Fistler af spytkirtlerne og deres udskillelseskanaler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Fistler i den submandibulære spytkirtlen i fredstid er yderst sjældne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hvad forårsager fistler i den submandibulære spytkirtlen?

Der er fistler i den submandibulære spytkirtlen, som regel som følge af skudssår i den submandibulære region.

Fistler parotideale kirtler og kanaler relativt hyppigt observeret i fredstid grund suppuration kirtel, parotis-flegmone tyggegummi region eller cancer nomatoznogo proces utilsigtet skade på prostata, herunder under dissektion sår og infiltrater.

Især ofte er der fistler i parotidkirtlen, når hendes skudssår er kompliceret gentagne gange ved tilbagefald af phlegmon. En konsekvens af langvarig behandling af et sådant sår i kirtlen er epithelisering af sårkanalen, hvorved hudens epithel i ansigtet og selve kirtlen vokser. I dette tilfælde dannes et fast epithelialiseret fistulous kursus, der er forbundet med kirtlen eller dens kanal.

Symptomer på fistler i spytkirtlerne

I nærvær af en spytkirtelfistel klager patienterne om en mere eller mindre intens spytudslip fra fistelen, især under indtagelse af sur, salt, bitter mad.

Udtømning af salivær sekretion falder eller ophører fuldstændigt.

Især det bekymrer patienterne om vinteren (spyt køler huden, væger kraven). De er tvunget til at bære bandage hele året rundt eller uendeligt tørre spyt med et lommetørklæde. På huden omkring mundingen af fistel kronisk dermatitis er noteret.

Objektivt, i området med let ændret hud detekteres en fistel, hvorfra en klar, let klæbrig væske frigives; undertiden blandes små flager med det.

Hvis den inflammatoriske proces i kirtlen endnu ikke er afsluttet, har spytten en overskyet nuance.

Lokale fistler på kinden eller i tyggegruppen, nogle gange - bag vinklen på underkæben eller i den submandibulære region. Længden af det fistulous kursus er 10-18 mm.

Der er fistler af parotid spytkirtlen og dets udskillelseskanal. Sårets udskillelseskanal fører til dannelsen af den mest resistente fistel, der er vanskelig at behandle.

Fistler af parotidkanalen kan være komplette og ufuldstændige. Fuld fistel udslettelse kendetegnet totale perifere ende af kanalen, således at det er umuligt at udføre igennem (til munden fistel), selv stiletten eller stiletten til oliven i slutningen. Som følge heraf er alt spyt udenfor.

Hvis kun parotidkanalens væg er beskadiget, opstår der en ufuldstændig fistel, i hvilken del af spytet frigives til huden (uden for huden) og en del til munden. I dette tilfælde er det muligt at sonde den perifere ende af kanalen og trække probeens ende ind i den eksterne fistel.

For at bestemme arten af fistelen (kirtlet eller kanalen, fuld eller ufuldstændig), kan en af følgende metoder anvendes.

1. Undersøgelse fra mundhulen i munden af parotidkanalen eller kanalen i den submandibulære kirtle: Hvis en del af spytet trænger igennem det, er fistlen ufuldstændig og omvendt.
2. Probing fistulous mod mundingen af parotis kanal eller gennem munden mod fistel via det tyndeste okulær probe, et polyamid garn (0,2 mm diameter) eller med en snor segment Balalaika loddet på enden af oliven tin.
3. Kontrast sialogram af fistel og parotidkanal: Hvis den perifere del af kanalen er forbundet med en fistel, vil en strimmel af kontrastmedium være synlig mellem dem på billedet. Hvis fistelen kun er forbundet med en af løftens lopper, så er der på sialogrammet et forgrenet netværk af kanaler af kun denne lap.
4. Indførelse af en opløsning af methylenblåt (1-1,5 ml) i fistel: med en ufuldstændig fistel vil malingen optræde i munden.
5. Tovejs funktionel undersøgelse af refleksspyt som reaktion på en fødevareirriterende (tørfoder) eller subkutan injektion af 1 ml 1% pilocarpin. Med ufuldstændig fistel vil mængden af spyt opsamlet i kapslen blive mere sund på den sunde side end på patienten. Med en komplet fistel vil spyt på den syge side ikke komme ind i kapslen overhovedet.

