Glukosterom

Glukosterom forekommer hos 25-30% af patienter med tegn på total hyperkorticisme. Blandt andre kortikale tumorer er det også den mest almindelige. Patienter i denne gruppe anses for at være de mest alvorlige i deres tilstand. Næsten halvdelen af patienterne har en ondartet tumor. Hvis godartede adenomer dominerer hos kvinder (4-5 gange oftere end hos mænd), forekommer ondartede tumorer med lige stor hyppighed hos begge køn. Stigningen i symptomer og udviklingen af selve sygdommen afhænger ikke af tumorens størrelse; kun dens hormonelle aktivitet har betydning.

[ 1 ]

Patogenese

Glukosteromer er normalt solitære og unilaterale og kan sjældent være bilaterale. Tumorernes størrelse varierer fra 2-3 til 20-30 cm i diameter og mere; deres vægt svinger tilsvarende: fra et par gram til 2-3 kg. Der er en vis sammenhæng mellem tumorens størrelse, vægt og vækstmønster. Hvis dens vægt er op til 100 g og diameteren er op til 5 cm, er den normalt godartet; større tumorer og dem med større vægt er ondartede. Godartede og ondartede kortikosteromer forekommer med omtrent samme hyppighed. Nogle tumorer indtager en mellemliggende position i vækstmønsteret.

Binyrebarkadenomer (glukosteromer) er ofte rundede, dækket af en velvaskulariseret tynd fiberkapsel, hvorigennem okkergule områder af den atrofisk binyrebark skinner igennem. De er normalt bløde, skinnende i tværsnit, ofte med en storlappet struktur, med et broget udseende: okkergule områder veksler med rødbrune. Selv i små tumorer kan nekrose og forkalkninger forekomme. Tumorfri områder af binyrerne har udtalte atrofiske forandringer i cortex.

Mikroskopisk set dannes de okkergule områder af store og små svampocytter, hvis cytoplasma er rigt på lipider, især kolesterolbundne. Disse celler danner strenge og alveoler, sjældnere - områder med fast struktur. De rødbrune zoner dannes af kompakte celler med skarpt oxyfil cytoplasma, der er fattigt eller ikke indeholder lipider. Morfologiske tegn på aktiv proliferation af tumorceller er normalt fraværende, men tumorvækst, tilstedeværelsen af flerkernede celler osv. indikerer, at de aktivt deler sig, tilsyneladende amitotisk. Der findes også prøver, især hos patienter med forhøjede androgenniveauer i blodet, med en blanding af celler, der ligner dem i den retikulære zone. De indeholder lipofuscin og danner strukturer, der ligner den retikulære zone i cortex. I nogle tumorer er der områder dannet af elementer i den glomerulære zone. Sådanne patienter udvikler også fænomener med hyperaldosteronisme. Meget sjældent dannes adenomer udelukkende af celler med oxyfil cytoplasma, der indeholder varierende mængder lipofuscin. Tilstedeværelsen af dette pigment giver tumoren en sort farve. Sådanne adenomer kaldes sorte.

Maligne tumorer er normalt store og vejer fra 100 g til 3 kg eller mere, bløde og dækket af en tynd, rigt vaskulariseret kapsel. Under den findes øer af atrofieret binyrebark. I snit har de et broget udseende med talrige områder med nekrose, friske og gamle blødninger, forkalkninger og cystiske områder med hæmoragisk indhold med en storfliget struktur. Lobulerne er adskilt af lag af fibrøst væv. Mikroskopisk er kræftformer kendetegnet ved betydelig polymorfi både i struktur og i cytologiske træk.

I binyren, der indeholder tumoren, og i den kontralaterale binyre observeres udtalte atrofiske forandringer. Cortexen dannes hovedsageligt af lette celler, kapslen er fortykket, ofte ødematøs. I områderne med tumorlokalisering er cortexen næsten fuldstændig atrofieret, kun enkelte elementer af den glomerulære zone er bevaret.

Patologiske forandringer i de indre organer, skeletknogler, hud, muskler osv. ligner de forandringer, der observeres ved Itsenko-Cushings sygdom.

I sjældne tilfælde kombineres kortisolsecernerende adenomer i binyrebarken med ACTH-producerende hypofyseadenomer eller fokal hyperplasi af ACTH-producerende hypofyseceller.

