS-stadiet) i Ukraine. Processerne i lungerne hos personer med AIDS er dannelsen af rodadenopati og miliærudslæt; forekomsten af overvejende interstitielle forandringer og dannelsen af pleuraleffusion. Samtidig ses et fald i antallet af tilfælde ledsaget af nedbrydning af lungevæv, og følgelig antallet af patienter, i hvis sputum mykobakterier påvises under mikroskopi og dyrkning. Den hyppige udvikling af tuberkuløs mykobakteriæmi hos AIDS-patienter anses for at være ret typisk, normalt kompliceret af septisk shock og dysfunktion af forskellige organer. Ofte observeres læsioner i lymfeknuder (især cervikal), knogler, centralnervesystem, meninges og fordøjelsesorganer: abscesser i prostata og lever er blevet beskrevet. Hos cirka 60-80% af HIV-inficerede patienter forekommer tuberkulose kun med lungeskade; hos 30-40% påvises forandringer i andre organer.

Gruppen af patogener af "ikke-tuberkuløse" mykobakterier består af repræsentanter for forskellige arter af mykobakterier (over fyrre). Atten varianter af mykobakterier forårsager sygdomme hos mennesker. Fire arter af mikroorganismer har en relativt høj patogenicitet for mennesker, og fjorten arter betragtes som opportunistiske. Atypisk mykobakteriose forårsaget af M.avium (en del af M.avium- komplekset - MAC) er en superinfektion. Det er en komponent i gruppen af AIDS-associerede opportunistiske infektioner. Før HIV-pandemien blev atypisk mykobakteriose diagnosticeret ekstremt sjældent, normalt hos personer med svær immunsuppression (for eksempel under organ- og vævstransplantation, efter langvarig kortikosteroidbehandling, hos kræftpatienter). Patienter, der lider af HIV-infektion, udvikler undertiden en dissemineret form for MAC-infektion. I det terminale stadie registreres lokaliserede eller generaliserede former af sygdommen. Ved lokaliseret MAC-infektion påvises hudabscesser og lymfeknudelæsioner, og ved generaliseret infektion påvises generel forgiftning og gastrointestinale syndromer samt ekstrabiliær obstruktionssyndrom. Tegn på generelt forgiftningssyndrom er feber, asteni, vægttab, svær anæmi, leukopeni og øget aktivitet af alanintransaminase i blodserum. Ved gastrointestinalt syndrom forekommer kronisk diarré og mavesmerter: hepatosplenomegali, mesadenitis og malabsorptionssyndrom observeres. Ekstrabiliær obstruktion forårsages af periportal og peripankreatisk lymfadenitis, hvilket fører til galdevejsblokering og toksisk hepatitis. Grundlaget for diagnosticering af atypiske mykobakterier er isolering af mykobakterie-hæmokultur.

Pneumocystis-pneumoni

Tidligere blev det forårsagende agens for denne sygdom klassificeret som en protozo, men genetisk og biokemisk analyse af P. carinii viste dens taksonomiske tilknytning til gærsvampe. Der er tre morfologiske former for P. carinii - sporozoit (en intracystisk krop med en diameter på 1-2 μm), trofozoit (vegetativ form), en cyste med en tyk væg med en diameter på 7-10 μm (består af otte pæreformede sporozoiter).