Diagnose af spytkirtelfistler

Hvis fistelen er lokaliseret foran auricleen, er det nødvendigt at differentiere det med en rudimentær ekstern auditiv meatus, som som regel blindt slutter i en dybde på 3-5 mm; spyt fra det er ikke tildelt.

Hvis spytkirtlen i spytkirtlen er lokaliseret i den nedre del af parotid-tyggeområdet, er den differentieret med den medfødte laterale fistel af glideskåret. Fra denne fistel spytter spyt ikke sig ud.

Ved hjælp af kontrastradiografi med de anførte medfødte anomalier er der manglende forbindelse mellem dem og spytkirtlen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandling af fistler i spytkirtlerne

Behandling af fistler i spytkirtlerne er en vanskelig opgave. Det store antal eksisterende (over 60) behandlinger på grund af mangfoldigheden af karakter og lokalisering af fistler, samt vanskelighederne ved en række radikale kirurgiske indgreb på grund af den mulige risiko for skader på stammen eller grene af ansigtet nerve.

Klassificering af behandlingen af spytkirtelfistler

Gruppe I - "konservative" metoder, der kan forårsage langvarig eller permanent undertrykkelse eller ophør af parotid kirtelfunktion. Disse omfatter:

1. Fremgangsmåder, som fører til destruktion af væv eller kirtel atrofi (stigende pres på kirtlen, injektion i kirtel sterile olier, svovlsyre, alkohol, ligering af den ydre carotidarterie ligering centrale ende parotidealt kanalen renggenoobluchenie kirtel);
2. Metoder DC terminering funktion kirtel (ushno vride-temporale nerve, injektion af alkohol ind i det tredje gren af trigeminus nerven i det ovale hul, fjernelse af øvre cervikale sympatiske ganglion, en kombination af røntgenbestråling kirtel og denervering);
3. metoder til fjernelse af kirtlen (fuldstændig eller delvis dens udryddelse);
4. metoder til farmakologisk undertrykkelse af spyt sekretion før hvert måltid.

II-gruppe - metoder til fjernelse af fistel, men ikke at give strømmen af spyt i munden. Disse omfatter:

1. metoder til mekanisk blodløs lukning af fistelmunden med en guldplade, klæbrig gips; lim fistel collodion; Injektion i væv omkring fistel, paraffin;
2. fremgangsmåder til termiske eller kemiske virkninger i fistel passage fører til lukning af hulrummet i fistlen (brugen af varm luft i kombination med en dyb massage, moxibustion fistel diatermokoagulyatorom den brændende nåle- eller cautery, monobromuksusnoy sure, alkohol, krystaller af sølvnitrat, en kombination narkotikabehandlingsfaciliteter med strålebehandling, og andre. );
3. metoder til kedelig lukning af fistula ved kirurgiske midler:
   • skrabning af fistel med efterfølgende anvendelse af den kutane sutur;
   • udskæring af fistel med efterfølgende anvendelse af en sutur på kirtlen, fascia og hud;
   • Lukning af kanal- eller kirtlen defekt med et stykke fascia med anvendelse af blinde søm over fascia og hud;
   • udtagning af det fistulous kursus, påføring af en pose på den beskadigede del af kirtlen i muskuloskeletal suturen, lukke den med en fascia klapp på foden med påføring af en blind søm til huden;
   • excision af det fistulous kursus og tre-lags lukning af fistelen med flapper af fascia med nedsænket aftagelige metal sømme;
   • pålæggelsen af en nedsænket pose omkring fistelen og en blind søm på huden over fistelen (ifølge KP Sapozhkov);
   • ligering af fistelen ved nedsænket ligaturer:
   • dissektion af fistel og plast med en klap med en blind søm;
   • udskæring af det fistulous kursus med anvendelse af en lamellar sutur og kontra triangulære klapper af huden ifølge Serre-A. A. Limberg eller plastik af Burov.

III-gruppe - metoder til lukning af fistler, der sikrer bevarelse af kirtelens funktion og sikring af udløb af spyt i munden.