Symptomer glucosteromer

I sygdommens kliniske billede kan forstyrrelser i alle typer stofskifte og andre tegn på hyperproduktion af kortisol udtrykkes i meget forskellig grad, så patienterne adskiller sig betydeligt fra hinanden i tilstandens udseende og sværhedsgrad. Forstyrrelse af fedtstofskiftet kan betragtes som et af de karakteristiske og tidlige tegn på glukosterom. Vægtforøgelsen går normalt parallelt med dens omfordeling, "matronisme" optræder, en klimakterisk pukkel, lemmerne bliver relativt tynde. Fedme er dog ikke et obligatorisk symptom på sygdommen. Ofte er der ingen stigning i kropsvægt, men kun androgen omfordeling af fedtvæv. Samtidig er der patienter, hvis kropsvægt falder.

Ud over fedme (eller omfordeling af fedt) omfatter tidlige symptomer menstruationsdysfunktion hos kvinder, hovedpine forbundet med forhøjet blodtryk, undertiden tørst og polydipsi. Huden bliver tør, tyndere, får et marmoreret mønster, folliculitis, pyodermi og blødninger ved den mindste skade er almindelige. Et af de mest almindelige tegn er lilla strækmærker, normalt placeret på maven, i armhulerne og sjældnere på skuldre og hofter.

Næsten halvdelen af patienter med glukosteromer har en eller anden form for forstyrrelse i kulhydratmetabolismen - fra den diabetiske karakter af den glykæmiske kurve efter glukosebelastning til svær diabetes mellitus, der kræver insulin eller andre hypoglykæmiske lægemidler og diæt. Det skal bemærkes, at ketoacidose er sjælden, såvel som fraværet af et fald i seruminsulinaktivitet hos disse patienter. Som regel er forstyrrelsen i kulhydratmetabolismen reversibel, og kort efter fjernelse af tumoren vender blodglukoseniveauet tilbage til det normale.

Af ændringerne i vand-elektrolytbalancen har hypokaliæmi den vigtigste praktiske betydning, som findes hos cirka 1/4 af patienterne med benign og 2/3 af patienterne med malign glukosterom. Reduktionen i muskelmasse og degenerative forandringer forårsaget af glukokortikoiders kataboliske virkning fører til udvikling af alvorlig svaghed, som yderligere forværres af hypokaliæmi.

Sværhedsgraden af osteoporose korrelerer med mængden af hormoner, der produceres af tumoren.

Diagnosticering glucosteromer

Det karakteristiske udseende og klager hos patienter med total hyperkorticisme tyder på denne sygdom ved første undersøgelse. Vanskeligheder ligger i differentialdiagnosen fra Itsenko-Cushings sygdom, syndromet forårsaget af glukosterom, og ektopisk ACTH-syndrom, som oftest er forårsaget af en ondartet ikke-endokrin tumor. Kvantitativ bestemmelse af hormoner i blodet eller deres metabolitter i urinen kan ikke hjælpe i denne henseende (analyse for tilstedeværelsen af steroider). En normal eller reduceret mængde ACTH i blodet indikerer sandsynligvis en tumor i binyrerne. Farmakologiske tests med ACTH, metapyron, dexamethason er til stor hjælp i differentialdiagnosen, da de afslører hormondannelsens autonomi, som er karakteristisk for tumorprocessen. I denne forstand er scanning af binyrerne den mest informative. Asymmetri i lægemiddelabsorption indikerer tilstedeværelsen af en tumor, og læsionens side diagnosticeres samtidig. Denne undersøgelse er uundværlig i tilfælde af ektopisk glukosterom, hvor det er særligt vanskeligt at stille en diagnose.

Forstyrrelse af vand-elektrolytbalancen hos patienter med glukosterom manifesterer sig ved polyuri, polydipsi, hypokaliæmi, forårsaget ikke kun af en stigning i aldosteronproduktionen (bevist hos nogle), men også af påvirkningen af selve glukokortikoider.

Som følge af forstyrrelser i calciummetabolismen hos patienter med glukosterom, såvel som ved Itsenko-Cushings sygdom, udvikles osteoporose, udtrykt i rygsøjlen, kraniet og de flade knogler. Lignende skeletforandringer blev observeret hos patienter, der fik steroidlægemidler eller ACTH i lang tid, hvilket beviser årsagssammenhængen mellem osteoporose og overdreven produktion af glukokortikoider.