Kønscelletumorer

Kimcelletumorer er neoplasmer, der udvikler sig fra de primære kimceller i det menneskelige embryo, hvorfra sædceller og æg normalt dannes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Kimcelletumorer betragtes som sjældne: de udgør 3% af alle registrerede ondartede tumorer i barndommen. Samtidig udgør teratomer og teratoblastomer 20% af alle registrerede neoplasmer i det første leveår. Deres hyppighed er 1 tilfælde pr. 26.000-34.000 fødsler. Den anden top i forekomsten observeres hos unge i alderen 15-19 år.

Som følge af migrationen af kønsceller udvikles kønscelletumorer ikke kun i kønskirtlerne, men også i andre organer og væv hos fosteret og barnet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hyppigheden af kimcelletumorer i forskellige lokalisationer

• Sakrococcygeal region - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitonealrummet - 4
• Testikel - 9
• Æggestok - 24
• Pinealkirtelområdet - 6
• Andre områder - 6

Denne artikel omhandler kun ekstrakranielle kimcelletumorer.

Histogenese af kimcelletumorer

Kimcelletumorer udvikler sig fra pluripotente kimceller. De opstår i blommesækkens endoderm og migrerer normalt derfra langs bagtarmen mod den urogenitale kamme på den bageste bugvæg, hvor de bliver en del af de udviklende gonader. Afhængigt af hvor de stopper langs migrationsvejen, kan embryonale kimceller give anledning til tumorvækst i et eller andet område langs kroppens midterlinje. Derfor findes kimcelletumorer i forskellige dele af kroppen; de kan have gonadale og ekstragonadale lokaliseringer.

Da kimcellerne i den kaudale del af den urogenitale ryg under embryogenesen forbliver længere i forhold til hovedet, findes teratomer og teratoblastomer oftere i bækkenregionen, sakrococcygealregionen og det retroperitoneale rum end i mediastinum, i halsregionen og den intrakranielle region.

Kimcelletumorer stammer fra en plurilotent kimcelle og kan derfor bestå af derivater fra alle tre kimlag. Som følge heraf kan de indeholde væv, der ikke er typisk for det anatomiske sted, hvor tumoren opstår.

Den type tumor, der udvikler sig, afhænger af migrationsruten og modningsgraden af de ektopiske celler.

Histologisk klassificering

Histologisk opdeles kimcelletumorer i germinomer og ikke-kimcelletumorer. Sidstnævnte omfatter teratomer, blommesæktumorer, embryonal kræft, choriocarcinom og blandede kimcelletumorer.

• Germinomer er kimcelletumorer, der opstår i ekstragonadale områder (pinealregionen, anterior mediastinum, retroperitonealrummet). En neoplasme, der er histologisk identisk med et germinom, men udvikler sig i testiklen, kaldes et seminom, og i æggestokkene et dysgerminom.

Kimcelletumorer er opdelt i dem, der udskiller (alfa-føtoprotein, beta-choriongonadotropin), og dem, der ikke gør.

• Teratomer er embryonale tumorer, der indeholder væv fra alle tre kimlag: ektoderm, endoderm og mesoderm. De opstår i sakrococcygealregionen, mediastinum, æggestokkene og er opdelt i modne teratomer (benign variant), umodne teratomer (mellemliggende variant) og maligne tumorer - teratoblastomer. Ifølge deres struktur er teratomer opdelt i cystiske og solide.
• Blommesæksneoplasmer (endodermal sinus) er ekstragonadale kimcelletumorer, der forekommer hos små børn i sakrococcygealregionen og hos ældre børn i æggestokkene. To aldersrelaterede typer er typiske for lokalisering i testiklerne - hos yngre børn og hos unge. Det er muligt at have foci af blommesækstumor i teratoblastomer. Blommesækstumorer klassificeres som højmaligne.
• Embryonal kræft (embryonal karcinom) kan findes både i ren form og som en komponent af teratoblastom. Det er lokaliseret i testiklerne og æggestokkene. Det forekommer oftere i ungdomsårene.

Hvordan manifesterer kimcelletumorer sig?

Kimcelletumorer manifesterer sig på forskellige måder. Deres symptomer afhænger af lokaliseringen af neoplasmen.

• Lumbal-sakral region - Deformation og forstørrelse af denne region på grund af neoplasme.
• Mediastinum - Åndedrætsbesvær, når tumoren når store størrelser.
• Retroperitonealrummet - Symptomer, der er karakteristiske for denne lokalisering.
• Testikel - Forstørrelse af testiklen på grund af en tæt, knoldformet formation.
• Æggestok - Palpabel tumor i bughulen og bækkenet; hvis tumorstilken er snoet - mavesmerter.
• Pinealkirtelregionen - Fokale og generelle cerebrale symptomer.