Blandt dem er der flere undergrupper:

1. oprettelsen af en ny vej (kursus) for udstrømningen af spyt i mundhulen:
   • punktering kinder med varmt jern eller trocar med at forlade et gummi rør i kanalen;
   • punktering af kinden med en silketråd i kanalen
   • dobbelt kindepunktur med klemning af broen (fra bløde kindervæv) med en trådsløjfe, silketråd, gummibånd;
   • dannelsen af en kanal i tykkelsen af blødt væv i kinden for at dræne spyt fra den ydre fistel mod mund og øre;
   • dræning af kanalen ved silicatdræning, styrket af en lamellær søm;
   • afløb af sårkanalen fra mundhulen med et metal eller tyndt gummi (brystvorte) rør (ifølge AV Klementov);
2. genoprettelse af integriteten af den beskadigede parotidkanal:
   • syning af enderne af kanalen over et polyethylenkateter
   • stikninger af kanalens fragmenter efter forudgående udvidelse af deres ender med en streng eller pinde;
   • syninger af kanalen over sølvtråden;
   • mobilisering af den perifere del af kanalen og syning med den centrale over katgutfilamentet;
   • syning af enderne af kanalen med en vaskulær sutur;
3. restaurering af den perifere del af kanalen med plast betyder:
   • udskiftning af den manglende del af kanalen med et segment af ansigtsvenen
   • udskiftning af den manglende del af kanalen med et frit hudtransplantat af AS Yatsenko-Tiersch;
   • genopretning af udløbet af spyt i mundhulen ved at punktere kinden og indsætte i sårkanalen et elastisk gummirør indpakket i et epidermalt graft ifølge Yu. I. Vernadsky;
   • udskiftning af den manglende del af kanalen med hud fra kinden;
   • restaurering af den manglende del af kanalen med klude af forskellige former, skåret fra slimhinden i kinden ifølge GA Vasiliev;
4. fjernelse af det centrale segment af den beskadigede kanal på den indre overflade af kinden ved at sy den:
   • i snittet på slimhinden i kinden;
   • gennem et hak i området af den forreste kant af den faktiske tyggemuskel og foran forkanten af underkæben;
   • i slimhinden i kinden mellem den bageste kant af den faktiske tyggemuskulatur og forkanten af underkæben;
   • dannelse af en stump sti i buccal muskel og sutur det centrale segment af kanalen ind i spalten af denne muskel;
   • indsættelse af den proximale ende af kanalen i kinnens slimhinde med dens foreløbige opdeling i to semilunarflapper;
5. metoder til fjernelse af fistulens mund på indersiden af kinden eller på bunden af munden:
   • transplantere den mobiliserede fistelmund på den indre overflade af kinden og fastgør den i denne position med suturer til slimhinden;
   • syning af fistelmunden med den submandibulære kanal.

[13], [14], [15]

Behandling af en ufuldstændig fistel i kanalen eller en enkelt parotidkirtlen

Med denne form for fistel kan både konservativ og kirurgisk behandling anvendes.

Konservative metoder

Inhibering af den sekretoriske funktion af prostata opnås ved indgivelse subkutant 0,1% opløsning af atropinsulfat (0,5 ml 2-3 gange dagligt) eller oral belladonna tinktur (5-8 dråber pr 30 minutter før spisning). Udnævner samtidig en sparsom kost.

Injektioner i alkoholens fistelkanal, 5% alkoholisk iod eller diatermokoagulering af det fistulous kursus. Som følge heraf dør epitelet af kanalen, udvikler aseptisk inflammation omkring fistlen og som følge heraf samles dets vægge sammen. Cauterization af kanalkanalen bør kombineres med administration af atropin eller tinktur af belladonna.

Cauterization af fistlen. Slutningen af den tynde øjenprobe, pakket med bomuld, fugtes i 30% af sølvnitratopløsningen og injiceres i fistelen 2-3 gange i løbet af en session og gentager dem hver anden dag i en uge. Hvis fistlen er meget smal, og sonden ikke kan indsættes i den, opvarmes probeens spids over alkoholen og nedsænkes i en sølvnitratstok. Derefter anbringes en sutursting rundt om den aponeurotiske mund af fistelen, der går gennem skårene i en silketråd (nr. 7 eller nr. 8). Derefter sprøjtes det varme spids af sonden belagt med et tyndt lag sølv (en gang) ind i kanalen. En tynd ledningselektrode af diatermisk koagulant indsættes i fistelen så dybt som muligt, og den elektriske strøm er tændt i 2-3 sekunder.

Kirurgisk metode KP Sapozhkova

Under infiltrationsbedøvelse 0,5% p-rom novocain eller trimecain gøre ovalt snit huden omkring munden af fistel indføres i det en tynd-bellied probe, og bliver styret af det, er isoleret fistel til den maksimale dybde, så fistulous otpreparovannye væv dissekeret sammen med oval hud piskeris , dannet, når den er dissekeret i begyndelsen af operationen.

