Drukning og ikke-dødelig nedsænkning i vand

Ikke-dødelig nedsænkning (delvis drukning) er kvælning i vand, der ikke resulterer i døden; delvis drukning forårsager hypoxi på grund af aspiration eller laryngospasme. Følgevirkninger af hypoxi kan omfatte hjerneskade og multiorgansvigt. Patienter evalueres med røntgen af thorax, oximetri eller blodgasmålinger. Behandlingen er støttende, herunder reversering af hjerteblok, genoprettelse af respiration og behandling af hypoxi, hypoventilation og hypotermi.

Drukning, eller dødelig vandkvælning, er den 7. hyppigste årsag til utilsigtede dødsfald i USA og den næst hyppigste årsag blandt børn i alderen 1-14 år. Drukning forekommer oftest hos børn under 4 år og hos dårligt stillede børn og immigrantbørn. Risikofaktorer for mennesker i alle aldre omfatter alkohol- eller stofmisbrug og tilstande, der forårsager midlertidig uarbejdsdygtighed (f.eks. anfald, hypoglykæmi, slagtilfælde, myokardieinfarkt). Nærdrukning forekommer oftest i svømmebassiner, spabade, naturlige vandmasser og blandt spædbørn og småbørn i toiletter, badekar, spande med vand eller rengøringsmidler. For hver druknedød resulterer cirka 4 nærdrukningstilfælde i hospitalsindlæggelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofysiologi ved drukning og ikke-dødelig nedsænkning

Hypoksi er en væsentlig faktor i delvis drukning, da det forårsager skade på hjernen, hjertet og andre væv. Hjertestop kan følge respirationsstop. Cerebral hypoxi kan forårsage cerebralt ødem og ofte permanente neurologiske følgevirkninger. Generaliseret vævshypoksi kan forårsage metabolisk acidose. Initial hypoxi skyldes aspiration af vand eller maveindhold og akut reflekslaryngospasme eller begge dele. Lungeskade fra aspiration eller hypoxi kan i sig selv forårsage efterfølgende sekundær hypoxi. Aspiration, især af partikler eller kemikalier, kan resultere i aspirationspneumonitis (undertiden primær eller sekundær til bakteriel lungebetændelse) og kan forringe alveolær sekretion af overfladeaktivt stof, hvilket normalt resulterer i fokal pulmonal atelektase. Omfattende atelektase kan gøre de skadede områder af lungen stive og dårligt ventilerede, hvilket potentielt kan forårsage respirationssvigt med hyperkapni og respiratorisk acidose. Perfusion af dårligt ventilerede områder af lungen (ventilation/perfusionsubalance) forværrer hypoxien. Alveolær hypoxi kan forårsage ikke-kardiogent lungeødem.

Laryngospasme begrænser ofte mængden af aspireret væske; men i nogle tilfælde kan store mængder væske, der aspireres under delvis drukning, ændre elektrolytkoncentrationer og blodvolumen. Havvand kan øge Na ⁺ og Cl en smule. I modsætning hertil kan store mængder ferskvand reducere elektrolytkoncentrationerne betydeligt, øge blodvolumenet i blodet og forårsage hæmolyse. Knogle-, bløddels-, hoved- og viscerale skader kan forekomme. Cervikale og andre rygmarvsfrakturer (som kan føre til drukning) kan forekomme hos lavvandsdykkere. Eksponering for koldt vand forårsager systemisk hypotermi, hvilket kan være et alvorligt problem. Hypotermi kan dog også være beskyttende ved at stimulere dykkerrefleksen, sænke hjertefrekvensen, forsnævre perifere arterier og dermed omfordele iltet blod fra ekstremiteter og tarme til hjertet og hjernen. Hypotermi reducerer også vævets O2-behov _, hvilket forlænger overlevelsen og forsinker starten på hypoksisk vævsskade. Dykkerrefleksen og de beskyttende kliniske virkninger af koldt vand er generelt større hos små børn.

Symptomer på drukning og ikke-dødelig nedsænkning

Børn, der ikke kan svømme, kan komme under vandet på under et minut, hvilket er meget hurtigere end voksne. Efter redning er agitation, opkastning, hvæsen og nedsat bevidsthed typiske. Patienten kan have respirationssvigt med takypnø og cyanose. Nogle gange udvikler symptomer på respirationssvigt sig flere timer efter nedsænkning.

Diagnosen hos de fleste personer, der findes i eller i nærheden af vand, er baseret på åbenlyse kliniske fund. Det første skridt er at genoplive personen og derefter udføre diagnostiske tests. Hvis der er mistanke om skade på halshvirvelsøjlen, bør personen immobiliseres, inklusive bevidstløse ofre og personer, hvis skadesmekanisme sandsynligvis er relateret til dykning. Forsøg på at fjerne vand fra lungerne er af ringe nytte. Det er nødvendigt at overveje muligheden for sekundær kraniocerebral skade og tilstande, der kan have bidraget til drukning (f.eks. hypoglykæmi, slagtilfælde, akut myokardieinfarkt).