Sakrococcygeal teratomer opdages normalt ved fødslen og diagnosticeres uden større vanskeligheder. Manifestation af kimcelletumorer i testiklerne har to incidenstoppe: op til 4 år (de fleste tilfælde) og i perioden over 14-15 år. Samtidig er biologien i den tidlige barndom og ungdomsårene anderledes: i den yngre aldersgruppe ses blommesæksneoplasmer og modne teratomer, mens der hos unge ses teratoblastom og seminom. I modsætning til den velvisualiseringsbare lokalisering i testiklen optræder andre ekstrakranielle kimcelletumorer (mediastinal, bughule, bækken) hos børn normalt i stadie III-IV af processen. Manifestation af ovariedysgerminom forekommer i præpubertal- og pubertetsperioden (8-12 år). Kimcelletumorer i mediastinum opdages i den tidlige barndom og hos unge. Samtidig er de i alderen fra 6 måneder til 4 år repræsenteret af teratoblastomer, blommesækstumorer og embryonal kræft. I ungdomsårene dominerer kimcelletumortypen mediastinum blandt kimcelletumorer.

Symptomer på metastatiske læsioner afhænger af lokaliseringen og udviklingsgraden af den metastatiske proces og har ingen specifikke tegn sammenlignet med andre maligne neoplasmer. Et tumorsymptomkompleks kan udvikle sig med teratoblastom i tilfælde af massive, disintegrerende neoplasmer.

Klassifikation (klinisk stadieinddeling)

POG/CCSG-studiegruppen bruger separate postoperative stadieinddelingssystemer til testikel-, ovarie- og ekstragonadale kimcelle-neoplasmer.

I. Kimcelletumorer i testiklen.

• Stadie I - tumoren er begrænset til testiklen, fuldstændig fjernet ved høj inguinal eller transskrotal orkofunikulektomi. Der er ingen kliniske, radiologiske eller histologiske tegn på tumorspredning ud over organet. Indholdet af tumormarkører, undersøgt under hensyntagen til halveringstiden (alfa-fetoprotein - 5 dage, beta-hCG - 16 timer), er ikke forhøjet. Hos patienter med normale eller ukendte initialværdier af tumormarkører påvirkes de retroperitoneale lymfeknuder ikke.
• Stadie II - transskrotal orkiektomi udføres. Mikroskopisk bestemmes tilstedeværelsen af en neoplasme i pungen eller højt oppe i sædstrengen (mindre end 5 cm fra dens proximale ende). Retroperitoneale lymfeknuder er påvirket af tumoren (størrelse mindre end 2 cm) og/eller indholdet af tumormarkører er forhøjet (under hensyntagen til halveringstiden).
• Stadium III - tumoren påvirker de retroperitoneale lymfeknuder (størrelse mere end 2 cm), men der er ingen tumorskade på maveorganerne og ingen spredning af tumoren ud over bughulen.
• Stadium IV - fjerne metastaser, inklusive leveren.

II. Kimcelletumorer i æggestokkene.

• Stadie I - tumoren er begrænset til æggestokkene (ovarierne), skyllevæsken fra peritoneum indeholder ikke maligne celler. Der er ingen kliniske, radiologiske eller histologiske tegn på tumorspredning ud over æggestokkene (tilstedeværelsen af peritoneal gliomatose betragtes ikke som et grundlag for at ændre stadie I til et højere). Indholdet af tumormarkører er ikke forhøjet i betragtning af deres halveringstid.
• Stadie II - tumorlæsioner i lymfeknuderne (størrelse mindre end 2 cm) påvises mikroskopisk, skyllevæsker fra peritoneum indeholder ikke maligne celler (tilstedeværelsen af peritoneal gliomatose betragtes ikke som et grundlag for at ændre stadie II til et højere). Indholdet af tumormarkører øges ikke i betragtning af deres halveringstid.
• Stadie III - lymfeknuder er påvirket af en tumor (størrelse mere end 2 cm). Efter operationen er der en massiv tumor tilbage, eller der udføres kun en biopsi. Tumorskade på tilstødende organer (f.eks. omentum, tarm, blære), skyllevæske fra peritoneum indeholder maligne celler. Indholdet af tumormarkører kan være normalt eller forhøjet.
• Stadium IV - fjerne metastaser, inklusive leveren.

