Brudt aortaaneurisme

Selv med regelmæssig overvågning af dynamikken i udviklingen af aortaaneurismer er det umuligt at forudsige forløbet af den patologiske proces på forhånd. Desværre forekommer komplikationer ret ofte, og problemet kan kun elimineres fuldstændigt ved kirurgi. Den mest alvorlige og ugunstige konsekvens kan være ruptur af aortaaneurismen. Hvis det ændrede segment af arterien øges med en hastighed på 5 mm om året, og karrets diameter overstiger 45 mm, øges risikoen for at udvikle denne komplikation dramatisk, hvilket tjener som indikation for kirurgisk indgreb.

Epidemiologi

Aortaaneurismeruptur forekommer hos omkring én ud af ti tusind indlagte patienter (ifølge andre data forekommer aneurismeruptur i 6 tilfælde pr. 100 tusind personer om året). Men vi bør tage højde for, at flere patienter dør før indlæggelse.

Prognosen er mere ugunstig hos ældre og kvinder på grund af hyppige atypiske manifestationer og sen diagnose.

Den mest almindelige risikofaktor for aneurismeruptur er arteriel hypertension, som diagnosticeres hos 70% af patienterne. Gennemsnitsalderen for dem, der indlægges med aneurismerupturer, er 62-64 år, hvoraf mænd tegner sig for omkring 65%.

Cirka to tilfælde af stratificering findes pr. 800 obduktioner, ti tilfælde pr. 1.000 personer med pludselig død og op til 4 % af dødsfaldene som følge af kardiovaskulære abnormiteter.

I mangel af lægehjælp anslås den tidlige dødelighed for patienter med stratificering til 1% i timen - det vil sige, at én patient ud af hundrede dør hver time - i de første 24 timer dør op til 75% inden for 14 dage, og mere end 90% dør over flere måneder.

Aortaaneurismeruptur forekommer oftere mellem 60 og 70 år, oftere hos mænd end hos kvinder. [ 1 ]

Årsager af en bristet aortaaneurisme

Den mest almindelige årsag til aortaaneurismeruptur er forhøjet blodtryk, hvilket observeres hos 75-85% af patienter med denne patologi. Medfødte sygdomme, der kan føre til ruptur, er Marfan-, Ehlers-Danlos- og Turners syndromer, såvel som medfødt bikuspidal aortaklap, aortakoarktation, kæmpecelleaortitis og tilbagevendende polychondritis.

Der har været tilfælde af aneurismeruptur hos gravide kvinder, især hos patienter under 40 år, primært i tredje trimester af graviditeten. Ligesom akut myokardieinfarkt og pludselig død følger aortaruptur en sæsonbestemt og døgnrytmisk rytme, hvor det højeste antal tilfælde forekommer om vinteren og i morgentimerne (kl. 4-5). Denne sammenhæng forklares af fysiologiske ændringer i blodtryksindekserne. [ 2 ]

En ruptur af aortaaneurisme komplicerer sådanne medfødte abnormaliteter:

• Koarktation af aortakarret;
• Marfans sygdom osv.

Kan virke som komplikationer af erhvervede patologier:

• Aortitis;
• Aorta aterosklerose, hypertension;
• Lukket brystkontusion;
• Graviditetsforgiftning osv.

Der findes beskrivelser af arteriel dissektion med yderligere arteriel ruptur efter medicinske manipulationer, især efter kanylering af hovedkarret eller dets grene, indsættelse af en modpulsationsanordning. Iatrogen dissektion med ruptur er mere karakteristisk for ældre patienter og opdages oftere på baggrund af markante aterosklerotiske forandringer.

I de fleste tilfælde skyldes ruptur aortadissektion, som igen er forårsaget af degeneration af media. Aneurismer opstår som følge af degenerative processer forbundet med åreforkalkning eller som en reaktion på strukturelle lidelser i arterievæggen med ændringer i niveauet af vævsmetalloproteinaser.

Risikofaktorer

Vigtigste risikofaktorer:

• Genetik (hvis nære mandlige slægtninge har haft aneurismer med eller uden ruptur);
• Kardiovaskulære patologier (arteriel hypertension, iskæmisk hjertesygdom, hjertefejl, myokardieinfarkt, arterielle stenoser);
• Overtrædelse af lipoproteinniveauer i blodet, progressiv aterosklerose.

Andre risikofaktorer omfatter:

• Tidligere aorta- eller aortaklaplidelser;
• Ugunstig arvelig historie med hensyn til aorta-patologier;
• Har gennemgået koronarkirurgiske indgreb;
• Rygning, stofmisbrug (især amfetamin, kokain);
• Brystkontusioner;
• Trafikulykker.