Retreating fra kanterne af det dannede aflange lind op og ned 2-3 cm, gør snittet af huden til aponeurosis.

Med stejlt krum nål gennem en cirkulær indsnit udføres (pung streng) silkesutur (№7 eller №8) omkring munden af aponeurotic fistler og stramt knyttede, sår overlejret i undervandsfartøjer catgut suturer, hud - blind sømme vene (lys linje). Til nedsænkning og pung-string suturer kan bruges lang nerassasyvayushiysya chrom catgut, som i tilfældet med suppuration silke sutur hel effekt af operationen er reduceret til nul.

Behandling af en frisk ufuldstændig fistel

Med de friske traumatiske ufuldstændige fistelkanaler eller individuelle lobler af kirtelet kan to metoder af AA Limberg (1938) eller Serre-A-metoden anbefales. A. Limberg-Burov:

1. Hvis fistel er inkluderet i relativt små ar, og det udsender lidt spyt, skal du bruge den nemmeste løsning: excision af arret med Svishchev naturligvis mobiliseringen af sårkanterne, at indførelsen af en plastik svejsning og konventionelle knyttede suturer på huden; I den nedre del af såret, efterlad et ikke-syet område til midlertidig dræning af spyt.
2. Hvis fistelen er placeret under ørepinden i et bredt ar, hvor det er umuligt at bevæge sig uden vanskeligheder de modstående trekantede flapper, afspejler den udskårne del af maven med fistel formen af en trekant. Den resulterende såroverflade er dækket af en hud blandet med Burov-metoden; I hjørnet af såret er der et hul tilbage for spyttens udstrømning.
3. Når fistler lokalisering i omfattende ar sin kanal udskåret med arvæv, dannet af to modstående trekantede hudlap ved 45 °, mens det nedre afsnit sår efterlade et lille hul til midlertidig udstrømning af spyt /

Således ved hjælp af en operation ved metoden af AA Limberg eller Serre-A. A. Limberg biologisk tendens til at skabe sådanne betingelser, der fremmer gunstig sårheling: for det første at tilvejebringe muligheden for postoperativ midlertidig udstrømning spyt udad end tilbagetrækningen forhindres (akkumulere spyt) såroverflader; For det andet, udskæring af arvæv i fuld dybde med bevægelsen af omgivende normale væv, især huden, til området af det beskadigede område af kirtlen; For det tredje er udelukkelsen i den postoperative periode af stoffer, der presser spyt.

De beskrevne metoder er mest effektive ved friske traumatiske fistler, i tilfælde af en betydelig udstrømning af spyt i munden og i mangel af akutte inflammatoriske fænomener inden for operationsområdet.

Med langvarige fistler, er operationen afsluttet ved påsætning af nedsænket katgut suturer, og på huden - ved de stubbe suturer. I den postoperative periode er det nødvendigt at ordinere midler, der reducerer salivation.

Behandling af kronisk komplette fistler i parotidkanalen

Med denne type spyt fistel, især i tilfælde af deres placering inden for store ar, bør plast flow metoder anvendes til rekreation GA Vasilyev, AV Klementovu, Yu Vernadskij, SM et al halm.

Metoden for GA Vasil'ev

Under infiltrationsbedøvelse i den horisontale retning gøre bueformede indsnit grænser op til åbningen af fistel kanal henholdsvis gå parotidealt kanal til den forreste pol af operationssåret var placeret 1 cm anteriort for den forreste kant af tyggemusklen selv .. Dissekere væv bedst når den indføres i fistlen og parotis kanal bøde øjenprober.

Den centrale del af kanalen kasseres fra omgivende væv, afskærer det tilstødende område af huden med en fistulous passage, der passerer gennem den.

Fra den side af mundingen af den bueformede slids mundslimhinden formular lingulate flap bredde på ca. 1 cm. Bunden af denne klap skal placeres ved den forreste kant af kæbemuskel selv over linjen af tænderne fastspænding. Længden af klappen afhænger af placeringen af fistelen.

Mellem den forreste kant af den faktiske tyggemuskel og fedtkirtlen gør kinderne en punktering (punktering), og gennem den bliver den udskårne flap fjernet til såret på kinden.

