Herpes simplex (herpes-infektion)

Herpesinfektion (herpes simplex) er en udbredt antroponotisk virussygdom med en overvejende kontaktmekanisme for transmission af patogenet, karakteriseret ved skade på den ydre hud, nervesystemet og et kronisk tilbagefaldende forløb.

Herpes simplex-virus (type 1 og 2) forårsager tilbagevendende infektion, der er karakteriseret ved læsioner i hud, mund, læber, øjne og kønsorganer. Alvorlig infektion kan resultere i encephalitis, meningitis, neonatal herpes og hos immunkompromitterede patienter dissemineret herpes. Enkeltstående eller flere klynger af små vesikler fyldt med klar væske viser sig på huden eller slimhinderne på en let hævet, betændt base. Diagnosen af herpes simplex (herpesinfektion) er klinisk; laboratoriebekræftelse af diagnosen omfatter dyrkning, PCR, direkte immunofluorescens eller serologiske metoder. Behandling af herpes simplex (herpesinfektion) er symptomatisk; ved alvorlig infektion er acyclovir, valacyclovir og famciclovir nyttige, især hvis infektionen begynder tidligt nok, eller ved tilbagefald eller primære infektioner.

ICD-10-koder

• B00.0. Herpetisk eksem.
• B00.1. Herpetisk vesikulær dermatitis.
• B00.2. Herpetisk viral gingivostomatitis og pharyngostomatitis.
• B00.3. Herpesvirusmeningitis (G02.0).
• B00.4. Herpesvirusencefalitis (G05.1).
• B00.5. Herpesvirussygdom i øjnene.
• B00.7. Dissemineret herpesvirussygdom.
• B00.8. Andre former for herpesvirusinfektion.
• B00.9. Herpesvirusinfektion, uspecificeret.

Hvad forårsager herpes simplex (herpesinfektion)?

Sygdommen simpel herpes (herpesinfektion) er forårsaget af herpes simplex-virus (HSV). Der findes to immunologiske typer. HSV-1 forårsager normalt herpes på læberne og keratitis. HSV-2 påvirker normalt kønsorganerne og huden. Infektion sker hovedsageligt ved direkte kontakt med de berørte områder, primært under tæt kontakt.

Herpes simplex-virus forbliver latent i nerveganglierne; tilbagefald af herpesudslæt fremkaldes af overdreven udsættelse for sollys, sygdomme med forhøjet temperatur, fysisk eller følelsesmæssig stress, svækkelse af immunsystemet. Ofte forbliver den provokerende faktor ukendt. Tilbagefald er normalt mindre alvorlige og bliver generelt sjældnere over tid.

Hvad er symptomerne på herpes simplex (herpesinfektion)?

Symptomer på simpel herpes (herpesinfektion) og sygdomsforløbet afhænger af processens lokalisering, patientens alder, immunstatus og virussens antigeniske variant.

De mest almindelige læsioner er dem på hud og slimhinder. Øjenlæsioner (herpetisk keratitis), CNS-infektioner og neonatal herpes er sjældne, men har meget alvorlige kliniske manifestationer. HSV forårsager sjældent fulminant hepatitis uden hudmanifestationer. Herpesinfektion er særlig alvorlig hos patienter med HIV-infektion. Progressiv og vedvarende øsofagitis, colitis, perianale sår, lungebetændelse, encephalitis og meningitis kan forekomme. HSV kan begynde med erythema multiforme, muligvis som følge af et immunrespons på virussen. Herpetisk eksem er en komplikation af HSV-infektion hos patienter med eksem, når herpes påvirker eksematøse områder.

Læsioner i hud og slimhinder. Udslættet kan forekomme overalt på huden og slimhinderne, men oftest omkring munden, på læberne, bindehinden og hornhinden samt på kønsorganerne. Efter en kort prodromal periode (typisk mindre end 6 timer ved tilbagefald af HSV-1), når der mærkes prikken og kløe, opstår små, spændte vesikler på en erytematøs base. Enkeltklynger af vesikler varierer fra 0,5 til 1,5 cm i diameter, nogle gange smelter grupper af dem sammen. Hudlæsioner, der er fast sammenvokset med underliggende væv (f.eks. på næse, ører, fingre), kan være smertefulde. Efter et par dage begynder vesiklerne at tørre ud og danner en tynd, gullig skorpe. Heling sker 8-12 dage efter sygdommens debut. Individuelle herpetiske læsioner heler normalt fuldstændigt, men som følge af tilbagefald af udslæt i de samme områder er atrofi og ardannelse mulig. Lejlighedsvis kan sekundær bakteriel infektion forekomme. Hos patienter med reduceret cellulær immunitet på grund af HIV-infektion eller andre årsager kan hudlæsioner vare i uger eller mere. Lokal infektion kan sprede sig hyppigt og dramatisk hos immunkompromitterede patienter.

