Kvindelig infertilitet

Kvindelig infertilitet er en kvindes manglende evne til at blive gravid i løbet af sin fødedygtige alder.

Et ægteskab betragtes som infertilt, hvis graviditet ikke indtræffer inden for 1 år på trods af regelmæssig seksuel aktivitet og fravær af prævention.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hyppigheden af infertile ægteskaber er 15-17%, hvoraf kvindelig infertilitet tegner sig for 40-60%. De mest almindelige former for kvindelig infertilitet er tubal-peritoneal (50-60%) og anovulatorisk (endokrin) (30-40%) former, samt ekstern genital endometriose (25%); kombinerede former for infertilitet tegner sig for 20-30%. I 2-3% af tilfældene kan årsagen til infertilitet ikke bestemmes.

I hvert område af reproduktionssystemet i den mandlige og kvindelige krop kan patologiske processer forekomme, der forstyrrer den komplekse biologiske mekanisme i deres arbejde og fører til infertilitet.

Der skelnes mellem primær og sekundær infertilitet. Primær infertilitet er infertilitet hos kvinder (eller mænd), der har regelmæssigt ubeskyttet samleje og ikke bliver gravide (infertil sædcelle hos mænd). Sekundær infertilitet er fravær af graviditet (evnen til at befrugte hos mænd) inden for et år efter regelmæssigt samleje efter tidligere graviditeter. Absolut infertilitet er infertilitet forbundet med fravær eller unormal udvikling af kønsorganerne.

Tilstedeværelsen af forskellige former for infertilitet hos en af partnerne defineres som kombineret infertilitet; tilstedeværelsen af infertilitetsfaktorer hos begge partnere er en kombineret form for infertilitet i et par.

Et af de vigtigste problemer inden for gynækologi og reproduktiv medicin er infertilitet. Infertilitet, som tegner sig for 15% af ægtepar i Rusland, er forbundet med problemet med millioner af borgeres barnløse fremtid, reduktionen og tabet af nationens genpulje. Måske er dette problem mere relevant end mange andre inden for medicin, fordi vi først efter en persons fødsel kan tale om vigtigheden og betydningen af at give ham den ene eller den anden lægehjælp.

• Reproduktion er evnen til at reproducere individer, der ligner en selv, og dermed sikre livets kontinuitet og rækkefølge.
• Reproduktiv sundhed defineres af WHO som fravær af sygdomme i reproduktionssystemet eller forstyrrelser i reproduktionsfunktionen med evnen til at udføre reproduktive processer med fuldstændig fysisk, mental og social velvære.
• Seksuel sundhed er en kombination af fysiske, følelsesmæssige og sociale aspekter af seksuallivet, der positivt beriger personligheden, fremmer gensidig forståelse og kærlighed.
• Familieplanlægning er et sæt af socioøkonomiske, juridiske og medicinske foranstaltninger, der sigter mod at føde de sunde børn, som familien ønsker, forebygge aborter, bevare reproduktiv sundhed og opnå harmoni i ægteskabet.
• Fertilitet er evnen til at reproducere afkom.
• Sterilitet er manglende evne til at reproducere afkom.
• Infertilt ægteskab er fravær af graviditet i løbet af 12 måneder med regelmæssigt samleje uden brug af prævention, forudsat at ægtefællerne (seksuelle partnere) er i den fødedygtige alder (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager kvindelig infertilitet

Kvindelig infertilitet kan være en konsekvens af mange sygdomme og tilstande.

Primær infertilitet hos kvinder

• Genital infantilisme, unormal udvikling af kvindelige kønsorganer.
• Forstyrrelser i reguleringen af æggestokkenes hormonelle funktion, funktionel insufficiens af kønskirtlerne.
• Sygdomme i livmoderen og livmodervedhæng, der forhindrer graviditet.