III. Ekstragonadale kimcelletumorer.

• Stadie I - fuldstændig fjernelse af neoplasmen på et hvilket som helst af dens steder; hvis den er lokaliseret i sakrococcygealregionen, fjernes halebenet, histologisk foretages resektion i sundt væv. Indholdet af tumormarkører er normalt eller forhøjet (men falder under hensyntagen til deres halveringstid). Regionale lymfeknuder påvirkes ikke.
• Stadie II - maligne celler identificeres mikroskopisk langs resektionslinjen, lymfeknuder påvirkes ikke, indholdet af tumormarkører er normalt eller forhøjet.
• Stadie III - efter operationen er der en massiv neoplasme tilbage, eller der udføres kun en biopsi. Retroperitoneale lymfeknuder kan være påvirket af tumoren eller ej. Tumormarkørniveauer er normale eller forhøjede.
• Stadium IV - fjerne metastaser, inklusive leveren.

[ 17 ], [ 18 ]

Hvordan genkendes kimcelletumorer?

Diagnostik af den primære læsion i kimcelletumorer omfatter ultralyd, radiografi, CT og/eller MR, ultralyd Doppler angioscanning. Diagnostik af mulige metastaser omfatter røntgen af thorax, ultralyd af bughulen og regionale zoner, myelografi. For at udelukke en neoplasme af neurogen karakter i tilfælde af neoplasmelokalisering i mediastinum, retroperitonealrummet, den præsakrale region, bør udskillelsen af katekolaminer og deres metabolitter undersøges.

Kimcelletumorer i sakrococcygealregionen kræver identifikation (hvis nogen) af den præsakrale komponent af neoplasmen. Dette kræver en rektal undersøgelse og omhyggelig evaluering af ultralyd- og CT- eller MR-data.

Kimcelletumorer kendetegnes ved, at det er muligt at vurdere graden af malignitet, før der opnås en histologisk konklusion, ved hjælp af Abelev-Tatarinov-reaktionen - en undersøgelse af koncentrationen af alfa-føtoprotein i blodserumet. Dette protein syntetiseres normalt af celler i blommesækken, leveren og (i små mængder) fosterets mave-tarmkanal. Alfa-føtoproteinets biologiske rolle er, at det, når det trænger ind i en gravid kvindes blod gennem moderkagen, hæmmer den immunologiske reaktion på afstødning af fosteret fra moderens krop. Syntetiseringen af alfa-føtoproteinproteinet begynder i de tidlige stadier af den intrauterine udvikling. Dets indhold når sit maksimum ved en graviditetsperiode på 12-14 måneder og falder til niveauet for en voksen i alderen 6-12 måneder efter fødslen. Maligne kimcelletumorer er i stand til at syntetisere alfa-føtoprotein, derfor giver undersøgelsen af Abelev-Tatarinov-reaktionen os mulighed for at vurdere graden af malignitet i neoplasmen. Hos et barn under 3 år med en alvorlig tilstand, der gør ethvert kirurgisk indgreb uønsket, selv i biopsivolumen, kan en høj titer af alfa-fetoprotein tjene som grundlag for at starte antitumorbehandling uden morfologisk verifikation af diagnosen. Ved bestemmelse af dynamikken i alfa-fetoproteinindholdet i blodserumet bør der tages hensyn til halveringstiden for dette protein og afhængigheden af denne indikator af alder.

I diagnostikken af teratoblastom og andre kimcelletumorer spiller andre tumormarkører også en vigtig rolle - kræftembryonalt antigen (CEA), beta-humant choriongonadotropin (beta-hCG) og placentalt alkalisk fosfat. En stigning i sidstnævnte indikator er forbundet med tilstedeværelsen af syncytiotrofoblaster i neoplasmens væv. Halveringstiden for beta-hCG er 16 timer (hos børn under et år - 24-36 timer).

I en mindre andel af tilfældene kan teratoblastom udvikle sig uden en stigning i alfa-fetoprotein og andre tumormarkører. På den anden side indikerer en stigning i alfa-fetoprotein ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af en kimcelletumor. Denne indikator stiger også ved maligne levertumorer.