Centrale ende otpreparovannogo dissekere langs kanalen over 35 mm og sutureres dertil (tynd catgut) flap mucosa (P. Under epitelizirovannoy overflade af klappen er efterladt en smal strimmel af gummi (handsker), som catgut sutureret til den bukkale slimhinde.

En defekt i slimhinden af kinden (hvor udskæring en flap af det) er lukket ved at nærme kanterne af såret og overliggende catgut suturer således at skruet klappen ikke var stærkt strammet ved bunden (hvor strimlen er en gummi).

Det ydre sår sys lag for lag, og en opløsning af antibiotika introduceres i det omgivende væv, hvortil mikrofloraen i den opererede patients mundhule er følsom (følsomheden bestemmes i den præoperative periode).

For at forbedre den sekretoriske funktion af spytkirtel efter kirurgi anbefales at tildele det indre af 8-10 dråber af en 1% opløsning af pilocarpin 3 gange om dagen, før måltider over de første 3 dage til frembringelse af en blid massage ørespytkirtlen at frigøre det ved sekretion.

Gummibåndet fjernes efter 12-14 dage, når der allerede er dannet et epitelkursus omkring det.

Metode A. C. Clementova

Oval indsnit dissekerer fistel med tilstødende cicatricial væv. I sårets dybde punkteres en smal (øjen) skalpel ind i mundhulen. Et afløbsrørledning (nippel) indsættes i perforeringshullet.

Det ydre sår lukkes ved at bevæge modkant trekantede klapper i huden.

Gummi rør er fastgjort i mundhulen til kanterne af snit i slimhinden ved to silke suturer og tilbage i såret i 2 uger. I løbet af denne tid epiteliseres den kunstige indre fistel, hvorefter røret fjernes.

I de første dage efter operationen kan spyt akkumuleres under hudflappen under huden under måltidet. For at forhindre dette anbefales det at anvende en trykforbindelse efter operationen og indadtil udnævne 8-10 dråber belladonna-tinktur eller 0,1% atropinsulfat 15-20 min før måltider. Hvis spyt stadig akkumuleres, lav en lysmassage over serviet overlejret på det opererede område.

Metoden for Yu. I. Vernadsky

Metoden for Yu. I. Vernadsky ligner metoden af AV Klementov. Forskellen består for det første, at en tynd epidermisk klap, limet fra maven eller patientens hånd, limes til gummidræksrøret (lim). På samme tid vender den ydre (epitel) overflade af klaffen mod gummiet. For det andet er der i dette øjemed ikke taget en tynd brystvorte, men et tykkere og stivere rør, hvis indre lumen er 4-5 mm. Dette sikrer uhindret passage af spyt i munden og tæt vedhæftning af såroverfladen af den limede hud til røret til sårkanal-punkteringen. For det tredje, for at overvåge spyttens passage fra kirtlen fjernes rørets ende af munden. For at forhindre indtagelse af spyt i nakken og brystet, kan du vedhæfte en bomuldspude til slutningen af røret, hvor spyttet absorberes, og hvorfra det gradvist fordampes.

Efter 14-16 dage fjernes røret. I løbet af denne tid er den nyoprettede kanal epithelialiseret, den vil frit passere spyt.

Efter en sådan operation er der ikke behov for at ordinere lægemidler, der stimulerer salivation eller tværtimod undertrykker det. Profylaktiske antibiotika (intramuskulært) er obligatorisk.

Metoden for SM Solomenniy og medforfattere

Den adskiller sig fra fremgangsmåden ifølge Y. Vernadskii i, at i stedet epidermal autotransplantat anvendes til at genoprette flow venøs autograft syet butt stub med en proksimal ende ductless kirtel (ved hjælp nerassasyvayushegosya og atraumatiske suturnåle).

Behandling af friske snit sår af parotidkanalen

Med skåret sår fra parotidkanalen kan du sy enderne i henhold til Kazanjan-Converse-metoden. For at gøre dette, bliver et tyndt (nr. 24) polyethylenkateter indsat gennem mundingen af parotidkanalen ved at standse blødning fra såret. Enden af kateteret, der optræder i såret, indsættes i det eksekrementale kanals proximale fragment, fragmenterne af kanalen bringes sammen med hinanden og sys med tynd silke på den atraumatiske nål. Herefter såres såret på lag i lag.