Kønsvorter: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Mere end 20 typer human papillomavirus (HPV) kan inficere kønsorganerne. De fleste HPV-infektioner er asymptomatiske, subkliniske eller uigenkendelige. Synlige kønsvorter er normalt forårsaget af HPV-type 6 eller 11. Andre HPV-typer, der kan isoleres fra det anogenitale område (f.eks. type 16, 18, 31, 33 og 35), er stærkt forbundet med cervikal dysplasi. Diagnosen kønsvorter kan bekræftes ved biopsi, selvom biopsi sjældent er nødvendig (f.eks. i komplicerede tilfælde, svigt af standardbehandling, forværring af det kliniske billede under behandling, immunsuppression, pigmenterede/hærdede/ulcererede vorter). Der er ingen data, der understøtter brugen af typespecifik HPV-DNA-test i rutinemæssig diagnose eller behandling af patienter med synlige kønsvorter.

HPV-typerne B og 11 kan også forårsage vorter i vagina, på livmoderhalsen, inde i urinrøret og inde i anus. Intraanale vorter forekommer overvejende hos patienter, der har receptivt analt samleje, og adskiller sig fra perianale vorter, som kan forekomme hos mænd og kvinder, der ikke har analt samleje. Ud over kønsdelesationer kan disse HPV-typer forårsage vorter i bindehinden, næsesvælget og mundhulen. HPV-typerne 6 og 11 er sjældent forbundet med invasivt pladecellecarcinom i de ydre kønsorganer. Afhængigt af deres størrelse og anatomiske placering kan kønsvorter være smertefulde, let få blå mærker og/eller klø.

HPV-typerne 16, 18, 31, 33, 35 findes sjældent i synlige kønsvorter og er forbundet med pladecelle-intraepitelial neoplasi (pladecellecarcinom in situ, papulær bowenoid, Queyrats erythroplasi, Bowies sygdom). Disse HPV-typer er forbundet med vaginal, anal og cervikal intraepitelial dysplasi og pladecellecarcinom. Patienter med synlige kønsvorter kan være inficeret med flere HPV-typer samtidigt.

Behandling af kønsvorter

Det primære mål med behandling af synlige kønsvorter er at fjerne vorter, der forårsager symptomer. Behandling kan resultere i en "vortefri" periode. Kønsvorter forårsager ofte ingen symptomer. Ingen af de nuværende tilgængelige behandlinger ændrer HPV-infektionens naturlige forløb eller udrydder infektionen. Fjernelse af vorter kan muligvis reducere deres infektionsevne. Hvis synlige kønsvorter ikke behandles, kan de forsvinde af sig selv, forblive uændrede eller øges i størrelse. Der er intet bevis for, at behandling af synlige vorter vil påvirke udviklingen af livmoderhalskræft.

Behandlingsregimer for kønsvorter

Valget af behandling for kønsvorter bør baseres på patientens præference, tilgængelige ressourcer og sundhedspersonalets erfaring. Intet enkelt lægemiddel på markedet er i øjeblikket mere effektivt end alle andre eller det ideelle lægemiddel for alle patienter.

Behandlingsmuligheder, der i øjeblikket er tilgængelige for synlige kønsvorter, omfatter topiske terapier, der påføres af patienten (podofilox og imiquamod), terapier, der administreres af en sundhedsperson (kryoterapi, podophyllinharpiks, trichloreddikesyre, bichloreddikesyre, interferon) og kirurgi. De fleste patienter har en til ti kønsvorter, der måler 0,5 til 1,0 cm2, og som reagerer på de fleste behandlingsmuligheder. Faktorer, der kan påvirke valget af behandling, omfatter vortens størrelse, antal, placering, morfologi, patientpræference, omkostninger, brugervenlighed, bivirkninger og sundhedspersonens erfaring. En behandlingsplan eller -protokol er vigtig, fordi mange patienter kræver et behandlingsforløb snarere end en enkelt behandling. Generelt reagerer vorter, der er placeret på fugtige overflader og/eller i hudfolder, bedre på topisk behandling med lægemidler som trichloracetoeddikesyre (TCA), podophyllin, podofilox og imiquamod end vorter, der er placeret på tørre hudoverflader.