Ifølge patologiske anatomiske data var aortaruptur til stede i 20% af tilfældene hos personer, der døde som følge af trafikulykker. [ 3 ]

Patogenese

Når arteriens indre lag brister, dannes en aneurismedissektion. Blod, presset af tryk, trænger gennem denne ruptur og skaller af den midterste aortaskede. Blødningen kan rettes langs karrets løb: i denne situation okkluderer hæmatomet en af grenene - fra aortabuen til de intestinale arterielle kar. Retrograd løsning påvirker aortaklappernes styrke negativt og til deres utilstrækkelige funktion. Dannelsen af den falske kanal forekommer i den ydre del af den midterste aortaskede. Den ydre væg er kun ¼ af aortavæggens oprindelige tykkelse. Denne udvikling er den hyppigste mekanisme for karruptur hos patienter med en dissekerende aneurisme.

Bristning i aortabuens område føres hovedsageligt ind i mediastinumhulen, brud på den nedadgående aorta - ind i venstre pleurahule, og brud på abdominalaorta - ind i retroperitonealområdet.

Fordi parietalperikardiet er forbundet med den ascendenserende aorta, proximalt for truncus brachialis, kan ruptur af et hvilket som helst af de ascendenserende segmenter fremkalde perikardietamponade.

Cirka 70 % af tilfældene med ruptur forekommer i den ascenderende aorta, 10 % af tilfældene involverer buen, og 20 % af tilfældene involverer den descenderende aorta. Den abdominale aorta er den sjældneste ruptur.

En dissekerende aneurisme dannes overvejende efter ruptur eller strækning af det indre aortalag på baggrund af intramural blødning. Bristning af det indre lag skyldes oftere øget tryk og/eller strækning af karret. Under påvirkning af konstant pulsering af blodgennemstrømningen adskilles de vaskulære lag.

Den ascendenserende aorta kan briste på forskellige steder:

• I 60% af tilfældene er der en bristning af den konvekse overflade;
• I 30% af tilfældene - ruptur af det distale segment fra den venstre subclaviaarterie;
• 10% af tilfældene, aortabueruptur.

Færre end 10% af patienterne har spontane bristninger.

I patologi klassificeres følgende varianter af patologiens forløb:

1. Aortaruptur opstår uden dissektion.
2. De indre aortalag rives i stykker, lagene adskilles af blodstrømmen, og derefter brister blødningen i væggen ind i vævet omkring aorta.
3. Hæmatomet brister ind i aortalumen, og der dannes en kronisk dissekerende aneurisme.
4. Der dannes et intravægligt hæmatom med risiko for ruptur.

Lidelsens kompleksitet ligger i, at selve aortaaneurismen kan eksistere i mange år uden nogen åbenlys symptomer. Samtidig er risikoen for at udvikle en komplikation til stede næsten hvert minut. En bristning af en aneurisme forårsager alvorlig blødning, som for det meste ender med døden. Selv i lande med den højeste medicinske kapacitet er dødeligheden før hospitalsindlæggelse op til 40 %, og i den postoperative fase - op til 60 %.

Symptomer af en bristet aortaaneurisme

Den kliniske præsentation af en ruptureret aortaaneurisme inkluderer normalt følgende tegn:

• Pludselig skarp smerte i brystet eller maven (afhængigt af hvilken del af aorta der er beskadiget);
• Et kraftigt fald i blodtryksmålinger;
• Alvorlig hjertebanken;
• Pludselig opståen af åndenød;
• Hudens lyshed;
• Motorisk og talesløvhed;
• Øget svedtendens (kold, klam sved);
• Kvalme, opkastning;
• Svær svimmelhed;
• Sløring og bevidsthedstab.

Bristning af et aortadissekerende aneurisme er det sidste trin i den gradvise adskillelse af karret i lag, med brud på det sidste, ydre lag ved blodgennemstrømning. Specialister bemærker, at den nært forestående ruptur i mange tilfælde kan opdages længe før komplikationen udvikler sig. Således klager nogle patienter over tiltagende vedvarende smerter (i bryst, mave, ryg - afhængigt af lokaliseringen af løsningen), et forhøjet blodtryk, falske anginaanfald, der ikke kan korrigeres med medicin. Hvis disse problemer rettes rettidigt til en kompetent kardiolog, er det muligt at redde ikke kun helbredet, men også livet for patienten med en aneurisme.