[ 12 ], [ 13 ]

Sekundær infertilitet hos kvinder

• Inflammatoriske sygdomme i kvindelige kønsorganer, komplikationer efter abort, spiral.
• Sygdomme i det endokrine system.
• Tumorer i kønsorganerne.
• Ektopisk graviditet.
• Somatiske sygdomme (tuberkulose, kollagenose, blodsygdomme osv.).
• Traumatiske skader i vagina, livmoderhals, perineum.
• Kronisk forgiftning (alkohol, nikotin, tungmetalsalte osv.).
• Industrielle og professionelle faktorer (mikrobølgefelt, lave doser af ioniserende stråling).
• Underernæring.

Hovedårsagen til kvindelig infertilitet er inflammatoriske sygdomme i de kvindelige kønsorganer eller deres konsekvenser (i 60-70% af tilfældene). Blandt inflammatoriske processer er infertilitet oftest ledsaget af betændelse i livmodervedhængene, hvilket forårsager obstruktion af æggelederne og forskellige forstyrrelser i æggestokkenes funktionelle tilstand.

Obstruktion af æggelederne forekommer særligt ofte ved gonorésalpingitis, men kan også være en konsekvens af uspecifik inflammation. Infertilitet opstår ofte efter en abort eller patologisk fødsel. Abort kan resultere i salpingitis med udvikling af obstruktion af æggelederne og skade på livmoderslimhinden.

Salpingitis fører ikke kun til obstruktion af æggelederne, men også til forstyrrelse af deres motoriske aktivitet, til dystrofiske forandringer i æggelederens slimhinde, som forhindrer befrugtning.

Betændelse i æggestokkene kan forstyrre ægløsningen, hvilket betyder, at ægget ikke kan komme ind i bughulen, og når der dannes sammenvoksninger omkring æggestokken (ved normal ægløsning), kan det ikke komme ind i æggelederen. Derudover kan oophoritis forstyrre æggestokkenes endokrine funktion.

Endocervicitis spiller en betydelig rolle i ætiologien af infertilitet, da den ændrer funktionen af epitelet i livmoderhalskanalen. Kolpitis kan også være en årsag til infertilitet (ændringer i egenskaberne af vaginalvæsken på baggrund af forskellige sygdomme kan føre til sædcellernes død).

Ved infertilitets ætiologi forekommer endokrine lidelser i 40-60% af tilfældene. I dette tilfælde kan æggestokkenes funktion primært være nedsat, hvilket observeres i tilfælde af abnormiteter i udviklingen af kønsorganerne eller i tilfælde af skade på æggestokkenes follikulære apparat på grund af infektionssygdomme eller forgiftninger (ægmodningsprocessen og ægløsning er nedsat, æggestokkenes hormonelle funktion, der er nødvendig for modning, transport af ægget og dets befrugtning, er reduceret).

Infantilisme og hypoplasi af kønsorganerne kan være årsagen til infertilitet hos kvinder. I dette tilfælde fremmes infertilitet af både anatomiske og funktionelle træk ved reproduktionssystemet forbundet med dets underudvikling (lang smal vagina med en lav bageste fornix, smal livmoderhalskanal, nedsat hormonel funktion af æggestokkene, ufuldstændige cykliske processer i endometriet, dysfunktion af æggelederne osv.).

Ovariefunktionen kan ændre sig sekundært på grund af sygdomme i hypofysen, skjoldbruskkirtlen og binyrerne. Infertilitet er forårsaget af sygdomme som myxødem, hypothyroidisme, alvorlige former for diabetes mellitus, Itsenko-Cushings sygdom, fedme osv.

Infertilitet kan skyldes skader og forskydninger af kønsorganerne (gammel perinealruptur, åben åbning i kønsspalten, hængende vaginavægge, bøjninger og forskydninger af livmoderen, udkrængning af livmoderhalsen, urogenitale fistler, sammenvoksninger i livmoderhulen, lukning af livmoderhalskanalen).

I nogle tilfælde er infertilitet et samtidig symptom på endometriose og tumorer i de kvindelige kønsorganer.

