Genitourinær fistel

Urogenitale fistler fører til dysfunktion i flere organer, langvarigt og vedvarende tab af arbejdsevnen og forårsager alvorlig psykisk og fysisk lidelse hos patienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager urogenitale fistler

Baseret på ætiologiske faktorer skelnes der mellem tre grupper af urogenitale fistler:

• traumatisk, som følge af obstetriske og gynækologiske operationer, spontan fødsel, voldsomt traume;
• inflammatorisk, der opstår som følge af spontan perforering af en bækkenabces i et hult organ;
• onkologisk, der opstår som følge af tumornedbrydning eller under påvirkning af strålebehandling.

I Europa er urogenitale fistler oftest forårsaget af komplikationer fra gynækologiske operationer. "Afrikanske" urogenitale fistler, der opstår som følge af forskellige fødselsskader, er et alvorligt socialt problem ikke kun i udviklingslande, men i hele verden.

Obstetriske urogenitale fistler er normalt forbundet med ufaglært fødselsledelse. De er forårsaget af langvarig fødsel, et smalt bækken og svag fødselsaktivitet. I sådanne tilfælde er blæren klemt i lang tid mellem bækkenbenene og fosterets hoved, hvilket fører til en forstyrrelse af trofismen i urinvejene og kønsorganerne. Urogenitale fistler opstår ofte efter et kejsersnit.

I forbindelse med et kraftigt fald i forekomsten af obstetriske fistler er antallet af patienter med fistler efter gynækologisk kirurgi for nylig steget. Lee et al. (1988) rapporterede om 303 kvinder med urogenitale fistler, der blev opereret på Mayo Clinic over en periode på femten år. Gynækologisk kirurgi var årsagen til fisteldannelse i 82% af tilfældene, obstetriske indgreb i 8%, strålebehandling i 6% og traume i 4%.

Stigningen i hyppigheden af påvisning af gynækologiske fistler er forbundet med væksten i kirurgisk aktivitet, udvidelse af indikationer for kirurgisk behandling af kræftpatienter, sen diagnose af skader på urogenitalkanalen og ikke altid tilstrækkelig pleje. I USA tegner urogenitale fistler sig for omkring 0,3% af komplikationerne ved alle gynækologiske procedurer (70-80% af alle påviste urogenitale fistler). I 20-30% af tilfældene opstår urogenitale fistler som følge af urologiske, kolorektale og vaskulære procedurer.

I gynækologisk praksis dannes urogenitale fistler hovedsageligt efter hysterektomi for livmoderhalskræft. I USA og andre udviklede lande er urogenitale fistler mere almindelige efter abdominal hysterektomi. Ifølge Lee et al. (1988) havde 65% ud af 303 patienter urogenitale fistler som følge af hysterektomi for godartede tumorer. P. Harkki-Siren et al. (1998) rapporterede efter at have analyseret Finlands nationale database, at vesicovaginale urogenitale fistler komplicerer hysterektomi med 0,08%. Ifølge S. Mulvey et al. er risikoen for at udvikle vesicovaginale fistler 0,16% efter abdominal hysterektomi, 0,17% efter vaginal hysterektomi og 1,2% efter radikal hysterektomi.

Uretero-vaginale urogenitale fistler betragtes næsten altid som traumatiske, og ureterskaden opstår normalt under operation. Ifølge VI Krasnopolsky og SN Buyanova (2001) tegner de sig for 2-5,7% af alle urogenitale fistler. Uretero-vaginale urogenitale fistler opstår oftest som følge af abdominal hysterektomi med fjernelse af vedhængene. Ureternes bækkendel beskadiges normalt i området omkring det infundibulopelve ligament under ligering af ovariekarrene. Et andet almindeligt sted for ureterskade er kardinalligamenterne, hvor ureteren passerer under livmoderkarrene. Den kan også blive beskadiget ved skæringspunktet mellem vaginaspidsen, ved blærens bund.

Urethrovaginale urogenitale fistler observeres sjældnere end vesicovaginale fistler (i forholdet 1:8,5); de udgør 10-15% af det samlede antal urogenitale fistler. Oftest opstår de som følge af kirurgiske indgreb for urethrale divertikler, anterior vaginal prolaps (cystocele) og slyngeoperationer for stressinkontinens.

Sjældnere er de forårsaget af traumer, vanskelig spontan fødsel, kejsersnit og strålebehandling. Prognostisk set er urethrovaginale urogenitale fistler mere alvorlige, da den patologiske proces ofte involverer ikke kun urinrøret, men også lukkemuskelapparatet, som sikrer frivillig vandladning.

Udbredt introduktion af laparoskopiske operationer i gynækologi er forbundet med en høj risiko for skader på urinledere og blære som følge af koagulation eller afklemning af kar. Dannelsen af vesicovaginale eller ureterovaginale fistler med et sløvt forløb og forsinkede kliniske manifestationer (ofte efter udskrivelse fra hospitalet) kan forklares med udvidelsen af mængden af endoskopiske indgreb. Ifølge P. Harkki-Siren et al. (1998) kompliceres laparoskopiske hysterektomier af vesicovaginale fistler i 0,22% af tilfældene. Ifølge Deprest et al. (1995) forekom skader på urinlederne i 19 (0,42%) af 4502 laparoskopiske hysterektomier.