Hvis lægens behandlingsmetoder ikke resulterer i signifikant forbedring efter tre behandlingskure eller fuldstændig forsvinden af vorter efter seks behandlingskure, bør behandlingsmetoden ændres. Risiko/fordel-forholdet ved behandlingsforløbet bør vurderes fuldt ud for at undgå overheling af patienten. Lægen bør altid afveje og om nødvendigt justere patientens lokale behandlingsmetoder og lægens metoder.

Komplikationer er sjældne, når behandlingen udføres korrekt. Patienter bør informeres om, at hypo- og hyperpigmenterede ar er almindelige efter fjernelse af en excisionel vorte. Indsunkne eller hypertrofiske ar er sjældne, men kan forekomme, hvis patienten ikke har haft tilstrækkelig tid mellem behandlingerne. Behandling resulterer sjældent i invaliderende kroniske smertesyndromer såsom vulvodyni eller hyperæstesi på behandlingsstedet.

Eksterne kønsvorter, anbefalet behandling

Selvadministreret behandling

Podofilox, 0,5% opløsning eller gel. Patienter kan påføre podofilox-opløsning med en vatpind eller podofilox-gel med en finger to gange dagligt i 3 dage, efterfulgt af en 4-dages hvileperiode. Denne cyklus kan gentages om nødvendigt i i alt 4 cyklusser. Det samlede behandlede areal af vorter bør ikke overstige 10 cm2 ^, og det samlede volumen af podofilox bør ikke overstige 0,5 ml pr. dag. Hvis det er muligt, bør en sundhedsperson udføre den første behandling for at demonstrere, hvordan produktet påføres korrekt, og hvilke vorter der skal behandles. Sikkerheden af podofilox under graviditet er ikke blevet fastslået.

Eller Imiquamod 5% creme. Patienter bør påføre imiquamod creme med fingeren om natten tre gange om ugen i op til 16 uger. Det anbefales at vaske området med mild sæbe og vand 6-10 timer efter påføring. Med denne behandling oplever mange patienter, at vorten forsvinder i løbet af 8-10 uger eller tidligere. Sikkerheden af podofilox under graviditet er ikke fastslået.

Behandling udført af en læge

Kryoterapi med flydende nitrogen eller kryoprobe. Gentag behandlingen hver 1-2 uge.

Podofyllinharpiks, 10-25% i tinktur af benzoin. En lille mængde bør påføres hver vorte og lufttørre. For at undgå problemer med systemisk absorption og toksicitet anbefaler nogle eksperter at begrænse mængden af præparat (< 0,5 ml podophyllin) eller vortearealet (10 cm2 ⁾ pr. påføring. Nogle eksperter foreslår at vaske præparatet af 1-4 timer efter påføring for at undgå vævsirritation. Gentag ugentligt om nødvendigt. Sikkerheden af podofilox under graviditet er ikke blevet fastslået.

Eller trikloreddikesyre (TCA) eller dichloreddikesyre (DCA) 80-90%. Påfør kun en lille mængde på vorterne, og lad det virke, indtil det er tørt, indtil der kommer en hvid "rim". For at fjerne ureageret syre kan du bruge pulver med talkum eller natriumbicarbonat (natron). Gentag om nødvendigt proceduren ugentligt.

Eller kirurgisk excision - tangential excision med saks, tangential barbermaskineexcision, curettage eller elektrokirurgi.

Eksterne kønsvorter, alternative behandlinger

Intralesional administration af interferon

Eller laserkirurgi

Patienten kan udføre behandlingen selvstændigt, hvis vorternes placering tillader det. Podofilox i form af en 0,5% opløsning eller gel er relativt billig, nem at bruge, sikker og kan bruges af patienter derhjemme. Podofilox er et antimitotisk lægemiddel, der forårsager ødelæggelse af vorter. De fleste patienter bemærkede mild til moderat smerte eller lokal irritation efter behandlingen. Imiquimod er et lokalt virkende immunstimulerende middel, der fremmer produktionen af interferon og andre cytokiner. Før vorten forsvinder, er der normalt lokale inflammatoriske reaktioner, oftest milde eller moderate.