I naturen findes pneumocyster hos rotter, mus, hunde, katte, grise, kaniner og andre pattedyr, men infektion hos mennesker er kun mulig gennem kontakt med mennesker. Infektion sker via luftbårne, aerogene, inhalations- og transplacentale (sjældne) ruter. Pneumocyster har en høj affinitet for lungevæv, så selv i dødelige tilfælde går den patologiske proces sjældent ud over lungerne (dette er forbundet med patogenets ekstremt lave virulens). Mikroorganismer hæfter sig til pneumocytter, hvilket forårsager deres afskalning. De vigtigste kliniske tegn på pneumocystose er interstitiel lungebetændelse og reaktiv alveolitis. Symptomerne er uspecifikke. Inkubationsperioden for pneumocystose-pneumoni varierer fra 8-10 dage til 5 uger. Sygdommens indtræden kan ikke skelnes fra almindelige luftvejsinfektioner. Kliniske symptomer hos AIDS-patienter udvikler sig langsommere end hos patienter med hæmoblastoser. Åndenød opstår meget hurtigt (respirationsfrekvens op til 30-50 slag pr. minut) og ledsages af en tør eller våd hoste med sparsom, viskøs (undertiden skummende) sputum, cyanose og en stigning i kropstemperaturen. Pleurasmerter og hæmoptyse forekommer sjældent. Under auskultation høres hård eller svækket vejrtrækning (lokalt eller over hele lungernes overflade) og tør hvæsen. Efterhånden som lungebetændelsen skrider frem, kan symptomer på respiratorisk og kardiovaskulær svigt forværres. Det radiografiske billede er først uspecifikt, derefter registreres et hilarisk fald i pneumatiseringen af lungevævet og en stigning i det interstitielle mønster. I mere end halvdelen af tilfældene visualiseres bilaterale skylignende infiltrater ("sommerfugle"-symptomet), og på sygdommens højdepunkt - rigelige fokale skygger ("vat"-lunge). Ved sygdommens begyndelse findes et normalt radiografisk billede hos en tredjedel af patienterne. Tidlig involvering af acini skaber et billede af det såkaldte luftbronkogram på røntgenbilleder (ofte fejlagtigt forbundet med interstitiel skade). Senere røntgenbilleder bestemmer dog den overvejende parenkymatøse karakter af lungebetændelse. I 10-30% af tilfældene observeres asymmetriske, normalt øvre lob-infiltrater. Ved CT-scanning påvises perifere infiltrater (nogle gange med kariesfokus), nedsat transparens ("slib") og emfysematøse områder. Pneumothorax er den mest almindelige komplikation.

Blodprøver afslører hypokrom anæmi, leukocytose (op til 50x10 ⁹ /l) og eosinofili. Biokemiske blodprøver afslører øget LDH-aktivitet op til 700-800 IE/l. Bestemmelse af PaO ₂ afslører arteriel hypoxæmi. Påvisning af antistoffer mod P. carinii er en uspecifik test; der findes ingen dyrkningsmetoder. Derfor er diagnosen baseret på direkte morfologisk visualisering af pneumocyster i biologisk materiale ved hjælp af forskellige metoder (immunofluorescens, Romanovsky-Giemsa og Gram-farvningsmetoder, brug af Schiff-reagens osv.), og PCR-diagnostik udføres også.

Åben lungebiopsi udføres i tilfælde af progressivt sygdomsforløb. Makroskopisk under operationen ser patientens lunge forstørret og kompakt ud, dens konsistens ligner gummi; bulløse og emfysematøse forandringer observeres, og der detekteres karieshulrum. Intraalveolært skummende ekssudat, diffus alveolær skade, epiteloide granulomer, deskvamativ interstitiel pneumonitis og interstitielle lymfoide infiltrater er histologiske forandringer i lungevævet ved pneumocystis-pneumoni. Overlevelsesraten for AIDS-patienter ved pneumocystis-pneumoni overstiger ikke 55%. Prognosen forværres betydeligt, hvis behandlingen påbegyndes på baggrund af akut respirationssvigt, svær hypoxi eller leukopeni. Dødeligheden på grund af lungebetændelse og akut respirationssvigt hos AIDS-patienter varierer ifølge forskellige kilder fra 52,5 til 100%, og ved mekanisk ventilation - 58-100%.

