Diagnose af dilateret kardiomyopati

Diagnosen af dilateret kardiomyopati bør baseres på udelukkelse af andre årsager til hjertesvigt, såsom koronar hjertesygdom, medfødte og erhvervede hjertefejl og arteriel hypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostiske kriterier for idiopatisk (primær) dilateret kardiomyopati

• Venstre ventrikels udstødningsfraktion <45 % og/eller forkortningsfraktion <25 %, vurderet ved ekkokardiografi, radionuklidscanning eller angiografi.
• Venstre ventrikels slutdiastoliske dimension >117 % af forudsagt værdi justeret for alder og kropsoverfladeareal.
• Kriterier for udelukkelse af diagnosen DCM.
• Systemisk hypertension (>160/100 mmHg).
• Aterosklerotisk læsion af koronararterierne (stenose >50% i en eller flere større grene).
• Alkoholmisbrug (>40 g/dag for kvinder og >80 g/dag for mænd i mere end 5 år efter 6 måneders afholdenhed).
• En systemisk sygdom, der kan føre til udvikling af dilateret kardiomyopati.
• Sygdomme i perikardiet.
• Medfødte og erhvervede hjertefejl.
• Pulmonalt hjerte.
• Bekræftet accelereret supraventrikulær takykardi.

Patienter beskriver typisk tilstedeværelsen af forskellige symptomer på hjertesvigt, der er blevet tiltagende i løbet af de seneste måneder eller år. Symptomer kan opstå, før kardiomegali opdages ved ekkokardiografi og røntgen af thorax. Det er vigtigt aktivt at afklare alkoholmisbrug, da det kan spille en rolle i udviklingen af primær dilateret kardiomyopati. Under den generelle undersøgelse bestemmes tegn på hjertesvigt: akrocyanose, ødem i underekstremiteterne, orthopnø, øget abdominalvolumen, hævelse af halsvenerne.

Ved auskultation af lungerne kan der høres fugtige, dumpe, fine bobler i de nedre sektioner.

Palpation af hjertet afslører en øget, diffus, venstre- og nedadgående apikal impuls. En diffus og øget hjerteimpuls og epigastrisk pulsering detekteres ofte på grund af hypertrofi og dilatation af højre ventrikel.

Perkussion afslører normalt en forskydning i grænserne for relativ hjertesløvhed til venstre og højre på grund af dilatation af venstre og højre ventrikel, og opad i tilfælde af dilatation af venstre atrium. Absolut hjertesløvhed kan udvides på grund af dilatation af højre ventrikel.

Under auskultation af hjertet svækkes den første tone ved apex, og en protodiastolisk galoprytme kan også høres ved apex (på grund af fremkomsten af den tredje tone), som er forbundet med volumenoverbelastning af ventriklerne. Karakteristisk er mislyde af relativ insufficiens af mitral- og trikuspidalklapperne. Med udviklingen af atrieflimren eller ekstrasystoli er hjertetonerne arytmiske.

For en mere præcis vurdering af den kliniske tilstand hos en patient med DCM og CHF er den russiske kliniske vurderingsskala (SHOKS) blevet foreslået, som indeholder 10 point. Udspørgning og undersøgelse af patienten i overensstemmelse med SHOKS-pointene minder lægen om alle de nødvendige undersøgelser, som han skal foretage for at undersøge patienten. Under undersøgelsen stiller lægen spørgsmål og udfører undersøgelser svarende til point fra 1 til 10. Pointene noteres på kortet, som derefter opsummeres. I FC CHF svarer til <3 point på SHOKS-skalaen, II FC - 4-6 point. III FC - 7-9 point, IV FC >9 point.