Kryoterapi ødelægger vorter ved cytolyse forårsaget af varme og kræver specielt udstyr. Dens største ulempe er, at korrekt brug kræver betydelig forberedelse, uden hvilken vorter ofte ikke kan helbredes fuldstændigt, og som følge heraf kan metodens effektivitet være lav, eller risikoen for komplikationer øges. Smerter under påføring af flydende nitrogen opstår på grund af nekrose, og der dannes ofte blærer på påføringsstedet. Selvom lokalbedøvelse (uanset om det er ved topiske midler eller injektioner) ikke rutinemæssigt anvendes, letter dens anvendelse behandlingen, når der er et stort antal vorter, eller når det område, der skal fryses, er stort.

Podofyllinharpiks indeholder mange komponenter, herunder lignanet podophyllin, som er et antimitotisk middel. Harpiksen fremstilles oftest i 10-25% tinktur af benzoin. Dette præparat varierer dog meget i koncentration og indhold af aktive og inaktive komponenter. Hvor længe podophyllinpræparater forbliver aktive, er ukendt. Det er vigtigt at påføre podophyllinharpiks tyndt på vorten og lade det lufttørre, før området berøres med tøj. Kraftig påføring eller utilstrækkelig lufttørring kan resultere i lokal irritation på grund af, at lægemidlet spredes til upåvirket hud.

TCCA og BCA er ætsende stoffer, der ødelægger vorter ved kemisk at koagulere proteiner. De er meget udbredte, men er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt. TCCA-opløsninger har meget lav viskositet (sammenlignet med vand), og hvis de påføres for rigeligt, kan de hurtigt sprede sig og beskadige et betydeligt område af normalt tilstødende væv. TCCA- og BCA-præparater bør påføres meget forsigtigt og tørres, før patienten sætter sig eller rejser sig. Hvis der opstår intens smerte, kan syren neutraliseres med sæbe eller sodavand.

Kirurgisk fjernelse af vorter har fordele i forhold til andre metoder, idet vorter kan fjernes hurtigt, normalt på et enkelt besøg. Det kræver dog betydelig klinisk praksis, noget udstyr og længere behandlingstider. Når lokalbedøvelse er opnået, kan synlige kønsvorter fysisk ødelægges ved elektrokirurgi, i hvilket tilfælde yderligere hæmostase normalt ikke er nødvendig. Alternativt kan vorter fjernes ved tangential excision med en skarp saks eller en skalpel eller ved curettage. Da de fleste vorter er eksofytiske, kan denne metode kompliceres af sårdannelse i epidermis. Hæmostase kan opnås ved elektrokauterisering eller kemiske hæmostatiske midler såsom aluminiumchloridopløsning. Suturer er ikke nødvendige eller indicerede i de fleste tilfælde, hvis kirurgisk fjernelse udføres korrekt. Kirurgisk behandling er mest passende til patienter med et stort antal eller et stort område af kønsvorter. CO2-laser og kirurgisk behandling kan anvendes til patienter med flere eller intrauretrale vorter, især hvis andre behandlinger har mislykkedes.

Interferon, enten naturligt eller rekombinant, er blevet brugt til systemisk (subkutant, på et fjerntliggende sted eller intramuskulært) eller intralesionalt (intralesional injektion) eller til behandling af kønsvorter. Systemisk brug af interferon har ikke vist sig at være effektiv. Interferon administreret intralesionalt har vist sammenlignelig effekt og recidivrater med andre metoder. Interferon menes at være effektivt, fordi det har antivirale og/eller immunstimulerende virkninger. Interferonbehandling anbefales dog ikke til rutinemæssig brug på grund af dets ulejlighed, behovet for hyppige besøg og dets hyppige systemiske bivirkninger, på trods af sammenlignelig effekt med andre metoder.

På grund af manglen på effektive behandlinger bruger nogle klinikker kombinationsbehandlinger (to eller flere samtidige behandlinger for den samme vorte). De fleste eksperter mener, at kombinationsbehandlinger ikke øger effektiviteten og kan øge komplikationerne.

Cervikale vorter

Hos kvinder med eksofytiske cervikale vorter bør højgradig pladeepitelial intraepitelial læsion (SIL) udelukkes før behandling. Behandlingen bør udføres under specialisttilsyn.

Vaginale vorter

Kryoterapi med flydende nitrogen. På grund af risikoen for perforation og fisteldannelse anbefales det ikke at bruge en kryoprobe i vagina.