Obligatoriske og yderligere undersøgelser hos patienter med mistanke om kimcelletumorer

Obligatoriske diagnostiske tests

• Fuldstændig fysisk undersøgelse med vurdering af lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokemi (elektrolytter, total protein, leverfunktionstest, kreatinin, urinstof, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfatase, fosfor-calciummetabolisme)
• Koagulogram
• Ultralyd af det berørte område
• Ultralyd af abdominale organer og retroperitonealrummet
• CT (MR) af det berørte område
• Røntgenbillede af brystorganerne i fem projektioner (lige, to laterale, to skrå)
• Forskning i tumormarkører
• Undersøgelse af katekolaminudskillelse
• Knoglemarvspunktur fra to punkter
• EKG
• EchoCG
• Audiogram
• Hos børn over 3 år og med normale og tvivlsomme værdier af alfa-fetoprotein eller beta-hCG
• Det sidste trin er en biopsi af neoplasmen (eller fuldstændig fjernelse) for at bekræfte den cytologiske diagnose. Det tilrådes at lave aftryk fra biopsien til cytologisk undersøgelse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Yderligere diagnostiske tests

• Ved mistanke om metastaser til lungerne - CT af brystorganerne
• Ved mistanke om metastaser til hjernen - EkkoEG og CT af hjernen
• Ultralyd farve duplex angioscanning af det berørte område

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hvordan behandles kimcelletumorer?

Behandling af godartede kimcelletumorer er kirurgisk, mens maligne tumorer behandles kombineret og omfattende. Strålebehandling og kemoterapi med platin, ifosfamid og etoposid anvendes. Ved dysgerminomer ordineres kemoradioterapi initialt til inoperable tumorer og efter operationen - i postoperative stadier II-IV. Ved andre histologiske varianter af maligne kimcelletumorer (f.eks. blommesæktumor, choriocarcinom, embryonal cancer) består behandlingen i alle stadier af kirurgi og postoperativ kemoterapi.

Hvis der opdages en resektabel neoplasme, er første behandlingstrin radikal kirurgi. I tilfælde af inoperabel primær tumor bør biopsi være tilstrækkelig. Radikal kirurgi udføres efter neoadjuverende kemoterapi, og tumoren viser tegn på resektabilitet på baggrund af denne. I tilfælde af påvisning af neoplasme hos børn under 3 år, og kirurgisk behandling er uønsket, selv i biopsiens omfang, på grund af patientens tilstands sværhedsgrad, tjener en høj titer af alfa-fetoprotein eller B-hCG som grundlag for at afvise diagnostisk kirurgi og starte kemoterapi uden morfologisk bekræftelse af diagnosen.

En medfødt teratoid tumor i sakrococcygealregionen bør fjernes så tidligt som muligt. Det skal bemærkes, at denne neoplasme kan have to komponenter: en sakrococcygeal, der fjernes via den perineale tilgang, og en præsakral, der fjernes via den laparotomiske tilgang. I sådanne tilfælde er en operation via en kombineret abdominoperineal tilgang derfor nødvendig. En uopdaget og ufjernet præsakral komponent bliver en kilde til tilbagevendende vækst, mens dens malignitet med udvikling af et malignt tilbagefald er mulig i tilfælde af en initialt godartet variant af neoplasmen. Før operationen indsættes et rør i endetarmen for at kontrollere dens position for at undgå skade på endetarmen. Det er bydende nødvendigt at fjerne halebenet, og i tilfælde af udbredte læsioner - korsbenet. Under operationen bør tumortypen (cystisk, solid) tages i betragtning. I det første tilfælde er det nødvendigt at undgå åbning af cystiske hulrum.

Hvis der efter fjernelse af sacrococcygeal tumor opnås morfologiske data om processens godartede natur, vurderes tumoren som et modent teratom, og behandlingen afsluttes. Billedet af malignitet i histologiske præparater danner grundlag for diagnosen teratoblastom, som kræver kemoradioterapi. I tilfælde af umodne teratomer forbliver patienterne under observation efter operationen, og kemoterapi udføres kun, hvis der diagnosticeres et tilbagefald af neoplasmen.

Ovarielle kimcelletumorer, ligesom andre neoplasmer i det retroperitoneale rum, fjernes ved en laparotomisk tilgang. Salpingo-ooforektomi med tumoren udføres. I tilfælde af ensidig ovarieskade bør der udføres en biopsi af den modsatte æggestok sammen med fjernelsen. Ved fjernelse af en ovarietumor er det også nødvendigt at resekere det større omentum (sidstnævnte kan på grund af mekanismen for kontaktmetastase påvirkes af metastaser) og udføre en biopsi af de retroperitoneale lymfeknuder. Tilstedeværelsen af ascitesvæske er en indikation for dens cytologiske undersøgelse. Bilateral tumorskade er en indikation for fjernelse af begge æggestokke.