Cytomegalovirusinfektion

Cytomegalovirusinfektion er normalt latent. Imidlertid diagnosticeres klinisk udtrykte former af sygdommen undertiden, forårsaget af primær infektion med cytomegalovirus, såvel som reinfektion eller reaktivering af virussen i den inficerede organisme. Generaliseret cytomegalovirusinfektion, ledsaget af forekomsten af kliniske symptomer, indtager en vigtig plads i strukturen af opportunistiske sygdomme hos HIV-inficerede patienter. Denne patologi registreres hos 20-40% af AIDS-patienter, der ikke tager antiretrovirale lægemidler. Cytomegalovirusinfektion er den umiddelbare dødsårsag hos 10-20% af HIV-inficerede patienter. Sandsynligheden for forekomst og sværhedsgraden af cytomegalovirusinfektion er forbundet med graden af immunsuppression. Hvis antallet af CD4+ lymfocytter i blodet er 100-200 celler pr. 1 μl, diagnosticeres manifest cytomegalovirusinfektion hos 1,5% af HIV-inficerede personer. Med et fald i antallet af CD4+ lymfocytter til 50-100 celler pr. 1 μl øges sandsynligheden for at udvikle cytomegalovirusinfektion næsten fire gange. Med den totale forsvinden af CD4+ lymfocytter (mindre end 50 celler pr. 1 μl) registreres sygdommen hos næsten halvdelen af de inficerede patienter.

Hvis indholdet af CD4+ lymfocytter i blodet er højt nok (mere end 200 celler i 1 μl), er manifestationen af cytomegalovirusinfektion sjælden. Denne sygdom udvikler sig som regel gradvist, mens der opdages forstadiesymptomer, der går forud for dannelsen af udtalte organforstyrrelser. Hos voksne ses en langvarig bølgelignende feber af uregelmæssig type med stigninger i kropstemperaturen over 38,5 °C, svaghed, hurtig træthed, appetitløshed, betydeligt vægttab; sjældnere - svedtendens (primært om natten), ledsmerter eller muskelsmerter. Hvis lungerne er påvirket, suppleres disse symptomer af en gradvist stigende tør hoste eller hoste med sparsomt opspyt. Under obduktion af afdøde patienter, der lider af cytomegalovirusskader på åndedrætsorganerne, findes ofte fibroatelektase i lungerne med cyster og indkapslede abscesser. Det mest alvorlige symptom på cytomegalovirusinfektion er retinitis (diagnosticeret hos 25-30% af patienterne). Patienter klager over flydende pletter for øjnene, derefter er der et fald i synsstyrken. Synstab er irreversibelt, da denne proces udvikler sig som følge af inflammation og nekrose af nethinden. Oftalmoskopi afslører ekssudater og perivaskulære infiltrater på nethinden. Ved cytomegalovirusøsofagitis oplever patienten smerter bag brystbenet ved synkning. Endoskopi visualiserer typisk et omfattende overfladisk sår på slimhinden i spiserøret eller maven. Histologiske metoder gør det muligt at detektere cytomegalovirusceller i en biopsi: PCR-metoden kan bestemme virussens DNA. Cytomegalovirusinfektion kan påvirke forskellige organer i fordøjelsessystemet, men colitis udvikler sig oftest. Patienten generes af mavesmerter, løs afføring, vægttab og appetitløshed. Tarmperforation er den mest formidable komplikation. Som mulige kliniske symptomer på cytomegalovirusinfektion diagnosticeres også ascenderende myelitis og polyneuropati (subakut forløb): encephalitis, karakteriseret ved demens; cytomegalovirushepatitis med samtidig skade på galdegangene og udvikling af skleroserende cholangitis; adrenalitis, manifesteret ved alvorlig svaghed og nedsat arterielt tryk. Nogle gange er der epididymitis, cervicitis, pancreatitis.