Akut herpetisk gingivostomatitis skyldes ofte en primær HSV-1-infektion og er typisk hos børn. Lejlighedsvis kan HSV-2 forårsage sygdommen ved kontakt mellem mund og kønsorganer. Blærer i munden og på tandkødet åbner sig inden for timer eller dage og danner sår. Feber og smerter er almindelige. Besvær med at spise og drikke kan føre til dehydrering. Efter ophør forbliver virussen inaktiv i halvmåneganglierne.

Herpes labialis er normalt et tilbagefald af herpes simplex-virus. Det udvikler sig som sår på den røde kant af læberne eller, mindre almindeligt, som sår på slimhinden på den hårde gane.
Herpes whitlow er en hævet, smertefuld, erytematøs læsion i den distale phalanx som følge af penetration af herpes simplex-virus gennem huden og er mest almindelig hos sundhedspersonale.

Genital herpes er den mest almindelige ulcerøse sygdom i udviklede lande, der overføres via seksuel kontakt. Det er normalt forårsaget af HSV-2, selvom 10-30% har HSV-1. Den primære læsion udvikler sig 4-7 dage efter kontakt. Blærerne åbner sig normalt og danner sår, der kan smelte sammen. Hos mænd påvirkes frenulum, hoved og krop af penis, hos kvinder - labia, klitoris, vagina, livmoderhals, pyreneum. De kan være lokaliseret omkring anus og i endetarmen under analsex. Genital herpes kan forårsage vandladningsforstyrrelser, dysuri, urinretention, forstoppelse. Alvorlig sakral neuralgi kan forekomme. Efter bedring kan der dannes ar, og tilbagefald observeres i 80% af tilfældene med HSV-2 og 50% med HSV-1. Primære genitale læsioner er normalt mere smertefulde (sammenlignet med tilbagefald), langvarige og udbredte. De er normalt bilaterale og involverer regionale lymfeknuder med udvikling af systemiske symptomer. Tilbagefald kan have udtalte prodromale symptomer og kan involvere balder, lyske og lår.

Herpetisk keratitis. HSV-infektion i hornhindeepitelet forårsager smerter, tåreflåd, fotofobi og hornhindesår, som ofte har et forgreningsmønster (dendritisk keratitis).

Neonatal herpes. Infektionen udvikler sig hos nyfødte, inklusive dem, hvis mødre ikke var klar over deres tidligere herpesinfektion. Infektion forekommer ofte under fødslen med type 2-virus. Sygdommen udvikler sig normalt i 1. til 4. leveuge og forårsager hud- og slimhinder eller involvering af centralnervesystemet. Sygdommen er en betydelig årsag til sygelighed og dødelighed.

Herpetisk infektion i centralnervesystemet. Herpetisk encephalitis forekommer sporadisk og kan være alvorlig. Flere anfald er typiske. Aseptisk meningitis kan forekomme som følge af HSV-2-infektion. De forsvinder normalt af sig selv, men lumbosakral radikulitis kan udvikle sig, hvilket kan føre til urinretention og alvorlig forstoppelse.

Hvordan diagnosticeres herpes simplex (herpesinfektion)?

Herpes simplex (herpesinfektion) bekræftes ved typiske symptomer. Laboratoriebekræftelse er nyttig ved svær infektion, hos immunkompromitterede patienter, hos gravide kvinder eller ved atypiske læsioner. For at bekræfte diagnosen udføres en Tzanck-test - bunden af den mistænkte herpeslæsion skrabes let, og de resulterende hud- eller slimhindeceller placeres på et tyndt præparat. Cellerne farves (Wright-Giemsa) og undersøges mikroskopisk for tilstedeværelsen af cytologiske forandringer forårsaget af virussen, herunder karakteristiske multinukleerede kæmpeceller. Diagnosen er definitiv, når den bekræftes ved dyrkningsmetoder, en stigende titer af antistoffer mod den tilsvarende serotype (ved primær infektion) og biopsi. Materialet til dyrkning opnås fra indholdet af vesikler eller fra friske sår. HSV kan undertiden identificeres ved immunofluorescens af materiale opnået ved at skrabe fra læsionerne. For at diagnosticere herpes encephalitis anvendes PCR-metoden i cerebrospinalvæske og MR.

