Hæmothorax

Blødning i pleurahulen er en almindelig komplikation ved lukkede eller åbne brystlæsioner. Oftest opstår hæmothorax på grund af bristninger i karrene i brystvæggen eller lungen. Blødningsvolumenet kan nå op på to liter eller mere.

Ved omfattende hæmothorax registreres interkostalarteriernes integritet oftest som kompromitteret, sjældnere som aorta eller andre store kar i brystkassen. Denne tilstand betragtes som farlig, først og fremmest på grund af progressiv kompression af lungen og udvikling af respirationssvigt, samt på grund af massivt blodtab.

ICD 10-kode

• J00-J99 Sygdomme i luftvejene;
• J90-J94 Andre pleurasygdomme;
• J94 Andre pleurale lidelser;
• J94.2 Hæmothorax.
• S27.1 Traumatisk hæmothorax.

Årsager til hæmothorax

Ætiologisk er hæmotorax opdelt i følgende typer:

• traumatisk (opstår som følge af penetrerende skader eller efter en lukket brystskade);
• patologisk (udvikler sig som følge af forskellige interne patologier);
• iatrogen (opstår som følge af kirurgi, pleurapunktur, indsættelse af et kateter i de centrale venøse kar osv.).

Der er en hel liste over sygdomme og situationer, der i de fleste tilfælde kan forårsage blødning i pleurahulen. Blandt dem:

• brystsår (skud eller kniv);
• thoraxskader;
• ribbensbrud;
• kompressionsfrakturer;
• aortaaneurisme;
• lungetuberkulose;
• onkologi i lungen, pleura, mediastinale organer eller thoraxregionen;
• lungeabces;
• nedsat blodkoagulationsevne (koagulopati, hæmoragisk diatese);
• konsekvenser af lungekirurgi;
• thoraxcentese;
• dræning af pleurahulen;
• anlæggelse af et kateter i de centrale venøse kar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer på hæmothorax

Mindre hæmothorax er muligvis ikke ledsaget af særlige klager hos patienter. Perkussion afslører en forkortet lyd på Damoiseau-linjen. Lytning afslører svaghed i respirationsbevægelserne i de posteriore, nedre dele af lungen.

Ved svær hæmothorax er der tegn på akut indre blødninger:

• bleg hud;
• udseendet af koldsved;
• øget hjertefrekvens;
• sænkning af blodtrykket.

Symptomer på akut respirationssvigt tiltager gradvist. Perkussionsundersøgelse afslører en dump lyd i lungens midterste og nedre områder. Lytning afslører en ophør eller pludselig svaghed af respirationslyde. Patienter klager over en følelse af tyngde i brystet, mangel på luft og manglende evne til at tage en fuld og fuldstændig indånding.

Hæmothorax hos børn

I barndommen er skader på store kar ekstremt sjældne, da penetrerende skader hos børn er sjældne. Men tilstanden af hæmothorax hos et barn kan også forekomme som følge af et ribbenbrud med en krænkelse af integriteten af de interkostale arterier.

Eksperimentel modellering af hæmothorax har vist, at massiv blødning i pleurahulen forårsager et fald i blodtrykket. I denne henseende bør forældre være særligt opmærksomme for ikke at gå glip af vigtige symptomer og yde rettidig hjælp til deres barn. De første tegn på indre blødninger kan være: vejrtrækningsbesvær, bleg eller blålig hud, hvæsende lyde ved indånding. Hvad kan familiemedlemmer gøre i denne situation? Påfør koldt på brystområdet og ring straks efter en ambulance.

Når man yder hjælp til børn, er det vigtigt at give hurtig venøs adgang, da hurtig pumpning af blod fra pleurahulen ofte fører til et fald i mængden af cirkulerende blod og endda til hjertestop.

Hvis et barn har haft en brystskade, samtidig med at trykket begynder at falde, og der ikke er symptomer på synlig blødning, bør der mistænkes hæmotorax, og der bør iværksættes passende genoplivningsforanstaltninger.

Klassifikation

Hemothorax har flere klassificeringsmuligheder. For eksempel skelnes grader afhængigt af sværhedsgraden af blødning i pleurahulen:

• mindre blødning (eller mindre hæmotorax) – mængden af blodtab når ikke 0,5 l, der er en ophobning af blod i bihulerne;
• moderat blødning – blodtab på op til halvanden liter, blodniveauet bestemmes under det fjerde ribben;
• subtotal grad – blodtabet kan nå op på 2 liter, blodniveauet kan bestemmes op til den nederste kant af det andet ribben;
• samlet blødningsgrad – mængden af blodtab er mere end 2 liter, røntgenbilledet viser total mørkfarvning af hulrummet på den berørte side.