Bristet abdominal aortaaneurisme, bristet abdominal aortaaneurisme er identiske begreber, der indikerer en krænkelse af integriteten af en stor del af det nedadgående aortakar under det område, hvor det krydser diafragmaet. Hvis der er risiko for komplikationer, føler patienten en dump, men tiltagende smerte i maven eller under ribbenene. Ofte mærkes en dunkende eller pulserende smerte. I øjeblikket af rupturen bemærkes alle tegn på alvorlig indre blødning. Samtidig reducerer selv et par sekunders forsinkelse patientens livschancer betydeligt.

Bristning af en thorakal aortaaneurisme følger samme princip:

• Skarp, "rivende" smerte i brystet;
• Symptomatologi på hæmoragisk shock (pludselig svaghed, svimmelhed, kvalme, mundtørhed, mørke øjne, slørede øjne og bevidsthedstab).

Skarpe smerter kan gå til ryg, skuldre og mave. I mange tilfælde forløber patologien som et akut infarkt, mesenterisk trombose eller lungeemboli, hvilket kræver omhyggelig og samtidig hurtig differentiering.

En ruptur af den ascendense thorakale aorta viser sig også med tegn på indre blødninger:

• Pludselig (kollapset) svaghed;
• Besvimelse (kollaps);
• Bleg, blå hud;
• Fald i blodtryksaflæsninger (bogstaveligt talt "foran dine øjne");
• Øget hjertefrekvens.

Intensiteten af tegnene på ruptur opbygges næsten øjeblikkeligt: det fatale blodtab genopfyldes langt fra altid i tide, eller blødningen kan stoppes. Derfor ender problemet ofte med en fatal udgang.

Bristning af aortabuens aneurisme ledsages af en massiv frigivelse af blod i pleura- eller perikardiehulen. Der er stærke smerter bag brystbenet, der udstråler til nakke, skuldre, arme, ryg og skulderblade. Mulighed for blodig opkastning og blodig hoste. Patienten mister bevidstheden og dør hurtigt, hvis der ikke ydes hjælp.

Komplikationer og konsekvenser

Aortaaneurismeruptur er forbundet med en høj dødelighed og en lige så høj forekomst af bivirkninger og komplikationer, selv med rettidig kirurgisk indgriben. Dødeligheden når ifølge forskellige oplysninger 60-80%.

Yderligere fare udgøres af sådanne komplikationer, der udgør en direkte trussel mod patientens liv - det drejer sig om kardiovaskulære og respiratoriske komplikationer, iskæmi i fordøjelseskanalen og underekstremiteterne, tromboembolisme, kompartmentsyndrom. Disse lidelser er typiske for hospitalsindlæggelse og postoperativ periode.

Selvom kvaliteten af terapeutiske foranstaltninger i nødstilfælde og kritiske situationer regelmæssigt forbedres og perfektioneres, forbliver resultaterne af behandlingen af akut aneurismeruptur på et utilfredsstillende niveau. Dette gælder især for regioner, der ikke har specialiserede vaskulære centre og specialiserede hospitaler med passende udstyr og kvalificeret kirurgisk og anæstesiologisk personale.

De mest almindelige postoperative komplikationer er iskæmisk colitis og vaskulær emboli. De farligste livstruende lidelser er akut nyresvigt, lungebetændelse og sårinfektion.

Diagnosticering af en bristet aortaaneurisme

Diagnostisk manipulation udføres øjeblikkeligt på et anlæg med kirurgiske kapaciteter. Der skal skelnes mellem andre sandsynlige årsager til indre smerter og massivt blodtab. Følgende fund er nødvendige:

• Laboratorietests:
  • Bestemmelse af blodgruppe, Rh-faktor;
  • Evaluering af blodpladeniveau;
  • Evaluering af blodpladeaggregeringsfunktion;
  • Undersøgelse af plasmahæmostase;
  • Undersøgelse af fibrinolyse.
• Instrumentel diagnostik er repræsenteret ved billeddiagnostiske undersøgelser (angiocomputertomografi, transøsofageal ekkokardiografi, røntgen af brystkassen, magnetisk resonansbilleddannelse).

Differential diagnose

Begrænset ruptur af et aortaaneurisme kan mistænkes, hvis diagnosen identificerer patologisk dilatation af arterien med en bevaret væg, og patienten bemærker forekomsten af skarpe smerter. I denne situation er der en høj risiko for yderligere ruptur, hvilket normalt er indikeret ved recidiv eller vedvarende smertesyndrom, væskeophobning i bughulen eller pleurahulen.