Herpes simplex kan forveksles med helvedesild (herpes zoster), men sidstnævnte recidiverer sjældent og er karakteriseret ved større smerter og mere omfattende læsioner, der er placeret langs de følenerver. Differentialdiagnostik af herpes simplex (herpesinfektion) omfatter også kønssår af andre ætiologier.

Hos patienter med hyppige tilbagefald, der reagerer dårligt på antivirale lægemidler, bør der mistænkes immundefekt, muligvis HIV-infektion.

Hvordan behandles herpes simplex (herpesinfektion)?

Behandling af herpes simplex (herpesinfektion) ordineres under hensyntagen til sygdommens kliniske form.

Hud- og slimhindelæsioner. Isolerede læsioner forbliver ofte ubehandlede uden følgevirkninger. Acyclovir, valacyclovir eller famciclovir anvendes til behandling af herpes (især primær). Acyclovir-resistent infektion er sjælden og forekommer næsten altid hos immunkompromitterede personer; foscarnet er effektiv. Sekundær bakteriel infektion behandles med topiske antibiotika (f.eks. mupiracin eller neomycin-bacitracin) eller, i alvorlige læsioner, systemiske antibiotika (f.eks. penicillinase-resistente beta-laktamer). Enhver form for herpetiske hud- og slimhindelæsioner behandles symptomatisk. Systemiske smertestillende midler kan være nyttige.

Gingivostomatitis kræver typisk topiske anæstetika påført som podninger (f.eks. 0,5% dyclonin eller 2-20% benzokain salve hver 2. time). Hvis store områder er berørt, påføres 5% viskøs lidokain omkring munden 5 minutter før måltider (Bemærk: Lidokain bør ikke synkes, da det bedøver oropharynx, larynx og epiglottis. Børn kræver observation på grund af risiko for aspiration). I alvorlige tilfælde anvendes acyclovir, valacyclovir og famciclovir.

Herpes labialis behandles med topisk og systemisk acyclovir. Udslættets varighed kan reduceres ved at påføre 1% penciclovircreme hver 2. time efter opvågning i 4 dage, startende i prodromalperioden og umiddelbart efter det første udslæt viser sig. Toksiciteten er minimal. Der er krydsresistens med acyclovir. Creme med 10% docosanol er effektiv, når den påføres 5 gange dagligt.

Genital herpes behandles med antivirale lægemidler. Ved primære udslæt anvendes acyclovir i en dosis på 200 mg oralt 5 gange dagligt i 10 dage, valacyclovir 1 g oralt 2 gange dagligt i 10 dage og famciclovir 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7-10 dage. Disse lægemidler er nyttige ved alvorlige infektioner. Selv tidlig administration af lægemidler forhindrer dog ikke tilbagefald.

Ved tilbagevendende herpes reduceres udslættets varighed og sværhedsgrad kritisk ved brug af antivirale lægemidler. Acyclovir anvendes i en dosis på 200 mg oralt hver 4. time i 5 dage, valacyclovir 500 mg oralt 2 gange dagligt i 3 dage, famciclovir 125 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage. I starten, når de første symptomer på et tilbagefald opstår, bør patienter med hyppige eksacerbationer (dvs. mere end 6 om året) modtage acyclovir i en dosis på 400 mg oralt 2 gange dagligt, valacyclovir 500-1000 mg oralt én gang dagligt, famciclovir 250 mg oralt 2 gange dagligt. Dosis bør afhænge af bevarelsen af nyrefunktionen. Bivirkninger ved oral indtagelse er sjældne, men kan omfatte kvalme, opkastning, diarré, hovedpine, udslæt.

Herpetisk keratitis. Behandling involverer topiske antivirale lægemidler såsom idoxuridin eller trifluridin under øjenlægeopsyn.
Neonatal herpes. Acyclovir 20 mg/kg intravenøst hver 8. time i 14-21 dage anvendes. CNS-infektion og disseminerede former behandles i de samme doser i 21 dage.

Herpesinfektion i centralnervesystemet. Til behandling af encephalitis anvendes acyclovir 10 mg/kg intravenøst hver 8. time i 14-21 dage. Aseptisk meningitis behandles med intravenøs acyclovir. Bivirkninger omfatter flebitis, udslæt, neurotoksicitet (døsighed, forvirring, kramper, koma).