Enten THUK eller BHUK, 80-90% påføres kun på vorter. Præparatet bør påføres i små mængder og kun på vorter, og opbevares tørt, indtil der fremkommer en hvid "rim". For at fjerne ureageret syre, brug pulver med talkum eller natriumbicarbonat (natron). Gentag om nødvendigt proceduren ugentligt.

Eller Podofyllin, 10-25% i tinktur af benzoin påføres det berørte område, som skal være tørt, før spekulumet fjernes. Under én procedure bør < 2 cm2 ^behandles. Om nødvendigt gentages proceduren med intervaller på 1 uge. På grund af muligheden for systemisk absorption advarer nogle eksperter mod at bruge podophyllin i vagina. Sikkerheden ved brug af podophyllin under graviditet er ikke blevet bevist.

Vorter i urinrørsåbningen

Kryoterapi med flydende nitrogen.

Eller

Podofyllin, 10-25% i tinktur af benzoin. Påføringsområdet skal tørres før kontakt med normal slimhinde. Påfør om nødvendigt ugentligt. Sikkerheden ved brug af podophyllin under graviditet er ikke blevet bevist.

Analvorter

Kryoterapi med flydende nitrogen.

Enten THUK eller BHUK påføres 80-90% på vorter. Præparatet påføres i små mængder kun på vorter og opbevares, indtil det tørrer, indtil der opstår en hvid "rim". For at fjerne ureageret syre anvendes pulver med talkum eller natriumbicarbonat (natron). Gentag om nødvendigt proceduren ugentligt.

Eller kirurgisk fjernelse.

BEMÆRK: Behandling af vorter på endetarmens slimhinde bør udføres under opsyn af en ekspert.

Mundvorter

Kryoterapi med flydende nitrogen

Eller kirurgisk fjernelse.

Opfølgende observation

Hvis synlige vorter reagerer godt på behandlingen, er opfølgning ikke nødvendig. Patienterne bør rådes til at overvåge for recidiv, hvilket er mest almindeligt i løbet af de første tre måneder. Da følsomheden og specificiteten af selvdiagnose af kønsvorter er ukendt, bør patienterne opfordres til at vende tilbage til opfølgning tre måneder efter behandlingen for at overvåge for recidiv. Et tidligere genoptagelsesbesøg vil muliggøre overvågning af vorteophør og potentielle komplikationer ved behandlingen og giver mulighed for patientuddannelse og rådgivning. Kvinder bør rådes til at gennemgå regelmæssig cytologisk screening. Tilstedeværelsen af kønsvorter er ikke en indikation for kolposkopi.

Håndtering af seksuelle partnere

Ved behandling af patienter med kønsvorter er testning af seksuelle partnere ikke nødvendig, da reinfektion synes at spille minimal rolle, og i mangel af kurative behandlinger er behandlinger, der sigter mod at reducere risikoen for transmission, ikke værdifulde. Da den diagnostiske værdi af selvundersøgelse og gensidig undersøgelse foretaget af partnere er usikker, kan partnere til patienter med kønsvorter testes for at vurdere kønsvorter og andre seksuelt overførte infektioner. Da behandling af kønsvorter sandsynligvis ikke udrydder HPV, bør patienter og deres partnere underrettes om, at de kan inficere ikke-inficerede seksuelle partnere. Brug af kondom kan reducere, men eliminere ikke, risikoen for transmission af HPV til en ikke-inficeret partner. Kvindelige partnere til patienter med kønsvorter bør mindes om, at cytologisk screening for livmoderhalskræft anbefales til alle seksuelt aktive kvinder.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Imiquimod, podophyllin og podofilox bør ikke anvendes under graviditet. Da kønsvorter har tendens til at formere sig og blive sprøde under graviditet, anbefaler mange eksperter at fjerne dem under graviditet. HPV-type 6 og 11 kan forårsage larynx papillomatose hos nyfødte og børn. Smittevejen (transplacental, intrapartum eller postnatal) er uklar. Den profylaktiske værdi af kejsersnit er ukendt; derfor bør kejsersnit ikke udføres udelukkende med det formål at forhindre overførsel af HPV-infektion til den nyfødte. I sjældne tilfælde kan kejsersnit være indiceret hos kvinder med kønsvorter, der forstyrrer fosterets passage gennem fødselskanalen, eller som, hvis de er lokaliseret i vagina, ville forårsage massiv blødning under vaginal fødsel.