Ved udvikling af genitalfistler af inflammatorisk genese anses den primære ætiologiske faktor for at være purulent inflammation og ikke sekundære inflammatoriske forandringer i fistelkanalen.

Den mest alvorlige form for urogenitale fistler er de såkaldte onkologiske urogenitale fistler, som opstår ved livmoderhalskræft som følge af tumorvækst i det vesicovaginale septum. Den gennemsnitlige forventede levetid for sådanne patienter er 5 måneder. Takket være forebyggende undersøgelser bliver denne form for urogenitale fistler sjældnere hvert år.

[ 4 ], [ 5 ]

Forms

Følgende anatomiske klassificering af urogenitale fistler anvendes mest:

• vesicovaginale urogenitale fistler;
• urethrovaginale urogenitale fistler;
• vesicouterine urogenitale fistler;
• vesicocervikale urogenitale fistler;
• ureterovaginale urogenitale fistler;
• ureter-uterine urogenitale fistler;
• kombineret (vesicoureterovaginal, vesicoureteral-uterin, vesico-vaginal-rektal).

De mest almindelige er vesicovaginale urogenitale fistler, der tegner sig for 54-79% af alle urogenitale fistler.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticering urogenitale fistler

Diagnose af urogenitale fistler forårsager som regel ikke store vanskeligheder.

Den er baseret på patientklager, anamnesedata, patientundersøgelse, ultralyd, endourologiske og radiologiske undersøgelsesmetoder (cystoskopi, ekskretorisk urografi, vaginografi, ascenderende cystografi, CT). Der er ingen tvivl om, at den korrekte diagnose af urogenitale fistler er nøglen til fremtidig vellykket behandling.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling urogenitale fistler

Konservativ behandling af urogenitale fistler er ineffektiv. I nogle tilfælde fører dræning af blæren i lang tid (fra ti dage til 6 uger) til lukning af fistlen. Oftere - ved præcise, rettidigt diagnosticerede vesicovaginale fistler.

Urogenitale fistler behandles hovedsageligt med kirurgiske metoder. Plastikkirurgi har til formål at normalisere urinvejsorganernes funktion og genoprette frivillig vandladning på en naturlig måde. Kun patienter med recidiv af en ondartet tumor er ikke underlagt kirurgisk korrektion. Ifølge WG Davila et al. (2006) er det nødvendigt at udelukke et recidiv af tumoren ved at udføre en biopsi af det berørte væv, før man forsøger at lukke en fistel.

Desværre er det sjældent muligt at forberede patienter med vesicovaginale fistler til fistuloplastik på mindre end 8 uger, hvilket er forbundet med en alvorlig inflammatorisk proces i vaginalstumpen og i fistelområdet, som ikke kun skyldes trofiske lidelser i vævet i vesicovaginalseptum forårsaget af fejl i kirurgisk teknik, men også af brugen af forældede suturmaterialer - silke, lavsan osv. Moderens sutur forårsager en perifokal reaktion, der øger den inflammatoriske proces i vaginalstumpen eller i fistelområdet. Ifølge CR Chappie (2003) bør fistler opereres 2 uger efter deres udvikling eller efter 3 måneder.

Operationens kompleksitet øges i denne periode, og sandsynligheden for succes falder. I øjeblikket anses det optimale tidspunkt for fistuloplastik af puervo-vaginale fistler for at være 3-4 måneder fra deres dannelsestidspunkt. Udviklingen af antibakteriel terapi, forbedring af suturmateriale og kirurgisk teknik tilskynder mange kirurger til at forsøge at lukke fistler tidligere, hvilket gør det muligt at undgå langvarigt ubehag for patienterne. AM Weber et al. (2004) støtter kun tidlig kirurgisk behandling i ukomplicerede tilfælde (i fravær af akut inflammation).

Principperne for kirurgisk behandling af vesicovaginale fistler blev udviklet for over hundrede år siden og beskrevet af Sims og Trendelenburg. Den er baseret på fjernelse af fistlens arkanter, bred mobilisering af vagina- og blærevævet. Derefter sys de separat med obligatorisk forskydning af suturlinjen i forhold til hinanden og langvarig dræning af blæren for at forhindre sutursvigt.

Planlagt kirurgisk indgreb er kun muligt efter lang præoperativ forberedelse (lokal antiinflammatorisk behandling, om nødvendigt - antibakteriel terapi ). Det omfatter fjernelse af nekrotisk væv, fibrinøse ligaturer, sekundære og ligatursten; vask af vagina med antiseptiske opløsninger og indsættelse af tamponer med forskellige antiseptiske og antiinflammatoriske midler; brug af proteolytiske enzymer for at accelerere vævsrensning, installation af antiseptiske opløsninger og stimulatorer af regenerative processer i blæren; behandling af huden i perineum og lår med desinficerende sæbe efterfulgt af smøring med indifferente cremer for at eliminere dermatitis.