Et kendetegn ved ovarieteratomer er muligheden for at danne tumorceller i bughinden (den såkaldte peritoneale gliomatose). Peritoneal gliomatose kan være en mikroskopisk eller makroskopisk læsion. I tilfælde af peritoneal gliomatose anbefales det at ordinere postoperativ kemoterapi.

Kimcelletumorer i mediastinum

Hvis tumoren er lokaliseret i mediastinum, udføres thorakotomi. I nogle tilfælde, afhængigt af lokaliseringen, er sternotomi mulig.

Kimcelletumorer i testiklen

I tilfælde af tumorskade på testiklen udføres orchofunikulektomi fra inguinale adgang med høj ligatur af sædstrengen. Fjernelse eller biopsi af de retroperitoneale lymfeknuder udføres (fra laparotomisk adgang) som en second-look operation, efter programkemoterapi som indikeret.

Hvis lungemetastaser, der er til stede før behandlingsstart, fortsætter på røntgenbilleder og CT-scanninger og anses for resektable, er kirurgisk fjernelse nødvendig.

Hvad er prognosen for kimcelletumorer?

Maligne ekstrakranielle kimcelletumorer havde en ekstremt ugunstig prognose før effektiv kemoterapi. Ved brug af kemoterapi er der opnået en 5-års overlevelsesrate på 60-90%. Prognosen afhænger af den histologiske variant, alder, lokalisering og prævalens af neoplasmen samt det initiale niveau af tumormarkører. Ved teratomer i sakrococcygealregionen er prognosen bedre hos patienter op til 2 måneder. Ved teratomer i mediastinum er prognosen bedre hos patienter op til 15 år. Gunstige histologiske kimcelletumorer (terminomer, teratomer uden foci af tumorvæv med ugunstige histologiske varianter) har en bedre prognose sammenlignet med ugunstige (embryonal karcinom, blommesæktumor, choriocarcinom). Prognosen er dårligere ved et højere niveau af tumormarkører før behandlingsstart sammenlignet med patienter med et lavere niveau.

Ikke-germinocyttumorer i gonaderne

Ikke-germinogene tumorer i kønskirtlerne er sjældne i barndommen, men de forekommer hos børn. Denne type patologi kræver differentialdiagnostik ved neoplasmer som germinogene tumorer samt passende behandling.

Sertoliom (sustenocytom, androblastom) er normalt godartet. Det opdages i alle aldre, men er mere almindeligt hos spædbørn. Klinisk manifesterer sertoliom sig ved en tumordannelse i testiklen. Neoplasmen består af sustenocytter, der danner rørformede strukturer.

Leydigoma (interstitiel celletumor) stammer fra glandulocytter. Normalt godartet. Forekommer hos drenge i alderen 4 til 9 år. Som følge af hypersekretion af testosteron og nogle andre hormoner begynder for tidlig seksuel udvikling hos berørte drenge. Histologisk kan neoplasmen ikke skelnes fra ektopisk væv i binyrebarken. I begge tilfælde udføres inguinal orkofunikulektomi (som en mulighed - orkiektomi fra skrotumtilgangen).

Godartede ovariecyster tegner sig for 50% af alle ovarietumorer. Cyster kan opdages ved utilsigtet ultralyd, såvel som ved laparotomi udført for "akut abdomen" med torsion eller vridning af cysten. Sådanne patienter skal gennemgå tumormarkørtest før og efter operationen.

Andre ovarietumorer er ekstremt sjældne. Granulosacelletumorer (thecomer) er godartede neoplasmer af stromal oprindelse. Tumoren manifesterer sig som for tidlig seksuel udvikling. Cystadenocarcinom kan kun skelnes fra andre tumorer histologisk. I isolerede tilfælde er den primære manifestation af non-Hodgkins maligne ovarielymfom blevet beskrevet.

Gonadoblastomer påvises hos patienter med gonadal dysgenese (ægte hermafroditisme). Kvindelig fænotype med tegn på virilisering er til stede hos 80% af patienterne. De resterende 25% af patienterne har mandlig fænotype med tegn på kryptorkisme, hypospadi og/eller tilstedeværelse af indre kvindelige kønsorganer (livmoder, æggeledere eller deres rudimenter). Histologisk undersøgelse afslører en kombination af kønsceller og elementer af umodne granulosa-, Sertoli- eller Leydig-celler. Disse neoplasmer bør fjernes kirurgisk sammen med apopleksiens gonader på grund af høj risiko for malignitet hos sidstnævnte. Cytogenetisk karyotypeundersøgelse udføres for at fastslå patientens sande køn.