Specifikke vaskulære læsioner, primært i mikrocirkulationslejet og småkaliberkar, er et morfologisk træk ved den patologiske proces ved cytomegalovirusinfektion. Laboratorietests er nødvendige for at stille en klinisk diagnose af cytomegalovirusinfektion. Undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af IgM-antistoffer (eller høje titere af IgG-antistoffer) i patientens blod, såvel som tilstedeværelsen af virioner i spyt, urin, sædceller og vaginalsekreter, er utilstrækkelige til at fastslå aktiv virusreplikation eller til at bekræfte diagnosen manifest cytomegalovirusinfektion. Påvisning af virus (dens antigener eller DNA) i blodet har diagnostisk værdi. Titeren af cytomegalovirus-DNA fungerer som et pålideligt kriterium for høj cytomegalovirusaktivitet, hvilket beviser dens ætiologiske rolle i udviklingen af visse kliniske symptomer. Med en 10-dobbelt stigning i koncentrationen af viralt DNA i plasma tredobles sandsynligheden for at udvikle cytomegalovirussygdom. Påvisning af en høj koncentration af viralt DNA i blodleukocytter og plasma kræver øjeblikkelig påbegyndelse af etiotropisk behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplasmose

Toxoplasmose er en sygdom forårsaget af T.gondii, som oftest forekommer hos HIV-inficerede patienter på baggrund af AIDS. Når toxoplasma kommer ind i menneskekroppen, fører det til dannelsen af rumoptagende læsioner i centralnervesystemet (i 50-60% af tilfældene) og udviklingen af primære epileptiske anfald (i 28% af tilfældene). Toxoplasma er en intracellulær parasit; mennesker bliver smittet, når de spiser fødevarer (kød og grøntsager), der indeholder oocyster eller vævscyster. Det menes, at udviklingen af toxoplasmose er en reaktivering af en latent infektion, da tilstedeværelsen af antistoffer mod toxoplasmose i blodserumet øger sandsynligheden for toxoplasmose med det tidobbelte. Imidlertid har cirka 5% af HIV-inficerede patienter ikke antistoffer mod T. gondii på tidspunktet for diagnosen toxoplasmose. Infektion forekommer normalt i barndommen. Cyster er foci for ulmende infektion, hvis forværring eller tilbagefald kan forekomme flere år eller endda årtier efter HIV-infektion. I form af cyster vedvarer toxoplasma i op til 10-15 år, hovedsageligt i hjernens og synsorganets væv, såvel som i de indre organer. Patomorfologiske ændringer i toxoplasmose er af faset karakter. I den parasitære fase trænger toxoplasma ind i de regionale lymfeknuder, trænger derefter ind i blodbanen og spreder sig gennem organer og væv. I den anden fase fikseres toxoplasma i de viscerale organer, hvilket fører til udvikling af nekrotiske og inflammatoriske forandringer og dannelsen af små granulomer. I den tredje (sidste) fase danner toxoplasma ægte cyster i vævet; den inflammatoriske reaktion forsvinder, og nekrosefokuserne forkalkes. Selvom toxoplasma kan påvirke alle organer og væv, registreres sygdommens cerebrale form som regel hos HIV-inficerede patienter. Feber, hovedpine og forekomsten af forskellige fokale neurologiske symptomer i 90% af tilfældene (hemiparese, afasi, mentale og nogle andre lidelser) observeres. I mangel af tilstrækkelig behandling observeres forvirring, stupor og koma som følge af hjerneødem. Ved MR- eller CT-scanning med kontrastmiddel opdages flere foci med annulær forstørrelse og perifokalt ødem, sjældnere - et enkelt fokus. Differentialdiagnose udføres ved hjernelymfom, tumorer af andre ætiologier, AIDS-demenssyndrom, multifokal leukoencefalopati og tuberkulomer. I næsten alle tilfælde diagnosticeres en overvejende læsion af visse organer og systemer. Nogle gange forekommer toxoplasmose uden dannelse af volumetriske formationer i hjernen (som herpes encephalitis eller meningoencephalitis). Ekstracerebrale lokaliseringer af toxoplasmose (for eksempel interstitiel lungebetændelse), myokarditis, chorioretinitis og skader på fordøjelsessystemet) hos patienter med AIDS registreres i 1,5-2% af tilfældene. Det maksimale antal foci af ekstracerebrale lokalisationer detekteres under undersøgelse af øjets visuelle apparat (ca. 50% af tilfældene). Dissemination (mindst to lokalisationer) forekommer i 11,5% af tilfældene. Det er ekstremt vanskeligt at diagnosticere toxoplasmose. Cerebrospinalvæsken under spinalpunktur kan være intakt. Diagnosen stilles på baggrund af det kliniske billede, MR- eller CT-data, samt tilstedeværelsen af antistoffer mod toxoplasma i blodserumet. En hjernebiopsi udføres, hvis det er umuligt at stille en korrekt diagnose. Under biopsien observeres inflammation med en nekrotisk zone placeret i midten i de berørte områder.