Patienter med nedsat immunitet

Behandling af kønsvorter hos personer, der er immunkompromitterede på grund af HIV-infektion eller andre årsager, kan være mindre effektiv end hos personer med normale immunresponser. Tilbagefald efter behandling kan være hyppigere. Forekomsten af pladecellecarcinom eller lignende kønsvorter kan være højere i denne population, og disse patienter har større sandsynlighed for at kræve biopsi for at bekræfte diagnosen.

Pladecellekarcinom in situ

Hvis diagnosen pladecellecarcinom in situ stilles, bør patienten henvises til en specialist på dette område. Ekscisiv behandling er generelt effektiv, men omhyggelig opfølgning er nødvendig efter brug. Risikoen for, at disse læsioner udvikler sig til pladecellecarcinom in situ, eksisterer, men er sandsynligvis lav. Kvindelige partnere til sådanne patienter har en meget høj risiko for at udvikle cervikale patologier.

Subklinisk genital HPV-infektion (uden eksofytiske vorter)

Subklinisk HPV-infektion er meget mere almindelig end eksofytiske vorter hos både mænd og kvinder. Infektion påvises ofte i livmoderhalsen ved celleprøve, kolposkopi eller biopsi, og i penis, vulva og andre kønsdele ved forekomsten af hvide pletter efter påføring af eddikesyre. Rutinemæssig brug af eddikesyre og undersøgelse med forstørrelsesglas og lys som screeningstest for "subkliniske" eller "eddikehvide" kønsvorter anbefales dog ikke længere. Forekomsten af hvide pletter efter påføring af eddikesyre er ikke en specifik test for HPV-infektion. Derfor kan mange falsk-positive resultater påvises i lavrisikogrupper, når den bruges som screeningstest. Specificiteten og følsomheden af denne procedure skal endnu fastslås. I særlige situationer finder erfarne klinikere denne test nyttig til at identificere flade kønsvorter.

Den endelige diagnose af HPV-infektion er baseret på påvisning af viral nukleinsyre (DNA) eller kapsidproteiner. Diagnose af HPV-infektion ved hjælp af celleprøver korrelerer normalt ikke med påvisning af HPV-DNA i livmoderhalsceller. Cellulære ændringer i livmoderhalsen forbundet med HPV-infektion ligner dem, der ses ved lavgradig dysplasi, og de regresserer ofte spontant. Der findes tests til at påvise DNA af nogle HPV-typer i livmoderhalsceller opnået ved skrabning, men deres kliniske værdi for patientbehandling er ukendt. Behandlingsbeslutninger bør ikke træffes baseret på HPV-DNA-test. Screening for subklinisk genital HPV-infektion ved hjælp af DNA- eller RNA-test eller eddikesyre anbefales ikke.

Behandling

I mangel af samtidig dysplasi anbefales behandling af subklinisk HPV-infektion diagnosticeret ved celleprøve, kolposkopi, biopsi, eddikesyrepræparation af hud eller slimhinder eller påvisning af HPV (DNA eller RNA) ikke, da diagnosen ofte forbliver usikker, og behandlingen ikke eliminerer infektionen. HPV er blevet påvist hos mænd og kvinder i tilstødende væv efter laserbehandling for HPV-associeret dysplasi og efter forsøg på at eliminere subklinisk HPV-infektion ved omfattende laserfordampning af det anogenitale område. I tilfælde af samtidig dysplasi bør behandlingstilgangen baseres på graden af dysplasi.

Håndtering af seksuelle partnere

Screening af seksuelle partnere er ikke nødvendig. De fleste partnere har sandsynligvis allerede subklinisk HPV-infektion. Der findes ingen praktiske screeningstests for subklinisk HPV-infektion. Brug af kondom kan reducere sandsynligheden for at smitte en ikke-inficeret eller ny partner; smitteperioden er dog ukendt. Om patienter med subklinisk HPV-infektion er lige så smitsomme som patienter med eksofytiske vorter er ukendt.

[ 1 ]