Klassificeringen af sygdommen i henhold til dens forløb er også kendt.

• Koaguleret - observeret efter kirurgiske operationer, når patienten gennemgår koagulantbehandling. Som et resultat af denne behandling øges patientens blodkoagulerbarhed, hvilket er grunden til, at blodet, der kommer ind i pleurahulen, koagulerer.
• Spontan – observeres ekstremt sjældent. Karakteriseret ved spontan, uventet blødning i pleurahulen. Årsagerne til denne patologi er endnu ikke fastslået.
• Pneumo hemothorax er en kombineret patologi, hvor ikke kun blod, men også luft ophobes i pleurahulen. Denne tilstand opstår ofte, når en lunge brister, eller når en tuberkuløs læsion smelter.
• Traumatisk – udvikler sig som følge af en eller anden form for traume, efter penetrerende skader eller lukket brysttraume. Oftest observeret ved ribbensfrakturer.
• Venstresidig - dette er en blødning i pleurahulen på venstre lungelap.
• Højresidig - dette er udstrømningen af blod ind i pleurahulen fra højre lunge. Forresten fører ensidig hæmotorax på enhver side til akut respirationssvigt, hvilket er en direkte trussel mod patientens liv.
• Bilateral – indebærer skade på både højre og venstre lunge. Denne tilstand er ekstremt ugunstig og anses for at være absolut dødelig inden for et eller to minutter efter dens opståen.

Afhængigt af tilstandens kompleksitet skelnes der mellem uinficeret og inficeret hæmothorax, hvilket bestemmes af tilstedeværelsen af infektion i pleurahulen.

Også i det dynamiske aspekt er sygdommen opdelt i to typer: progressivt forløb og stabilt forløb af hæmothorax.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostik

Diagnostiske tests, der anvendes ved mistanke om pneumothorax, kan enten være laboratorie- eller instrumentelle. De mest almindelige af dem er følgende:

• Røntgenundersøgelse;
• ultralydsscanningsteknik af pleurahulen;
• computer- og magnetisk resonansbilleddannelsesteknikker;
• bronkoskopisk undersøgelse med samtidig biopsi;
• sputumcytologi;
• udførelse af thoraxcentese med Petrov- eller Rivilois-Gregoire-test.

Pleurapunktur kan bruges som en diagnostisk og terapeutisk foranstaltning. Punktur for hæmothorax er en punktering i brystvæggen og membranen, der dækker lungerne. Dette er en af de enkleste og mest tilgængelige interventioner, som i mange situationer hjælper med at redde offerets liv.

Under radiografi er det muligt at opdage symptomer på en separat form for patologi - i de fleste tilfælde er dette typisk for patienter med adhæsive forandringer i pleurahulen. Isoleret hæmotorax bestemmes som en afgrænset mørkfarvning med en ensartet struktur i lungens midterste og nedre områder.

En mere informativ procedure er thoracentese med opsamling af indhold fra pleurahulen. Denne undersøgelse udføres for at fastslå igangværende blødning eller symptomer på pleural infektion. Samtidig udføres en test for hæmothorax:

• Petrovs test hjælper med at opdage en forringelse af gennemsigtigheden af det taget blod, hvilket kan indikere tilstedeværelsen af en infektion;
• Rivilois-Gregoire-testen gør det muligt at opdage tegn på koagulering af det udtagne blod.

Den mest informative metode anses dog for at være thoracoskopi, som kun udføres, hvis der er alvorlige indikationer. Dette er en endoskopisk procedure, der giver dig mulighed for at undersøge den indre overflade af pleurahulen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Førstehjælp

Førstehjælp til hæmothorax bør omfatte følgende handlinger:

• tilkaldelse af et nødberedskab;
• placere offeret i en hævet stilling med hovedgærdet hævet;
• påføring af kulde på det berørte område af brystet.

Hvis det er muligt, kan en 50% opløsning af analgin administreres intramuskulært i en mængde på 2 ml, såvel som kardiovaskulære lægemidler (cordiamin eller sulfocamphocain, 2 ml subkutant).

