HIFU-terapi og kryodestruktion - minimalt invasive behandlinger af prostatakræft

For blot få år siden var den eneste mulighed for en urolog og onkolog i forbindelse med prostatakræft bilateral orkidektomi. I begyndelsen af 1990'erne i det forrige århundrede steg andelen af tidlige kræftformer markant i USA og europæiske lande, både blandt unge og blandt ældre og senile.

Det endelige valg af behandlingsmetode blev i stigende grad påvirket af patientens mening. Patienterne bør modtage fuldstændig pålidelig information om mulige behandlingsmuligheder og have mulighed for at vælge. Ofte foretrækker patienter lidt mindre effektive, men mere skånsomme metoder end traumatisk prostatektomi. Dette tjente som drivkraft for udviklingen af nye effektive minimalt invasive teknikker.

Kryo- og ultralydsdestruktion af tumoren er blevet foreslået som et alternativ til prostatektomi og strålebehandling ved lokaliseret prostatakræft. Sidstnævnte metode er inkluderet i anbefalingerne fra den franske urologiske forening, og kryodestruktion i anbefalingerne fra den amerikanske urologiske forening. Begge metoder betragtes som minimalt invasive interventioner og er teoretisk set ikke ringere end kirurgi og strålebehandling, da de er forbundet med en lavere risiko for komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kryodestruktion af prostatakræft

Følgende mekanismer for celledød under frysning er kendte:

• dehydrering forbundet med proteindenaturering;
• brud på cellemembraner forårsaget af iskrystaller;
• langsommere blodgennemstrømning og kapillærtrombose med nedsat mikrocirkulation og iskæmi;
• apoptose.

Under transrektal ultralydskontrol indsættes 12-15 kølenåle med en diameter på 17 G i prostata. Temperatursensorer installeres i niveauet for blærehalsen og den ydre lukkemuskel i endetarmen, og en varmelegeme indsættes i urinrøret. Der udføres to frysnings- og optøningscyklusser (temperaturen i kirtelens tykkelse og i området omkring vaskulære nervebundter når -40 °C).

Kryodestruktion udføres bedst på patienter med lav onkologisk risiko. Kirtelvolumenet bør ikke overstige 40 cm3 ⁽ ellers påbegyndes hormonbehandling for at undgå at indsætte frysende nåle under skambenet), PSA-niveauet bør ikke overstige 20 ng/ml, og Gleason-indekset bør ikke overstige 6. Da der stort set ikke findes data om 10- og 15-års fjernresultater, bør patienter med en forventet levetid på mere end 10 år informeres om, at metodens fjernresultater ikke er tilstrækkeligt undersøgt.

Når man taler om effektiviteten af forskellige nye behandlinger, er det vigtigt at huske, at risikoen for død som følge af lokaliseret prostatakræft inden for 10 år efter prostatektomi kun er 2,4%.

Det er vanskeligt at evaluere effektiviteten af kryodestruktion baseret på dynamikken i PSA-niveauer, da kriterierne for tilbagefald er forskellige, når der anvendes forskelligt udstyr. For eksempel, når andengenerationsudstyr blev brugt i en gruppe på 975 patienter, var den 5-årige tilbagefaldsfri overlevelse i lav-, mellem- og højrisikogrupperne henholdsvis 60, 45 og 36% (hvis et tilbagefald betragtes som en stigning i PSA-niveauet på mere end 0,5 ng/ml) eller 76, 71 og 61% (hvis et tilbagefald betragtes som et PSA-niveau på ca. 1 ng/ml). Brugen af kriterierne fra American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), hvor et tilbagefald betragtes som tre på hinanden følgende stigninger i PSA-niveauet, viser en 7-årig tilbagefaldsfri overlevelse hos 92% af patienterne.

Kryodestruktion med bevarelse af de kavernøse nerver er mulig ved at fryse den halvdel af kirtlen, der er påvirket af tumoren.

Erektil dysfunktion forekommer hos cirka 80 % af patienterne (uanset hvilken teknik der anvendes). Ved brug af tredjegenerationsudstyr forekommer vævsafstødning hos 3 % af patienterne, urininkontinens hos 4,4, urinretention hos 2 og smerter i underlivet hos 1,4 % af patienterne. Risikoen for at udvikle en urinfistel overstiger ikke 0,2 %. I cirka 5 % af tilfældene forekommer obstruktion af urinrøret, hvilket kræver transuretral resektion af prostata.

Ifølge undersøgelsen forsvinder de fleste funktionelle lidelser forårsaget af kryodestruktion inden for et år. I de følgende to år sker der ingen pålidelige ændringer. Tre år efter kryodestruktion kan 37% af patienterne have sex.

Kryodestruktion er mulig i lavrisikogrupper (T1-2a _, Gleason-indeks mindre end 6, PSA-niveau mindre end 10 ng/ml) og mellemrisikogrupper (T2b _PSA -niveau 10-20 ng/ml eller Gleason-indeks 7). Prostataens volumen bør ikke overstige 40 ^cm3.

Fem års sygdomsfri overlevelse i lavrisikogruppen er lavere end efter prostatektomi, men der mangler data om langsigtede resultater, og patienter bør informeres om dette.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Højintensitetsfokuseret ultralydsablation af prostata (HIFU-terapi)

Højintensive ultralydbølger ødelægger tumoren ved hjælp af opvarmning og akustisk kavitation. Tumoren opvarmes til 65 °C, hvilket forårsager koagulationsnekrose (tør). Proceduren udføres under generel eller spinal anæstesi i lateral position. Ødelæggelsen af hver 10 g kirtelvæv tager cirka 1 time.

Ligesom i tilfældet med kryodestruktion er fortolkningen af resultaterne af ultralydsdestruktion kompliceret af manglen på generelt accepterede kriterier for effektivitet. Derudover giver litteraturdata os mulighed for at bedømme studier udført på kun 10.000 patienter.

Næsten alle patienter oplever urinretention, hvilket kræver blærekateterisation i 7-10 dage eller epicystostomi i 12-35 dage. Mild eller moderat urininkontinens under stress observeres af 12% af patienterne. Transuretral resektion af prostata eller dissektion af blærehalsen er ofte nødvendig for at eliminere urethral obstruktion. Samtidig udførelse af begge procedurer anses for optimal. Risikoen for impotens er 55-70%.

HIFU-terapi og kryodestruktion kan være et alternativ til kirurgi hos patienter med en forventet levetid på mindre end 10 år, eller når det udføres på patientens anmodning.