Alle patienter bør få deres blodiltning vurderet ved hjælp af oximetri. Hvis der er respiratoriske symptomer, bør der udføres røntgen af thorax og blodgasanalyse. Da respiratoriske symptomer kan tage tid at udvikle sig, transporteres patienter, der ikke har dem, alligevel til hospitalet til observation i flere timer. Patienter med symptomer eller en historie med langvarig undervandseksponering bør få målt deres temperatur, taget et EKG, plasmaelektrolytter bestemt, og kontinuerlig oximetri og hjertemonitorering påbegyndt. Patienter med mulig cervikal rygskade bør have foretaget billeddiagnostiske undersøgelser. Patienter med nedsat bevidsthed bør have en CT-scanning af hovedet. Hvis der er mistanke om andre patologiske tilstande, bør der udføres passende undersøgelser (f.eks. blodglukosekoncentration, EKG osv.). Patienter med lungeinfiltrater, bakteriel lungebetændelse bør differentieres fra aspirationspneumonitis ved bloddyrkning og sputumdyrkning og gramfarvning.

Prognose og behandling af drukning og ikke-dødelig nedsænkning

Faktorer, der øger en druknende persons chance for at overleve uden permanente konsekvenser, omfatter:

• kort varighed af nedsænkning;
• koldere vandtemperatur;
• yngre alder;
• fravær af samtidige sygdomme, sekundært traume og aspiration af faste urenheder eller kemikalier;
• og, vigtigst af alt, at genoplivning påbegyndes så hurtigt som muligt.

I koldt vand er overlevelse mulig selv efter mere end en time, især hos børn. Derfor skal patienten aktivt genoplives, selv efter et længere ophold under vand.

Behandlingen sigter mod at korrigere hjertestop, hypoxi, hypoventilation, hypotermi og andre patologiske tilstande. Hvis patienten ikke trækker vejret, skal vejrtrækningen genoprettes øjeblikkeligt, om nødvendigt, mens patienten stadig er i vandet. Hvis rygmarvsimmobilisering er nødvendig, udføres den i neutral position, mens kunstig åndedræt udføres, hvor underkæben skubbes fremad uden at kaste hovedet tilbage eller hæve underkæben. Om nødvendigt påbegyndes lukket hjertemassage, efterfulgt af en overgang til udvidet hjerte-redning; iltning gives, og luftrøret intuberes hurtigst muligt. Patienter med hypotermi bør varmes op så hurtigt som muligt.

Patienter med tegn på hypoxi eller moderate symptomer indlægges. På hospitalet fortsættes behandlingen for at opnå acceptable arterielle O2- og CO2-niveauer. Kunstig ventilation kan være nødvendig. 100% O2 gives; koncentrationen reduceres afhængigt af resultaterne af blodgasanalysen. Positivt slutekspiratorisk tryk eller positiv variabelt trykventilation kan være nødvendig for at udvide og opretholde alveolær åbenhed, hvilket igen opretholder iltningen; respiratorisk støtte kan være nødvendig i mange timer eller dage. Inhalerede beta-adrenerge agonister administreret via en forstøver lindrer bronkospasme og reducerer hvæsen. Patienter med bakteriel lungebetændelse gives antibiotika rettet mod mikroorganismer, der er identificeret eller mistænkt på baggrund af resultaterne af bakteriologisk undersøgelse af sputum eller blod. Glukokortikoider anvendes ikke.

Væske- eller elektrolytudskiftning for at korrigere elektrolytubalancer er sjældent nødvendig. Væskerestriktion er normalt ikke indiceret, selv ved lunge- eller hjerneødem. Behandling af langvarig hypoxi er den samme som efter hjertestop.

Patienter med moderate symptomer og normal iltning kan observeres på skadestuen i flere timer. Hvis symptomerne forsvinder, og iltningen forbliver normal, kan de udskrives med instruktion om at vende tilbage, hvis symptomerne vender tilbage.

[ 5 ]

Forebyggelse af drukning og ikke-dødelig nedsænkning

Indtagelse af alkohol eller medicin, som er væsentlige risikofaktorer, bør undgås, før man svømmer, sejler eller holder øje med børn i nærheden af vand.

Mindre erfarne svømmere bør altid være i selskab med en person, der kan svømme godt, eller svømmeområdet bør være sikkert. Svømning bør stoppes, hvis en person fryser, da hypotermi kan føre til dårligt selvværd senere hen. Når man svømmer i havet, er det vigtigt at lære at undgå at bryde bølger ved at svømme parallelt med kysten, ikke mod den.

Børn bør bruge opdriftsveste både under svømning og i nærheden af vand. Børn bør være under opsyn af en voksen i nærheden af vand, uanset placering - strand, pool eller dam. Babyer og småbørn bør også være under opsyn, helst i armslængdes afstand, i nærheden af toiletter eller beholdere (spande, bassiner) med vand, som bedst hældes ud umiddelbart efter brug. Svømmebassiner bør være omgivet af et hegn, der er mindst 1,5 m højt.

I både er det bedst for alle at bruge redningsveste, især dem der ikke kan svømme og små børn. Udmattede, ældre og personer med anfald eller andre sygdomme, der kan forårsage bevidsthedstab i vandet eller på en bådtur, kræver særlig opmærksomhed.

Der bør være uddannede livreddere til rådighed ved offentlige svømmeområder. Omfattende forebyggelsesprogrammer bør målrettes mod risikogrupper, lære børn at svømme så tidligt som muligt og, hvor det er muligt, introducere unge og voksne til grundlæggende HLR.