Om nødvendigt anvendes hormonelle cremer. Når fistlen er placeret direkte i nærheden af urinledernes munding, udføres kateterisering af den før det kirurgiske indgreb. Det er nødvendigt at udføre sanering, men desværre er den aldrig fuldstændig, hvilket skyldes tilstedeværelsen af en fistel, der opretholder urinvejsinfektion. Behovet for omhyggelig præoperativ forberedelse skyldes, at plastikkirurgi under en igangværende inflammatorisk proces er fyldt med udvikling af postoperative komplikationer og tilbagefald.

Fistuloplastik udføres ved hjælp af forskellige kirurgiske tilgange. CR Chappie (2003) mener, at valget af tilgang afhænger af kirurgens færdigheder og præferencer, men fistlens størrelse og placering spiller en stor rolle. Ved operationer på vesikovaginale fistler er den transvaginale tilgang den mest fysiologiske, men andre tilgange (transvesikal, transabdominal, laparoskopisk) er også legitime, hver med sine egne indikationer og kontraindikationer. Plastikkirurgi af vesikovaginale fistler ved hjælp af en transvesikal tilgang er derfor absolut indiceret til:

• fistler placeret nær urinledernes mund, hvis foreløbige kateterisering er umulig;
• involvering af ureteråbningerne i arprocessen eller deres forskydning i fistlens lumen;
• kombinerede ureterovesicovaginale fistler;
• kombination af vesicovaginal fistel med obstruktion af bækkenureterne;
• radial stenose af vagina.

For nylig har laparoskopisk adgang til vesicovaginale fistler vundet flere og flere tilhængere.

For at lukke vesicovaginale fistler bruger mange forfattere Latsko-metoden. Essensen af operationen er at sy blæredefekten efter bred mobilisering af sidstnævnte og vaginalt væv omkring fistelåbningen og fjernelse af fistelkanterne. Derefter, i modsætning til Sims' fistuloplastik, sys vaginaens forreste og bageste vægge i fistelområdet. Operationen gør det muligt at bevare en del af vagina, hvilket er vigtigt for at opretholde patienternes seksuelle funktion. AM Weber et al. (2004) mener, at denne metode er egnet til at eliminere simple vesicovaginale fistler, der opstår efter hysterektomi, når fistlen er placeret nær vaginakuppelen.

Enhver operations succes, især plastikkirurgi, afhænger ikke kun af omhyggelig præoperativ forberedelse, men også af korrekt håndtering af den postoperative periode. Blæren drænes med et uretralkateter i en periode på syv dage til 3 uger (afhængigt af operationens kompleksitet). Før uretralkateteret fjernes, anbefaler nogle forfattere at udføre et cystogram. Antibakterielle lægemidler ordineres under hensyntagen til følsomheden af urinens mikrobielle flora.

For at undgå blærekramper i den postoperative periode anbefaler en række forfattere at ordinere antikolinerge lægemidler (oxybutynin, tolterodin). Det anbefales også at bruge salver indeholdende østrogener før operationen og i 2 uger efter den. Alle patienter efter plastikkirurgi for en sygdom som urogenitale fistler anbefales at afholde sig fra seksuel aktivitet i 2-3 måneder.

Ifølge forskellige forfattere er transvaginal fistuloplastik vellykket i 77-99% af tilfældene, og transabdominal adgang - i 68-100% af tilfældene. CR Chappie (2003) mener, at hvis de grundlæggende principper for kirurgisk behandling af simple vesicovaginale fistler følges, er det vellykket i 100%. Der er erfaring med kirurgisk behandling af 802 patienter med vesicovaginale fistler. Efter den første operation for vesicovaginale fistler blev der opnået positive resultater hos 773 (96,4%) patienter, efter den anden - hos yderligere 29 (99,5%) kvinder.

Ved ureterovaginale fistler afhænger valget af rekonstruktiv kirurgi af ureterskadens placering og dens nærhed til blæren. I betragtning af at ureteren i de fleste tilfælde, som følge af gynækologiske operationer, beskadiges nær blæren, tilrådes det at udføre ureterocystoneostomi. Ifølge litteraturen når effektiviteten af kirurgisk behandling af ureterovaginale fistler 93%.

Kirurgisk korrektion af urethro-vaginale fistler er en vanskelig opgave. Dette skyldes organets lille størrelse, hvorved der efter fjernelse af arvæv dannes en stor defekt, hvis suturering forårsager vævsspænding og mulig udvikling af uretral striktur. Defekten lukkes med patientens eget væv, en klap fra blæren. Derudover anvendes en Martius-klap, vaginalslimhinde og en bukkalklap. I tilfælde, hvor fistlen er placeret i den proximale del af urinrøret, er lægens opgave ikke kun at lukke defekten, men også at genoprette lukkemuskelens funktion.