Under visualisering er en ruptur af aortaaneurisme ofte vanskelig at skelne fra en begrænset ruptur. Den adskiller sig fra en krænkelse af den frie vægs integritet, hvor alle væglag ødelægges, og der dannes et massivt hæmatom: en begrænset ruptur med eller uden dannelse af en falsk aneurisme er karakteriseret ved dannelsen af et perivaskulært hæmatom, som "gemmer sig" bag de periaortiske strukturer - især pleura, perikardium, mediastinum, retroperitonealrummet eller nærliggende organer. Patienter med begrænset aortaruptur er karakteriseret ved stabil hæmodynamik.

Behandling af en bristet aortaaneurisme

En ruptur af aortaaneurisme er en absolut indikation for akut operation. Hvis der er mistanke om ruptur, er det nødvendigt at tilkalde et akutteam med det samme: enhver forsinkelse vil koste patienten livet.

Inden ambulanceredderne ankommer, skal disse trin følges:

• Patienten skal placeres i vandret position med nakkestøtten hævet;
• Vi har brug for fuldstændig hvile, helt uden bevægelse;
• Før ambulancens ankomst er det nødvendigt konstant at tale med patienten, om muligt for at berolige ham og forhindre panikanfald og chokanfald;
• Under ingen omstændigheder må offeret tilbydes mad eller drikke;
• For at reducere smerte er det tilladt at give patienten en tablet nitroglycerin.

Første lægehjælp udføres på baggrund af indlæggelse af hjerte-redningsteamet på kirurgisk afdeling og omfatter:

• Smertekontrol (administrer ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler (Promedol, Morfin, Omnopon);
• Stødkontrol (hjerte-lunge-redning);
• Normalisering af blodtrykket.

Medicin

Akutbehandling af aneurismeruptur involverer akut indlevering af patienten til et specialiseret kirurgisk center for akut operation. Samtidig gives kraftig indgift af krystalloidopløsninger (ca. 3 ml pr. 1 ml blodtab) eller kolloidopløsninger (ca. 1 ml pr. 1 ml blodtab), men kun indtil det er muligt at administrere præparatet af røde blodlegemer. Bestem blodgruppen, transfunderet masse af røde blodlegemer, blod fra en universel donor eller præparat af den passende gruppe. Overhold hæmatokrit, og lad det ikke falde til under 30%. Ud over den transfunderede masse af røde blodlegemer anvendes frisk frossen plasma, trombocytkoncentrat og kryopræcipitat. Trombokoncentrat anvendes, når trombocyttallet er mindre end 50 tusinde / μL, og kryopræcipitat anvendes i en mængde på 1 enhed / 10 kg m⁻¹. Ved en fibrinogenkoncentration på mindre end 1,5 g / L transfunderes 1 enhed frisk frossen plasma og 1 enhed trombokoncentrat for hver transfunderet enhed af røde blodlegemer.

Kontrollér kropstemperaturen, korriger acidose og hypocalcæmi. Det er muligt at anvende tranexaminsyre (intravenøst, i en ladningsdosis på 1 g i 10 minutter, yderligere som angivet), transfusion af blodkomponenter, brug af rekombinant aktiveret faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det særlige ved kirurgiske indgreb for ruptur af aortaaneurisme er, at de udføres så hurtigt som muligt, da hvert minuts forsinkelse øger sandsynligheden for et dødeligt udfald betydeligt. Forberedelse af patienten til operation er praktisk talt fraværende og bør ikke forsinke starten af manipulationen uanset forholdene. Det er vigtigt at give venøs adgang (enhver type - perifer, central-venøs) og starte infusions- og transfusionsbehandling. Hvis det initiale systoliske tryk er mindre end 70 mm Hg, udføres infusion af noradrenalin til et systolisk tryk på 80-90 mm Hg før induktionsanæstesi. Antibiotisk profylakse er repræsenteret af cefalosporiner af 2.-3. generation.

I processen overvåges blodtryk, puls, iltmætning, elektrokardiogram, diurese, hæmoglobinniveau, INR, APTV, fibrinogen og blodpladetælling.

Følgende operationer kan udføres:

• Aortaklapexcisionskirurgi med protese af aortaklappen og aorta ascenderende med et enkelt kombineret implantat.
• Suprakoronar aortaprotese.

Kirurgi for aortaaneurismeruptur er langvarig, arbejdskrævende og udføres på baggrund af stort blodtab. Den udføres under kunstig cirkulation. Med særlig omhu under interventionen skal hjertemusklen beskyttes ved hjælp af saltvandsopløsning til kardioplegik og alternative løsninger. Patienten er hypotermisk, hvilket på baggrund af stort blodtab og langvarig kunstig cirkulation fører til et stort antal postoperative komplikationer, herunder udvikling af DIC.