Skala til vurdering af den kliniske tilstand ved hjertesvigt (SHOKS) (modificeret af Mareev V.Yu., 2000)

• Åndenød: 0 - nej, 1 - under anstrengelse, 2 - i hvile.
• Har din vægt ændret sig i løbet af den sidste uge: 0 - nej, 1 - steget.
• Klager over uregelmæssig hjerterytme: 0 nej, 1 ja.
• Hvilken stilling er patienten i sengen: 0 - vandret, 1 - med hovedenden hævet (to puder), 2 - med hovedenden hævet og vågner op fra kvælning, 3 - siddende.
• Hævede halsårer: 0 - nej, 1 - liggende, 2 - stående.
• Hvæsende vejrtrækning i lungerne: 0 - nej, 1 - nedre sektioner (op til 1/3), 2 - op til skulderbladene (op til 2/3), 3 - over hele lungernes overflade.
• Tilstedeværelse af galoprytme: 0 - nej, 1 - ja.
• Lever 0 - ikke forstørret, 1 - op til 5 cm, 2 - mere end 5 cm.
• Ødem: 0 - ingen, 1 - pastøsitet, 2 - ødem, 3 - anasarka.
• Systolisk blodtryksniveau: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Laboratorieundersøgelser af primær dilateret kardiomyopati afslører ikke specifikke ændringer. De bør sigte mod at udelukke sekundær DCM: vurdering af serumniveauer af fosfor (hypofosfatæmi), calcium (hypocalcæmi), kreatinin og nitrogenholdige baser (uræmi), skjoldbruskkirtelhormoner (hypothyroidisme eller hyperthyroidisme), jern (hæmokromatose) osv. Test for HIV-infektion og hepatitis C- og B-virus er obligatorisk.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Instrumentel diagnostik af dilateret kardiomyopati

• Røntgen af brystkassen

Hjerteforstørrelse, kardiothorakal ratio mere end 0,5 - kardiomegali, tegn på lungekongestion, interstitielt eller alveolært ødem.

• Hvile-EKG. Holter-EKG-overvågning.

Uspecifikke ændringer i ST-segmentet og T-bølgen, nedsat spænding i bølgerne, deformation af komplekset, ofte sinus takykardi, forskellige rytme- og ledningsforstyrrelser.

Detekterer episoder med takykardi eller bradykardi, især indiceret ved tilstedeværelse af synkopale og præsynkopale episoder.

• Ekkokardiografi. Todimensionelle (B og 20) og endimensionelle (M) moduser.

De gør det muligt at vurdere størrelsen af kamrene og tykkelsen af hjertets vægge, tilstedeværelsen eller fraværet af blodpropper i hulrummene, tilstedeværelsen af effusion i perikardielhulen, og også hurtigt og præcist at vurdere den systoliske funktion af højre og venstre ventrikel.

• Ekkokardiografi. Doppler-tilstand (puls, kontinuerlig og farve).

Mest nyttig til diagnosticering af mitralinsufficiens (detektion og vurdering af sværhedsgrad med beregning af trykgradienten på den undersøgte klap), systolisk og diastolisk myokarddysfunktion.

• Ekkokardiografi. Dobutaminstress-ekkokardiografi.

Det muliggør detektion af områder med levedygtige myokard- og arforandringer og kan være nyttigt til at beslutte, om myokardiel revaskularisering skal foretages hos nogle patienter med koronararteriesygdom - oftere med henblik på differentialdiagnose ved iskæmisk dilateret kardiomyopati.

• Hjertekateterisation og angiografi.

Det anbefales til vurdering af størrelsen af hjertehulrummene, bestemmelse af det slutdiastoliske tryk i venstre ventrikel og venstre atrium, pulmonalt arteriekiletryk og pulmonalt arteriekilesystolisk tryk, samt udelukkelse af koronararterieaterosklerose (CAD) hos patienter over 40 år, hvis der er tilsvarende symptomer eller høj kardiovaskulær risiko.

• Endomyokardial biopsi.

Oftere, når der er mistanke om inflammatorisk kardiomyopati, kan graden af destruktion af muskelfilamenter og cellulær infiltration af myokardiet vurderes med henblik på differentialdiagnosen af myokarditis og kardiomyopati.

Eksempel på diagnoseformulering

Idiopatisk dilateret kardiomyopati. Atrieflimren, permanent form, takysystoli. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostik udføres med andre former for kardiomyopati, og det er også nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af venstre ventrikel aneurisme, aortastenose, kronisk pulmonal hjertesygdom osv.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]