Kaposis sarkom

Kaposis sarkom er en multifokal vaskulær tumor, der påvirker huden, slimhinderne og de indre organer. Udviklingen af Kaposis sarkom er forbundet med den humane herpesvirus type 8, som først blev opdaget i huden hos en patient med denne tumor. I modsætning til de endemiske og klassiske varianter af sygdommen er den epidemiske form af sarkom kun registreret hos HIV-inficerede patienter (primært hos homoseksuelle). I patogenesen af Kaposis sarkom spilles den ledende rolle ikke til malign degeneration af celler, men til forstyrrelsen af produktionen af cytokiner, der kontrollerer celleproliferation. Invasiv vækst er ikke typisk for denne tumor.

Histologisk undersøgelse af Kaposis sarkom afslører øget proliferation af spindelformede celler, der ligner endotel- og glatte muskelceller i blodkar. Sarkom hos HIV-inficerede patienter forløber forskelligt. Nogle patienter diagnosticeres med en mild form af sygdommen, mens andre har en mere alvorlig form. De kliniske tegn på Kaposis sarkom er varierede. Oftest udvikles læsioner i huden, lymfeknuder, fordøjelsesorganer og lunger. Tumorvækst kan føre til lymfatisk ødem i det omgivende væv. I 80% af tilfældene kombineres skader på indre organer med involvering af huden i den patologiske proces. I de indledende stadier af sygdommen dannes små hævede rød-lilla knuder på huden eller slimhinden, ofte på skadestedet. Små mørke pletter eller en gullig rand (der ligner blå mærker) findes undertiden omkring de knudede elementer. Diagnosen Kaposis sarkom stilles under hensyntagen til histologiske data. Biopsi af de berørte områder afslører proliferation af spindelformede celler, erytrocyt-diapedese, hæmosiderinholdige makrofager og inflammatoriske infiltrater. Dyspnø er det første tegn på lungeskade ved Kaposis sarkom. Hæmoptyse observeres undertiden. Røntgenbilleder af thorax afslører bilateral mørkfarvning i lungernes nedre lapper, der fusionerer med mediastinums grænser og diafragmas kontur; forstørrelse af hiluslymfeknuder opdages ofte. Kaposis sarkom bør differentieres fra lymfomer og mykobakteriel infektion, som forekommer ved hudlæsioner. Hos 50% af patienterne diagnosticeres skade på fordøjelsessystemet, og i alvorlige tilfælde forekommer tarmobstruktion eller blødning. Inddragelse af galdegangene i den patologiske proces fører til udvikling af mekanisk gulsot.

Dødelighed og dødsårsager ved HIV-infektion

Død blandt HIV-inficerede patienter sker enten som følge af progression af sekundære sygdomme eller af andre samtidige sygdomme, der ikke er relateret til HIV. Generaliseret tuberkulose er den primære dødsårsag hos AIDS-patienter. Derudover anses lungesygdomme (med efterfølgende udvikling af respirationssvigt) og manifest cytomegalovirusinfektion for at være dødsårsagen. For nylig er der registreret en stigning i dødeligheden på grund af levercirrose forårsaget af udvikling af viral hepatitis C på baggrund af kronisk alkoholforgiftning. Progression af kronisk hepatitis til cirrose hos sådanne patienter forekommer inden for 2-3 år.