Ved proteser med reimplantation af hals- og hovedkar stoppes blodcirkulationen fuldstændigt, og retrograd perfusion af hjernen udføres via de indre halsvener. I dette tilfælde beskyttes hjernen ved at give dyb hypotermi op til 12-14°C og administrere lægemidler som Seduxen, Propofol (reducerer hjernens iltforbrug). Langvarig og retrograd perfusion, hæmning af blodcirkulationen, kan ikke påvirke centralnervesystemets funktionalitet positivt, så procentdelen af postoperative komplikationer er ret høj.

Under interventionen for ruptur af den nedadgående thorakalaorta udføres en protese med reimplantation af de interkostale kar i implantatet. En af operationens særegenheder er bypassing af proteseinstallationsområdet med fuldstændig blodgennemstrømningsstop og retrograd cerebral perfusion. Der udføres enlungeintubation og hjernebeskyttelse.

Forebyggelse

Aneurismeruptur kan undgås, hvis problemet opdages og behandles i tide, uden at man skal vente på, at komplikationen udvikler sig. Aneurismer kan kun helbredes ved kirurgi: konservativ behandling er symptomatisk og kan kun forbedre patientens livskvalitet i en vis grad uden at eliminere patologien. Kirurgi kan udføres på klassisk vis - som et kavitetsintervention eller ved endoprotese.

Professionel kirurgisk behandling af patienter med aortaaneurisme er sikker i de fleste tilfælde, især for unge patienter. Under kirurgisk indgreb afklemmes aortakarret under og over det patologisk ændrede område, hvorved aneurismeområdet erstattes med en polyestersektion.

Risikoen for perioperative komplikationer (hjerte- og respiratoriske komplikationer, postoperative brok, lammelse af lemmer og død) er højere hos ældre patienter. Endovaskulær behandling med en implanterbar stent betragtes som en sikrere procedure for sådanne patienter.

Andre obligatoriske forebyggende foranstaltninger for at forhindre aneurismeruptur omfatter:

• Rygestop;
• Regelmæssig overvågning af blodtryksmålinger;
• Regelmæssige kontrolbesøg;
• Kontrol af kropsvægt, kolesterolniveauer i blodet;
• Overholdelse af en sund kost med lavt kolesteroltal.

En aneurisme, der opdages og opereres tidligt i dens udvikling, er den bedste måde at forebygge aortaruptur.

Vejrudsigt

Aorta-ruptur er en formidabel komplikation af den allerede lumske og uforudsigelige sygdom - aneurisme. Aorta er det vigtigste blodkar, der forsyner alle organer og systemer med blod. Denne hovedarterie udgår fra hjertet og løber i den midterste del af brystkassen og bughulen, hvor en enorm mængde blod under højt tryk passerer gennem sig selv. Enhver krænkelse af dette kars integritet (ruptur) kan fremkalde en livstruende blødning. Selve aneurismen er ofte praktisk talt uopmærksom på sig selv og opdages tilfældigt under rutinemæssige forebyggende undersøgelser.

Risikoen for ruptur er særlig høj ved store og hurtigt voksende aneurismer: i sådanne situationer bør kirurgi overvejes alvorligt, selv akut. Akut kirurgi for aortaruptur medfører en langt højere risiko for dødelighed. Desuden dør de fleste patienter med rupturerede aneurismer, før lægerne ankommer.

Dødsårsag ved ruptur af aortaaneurisme

Når en aneurisme brister, skal der ikke blot ydes hjælp hurtigt, men akut, og det er udelukkende kirurgisk indgreb. Uden øjeblikkelig operation er der massivt blodtab og som følge heraf død. De fleste patienter dør, før de når frem til et lægehus. Chancerne for overlevelse efter kirurgisk behandling er dog heller ikke hundrede procent.

Massivt blodtab ledsages af et kraftigt fald i cirkulerende blodvolumen, den efterfølgende udvikling af hypoksisk og hypoxæmisk tilstand, hypotension, et kraftigt underskud af blodforsyningen til indre organer og stigende metabolisk acidose. DIC kan også forekomme.

Allerede ved et blodtab på 150 ml pr. minut indtræffer den dødelige udgang inden for 15-20 minutter. Bristning af aortaaneurisme ledsages af manglende blodforsyning til organerne til deres normale arbejde, udvikling af hæmoragisk shock, bevidsthedstab og hjertestop.