Førstehjælp ved lægers ankomst består af iltbehandling og smertelindring. Der kan udføres foranstaltninger mod chok:

• påføring af en tæt bandage;
• vagosympatisk novocainblok;
• intravenøs administration af glukoseopløsning (40%), ascorbinsyre (5%);
• intramuskulær administration af hydrocortison i en mængde på op til 50 mg;
• intravenøs administration af 10% calciumchlorid.

Ved symptomer på hypovolæmi administreres Rheopolyglucin akut intravenøst i en mængde på 400 ml via drop. Hvis patientens indlevering til hospitalet er forsinket, udføres en pleurapunktur i det 7. interkostale rum langs skulderbladets kant, og det spildte blod aspireres.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling af hæmothorax

Behandling af offeret kan udføres af specialister fra forskellige specialer - kirurger, rehabiliteringsspecialister, pulmonologer osv.

Behandlingens effektivitet afhænger direkte af aktualiteten af patologigenkendelse og kompetent akutbehandling. Behandlingen bør naturligvis påbegyndes så hurtigt som muligt, da der ud over udviklingen af respirationssvigt kan forekomme infektion af det spildte blod, hvilket betragtes som en ekstremt ugunstig faktor.

Konservativ behandling med antimikrobielle og antiinflammatoriske lægemidler ordineres kun ved lav grad af hæmothorax, i mangel af betydelig dysfunktion i patientens organer og systemer. Behandlingen udføres udelukkende under opsyn af en specialist med konstant kontrol af radiografi. Den mest acceptable periode, der er tilstrækkelig til resorption af det spildte blod, anses for at være en periode på 14 dage til en måned. For at fremskynde resorptionen anbefales det, at patienter får injektioner af proteolytiske enzymer (f.eks. Chymotrypsin 2,5 mg intramuskulært dagligt i 15 dage), samt direkte behandling af pleurahulen med væsker af typen Urokinase og Streptokinase.

Patienter med andre grader af hæmotorax bør straks bringes til et lægehus, hvor de vil få foretaget en pleurapunktur. Denne manipulation udføres i området af det sjette til syvende interkostalrum under overholdelse af alle principper for asepsis. Det spildte blod suges ud, og antimikrobielle opløsninger injiceres i stedet.

Hvis pleurapunktur ikke forbedrer patientens tilstand, er akut thorakoskopi eller thorakotomi indiceret.

Thorakotomi for hæmothorax er et kirurgisk snit med penetration i empyemhulen. Denne operation kan være simpel (med et snit i interkostalrummet) eller resektion (med fjernelse af en del af ribbenet). Simpel thorakotomi udføres i det 7. eller 8. interkostalrum i niveau med den posteriore aksillærlinje. Drænage for hæmothorax udføres efter resektion af et lille kostalområde (ca. tre centimeter), hvor en særlig åbning i pleura skæres i henhold til diameteren af den installerede drænage.

Et tilstrækkeligt stort drænrør indsættes forsigtigt i hulrummet, hvis nederste del (den frie ende) sænkes ned i en beholder med væske. Dette gøres for at skabe et lukket sifonsystem, som sikrer udstrømning af blod eller andre væsker. I den tidlige barndom kan thorakotomi udføres uden dræning.

Prognose og forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger omfatter forebyggelse af brystskader og obligatorisk konsultation af ofre med thorax-abdominale sår af lungekirurger. Det er nødvendigt at kontrollere hæmostase under kirurgiske indgreb i lunger og mediastinale organer, samt at udføre invasive procedurer kompetent og omhyggeligt.

Prognosen for hæmothorax afhænger af, hvor alvorlig læsionen i brystkassen og tilstødende organer er, samt af mængden af blodtab og tilstrækkeligheden af akutbehandlingsforanstaltninger. Derudover kan behandlingens effektivitet afhænge af skadens art (ensidig eller tosidig blødning). En mere optimistisk prognose bestemmes ved en lille og moderat grad af hæmothorax. Den koagulerede form øger risikoen for pleural empyem. Konsekvenserne af hæmothorax, ledsaget af langvarig eller engangsstor blødning, er de mest pessimistiske, helt op til patientens død.

Hvis behandlingen blev givet rettidigt og kompetent, er prognosen normalt gunstig. I rehabiliteringsperioden anbefales patienterne at begynde at svømme, løbe om kap og udføre særlige åndedrætsøvelser for at forhindre dannelse af sammenvoksninger i pleura, hvilket kan påvirke funktionen af diafragmakuplen betydeligt. Det er vigtigt at forstå, at hæmothorax er en meget alvorlig tilstand, og restitutionsperioden kan være ret lang.