Almene sygdomme og forgiftninger (tuberkulose, syfilis, alkoholisme osv.) samt dårlig ernæring, vitaminmangel og psykiske lidelser forårsager komplekse lidelser, der fører til ovariedysfunktion, hvilket også kan føre til infertilitet.

Årsagen til infertilitet er immunologiske faktorer (dannelsen af antistoffer mod sædceller i en kvindes krop).

Hyppigheden af påvisning af forskellige faktorer for reproduktiv dysfunktion hos ægtepar.

Faktorer for infertilitet	Detektionsfrekvens
Herre	37%
Kvinder (i alt)	82%
heraf:
hormonel	56%
cervikovaginal	51%
tuboperitoneal	48%

Det bør tages i betragtning, at blandt kvinder, der lider af infertilitet, har mere end 60 % to eller flere faktorer med nedsat fertilitet.

Unormal cervikal slim

Unormal cervikal slim kan forringe fertiliteten ved at hæmme penetration eller øge sæddoestruktionen. Normal cervikal slim ændrer sig fra tyk, uigennemtrængelig til tyndere, klarere og strækbar, efterhånden som østradiolniveauerne stiger i løbet af den follikulære fase af menstruationscyklussen. Unormal cervikal slim kan forblive uigennemtrængelig for sædceller på tidspunktet for ægløsning eller kan forårsage sæddoestruktion ved at lette indtrængen af vaginale bakterier (f.eks. som ved cervicitis). Lejlighedsvis indeholder unormal cervikal slim antistoffer mod sædceller. Unormal slim forringer sjældent fertiliteten signifikant, undtagen i tilfælde af kronisk cervicitis eller cervikal stenose som følge af behandling for cervikal intraepitelial neoplasi.

Kvinder undersøges for cervicitis og cervikal stenose. Hvis de ikke har nogen af disse tilstande, udføres en postcoital cervikal slimtest for at kontrollere infertilitet.

Nedsat ovariereserve

Formindsket ovariereserve er et fald i mængden eller kvaliteten af oocytter, hvilket fører til nedsat fertilitet. Ovariereserven kan begynde at falde i 30'erne og tidligere og falder hurtigt efter 40-årsalderen. Ovarielæsioner reducerer også reserven. Selvom højere alder er en risikofaktor for nedsat ovariereserve, er både alder og nedsat ovariereserve i sig selv indikatorer for infertilitet og resulterer i lavere behandlingssucces.

Test for nedsat ovariereserve er indiceret for kvinder over 35 år, der har gennemgået ovariekirurgi eller har mislykkedes med ovariestimulation med eksogene gonadotropiner. Diagnosen mistænkes, hvis FSH-niveauerne er højere end 10 mIU/ml, eller østradiolniveauerne er lavere end 80 pg/ml dagligt tre gange i løbet af menstruationscyklussen. Diagnosen kan stilles ved at give kvinden clomiphen 100 mg oralt én gang dagligt på dag 5-9 i menstruationscyklussen (clomiphencitrat bekræfter testen). En signifikant stigning i FSH- og østradiolniveauer fra dag 3-10 i cyklussen indikerer nedsat ovariereserve. Hos kvinder over 42 år, eller hvis ovariereserven er nedsat, kan donoroocytter anvendes.

Andre årsager til kvindelig infertilitet

• Problemer med ægløsning

En menstruationscyklus, der varer mindre end 21 dage og mere end 35 dage, kan være tegn på, at ægget ikke kan befrugtes. Hvis der ikke finder ægløsning sted, er æggestokkene ude af stand til at producere modne follikler og dermed æg, der kan befrugtes. Dette er en af de mest almindelige årsager til kvindelig infertilitet.

• Ovariedysfunktion

Forstyrrelser i hormonproduktionen i hypothalamus-hypofysesystemet kan undertiden forårsage dysfunktion af æggestokkene. Luteotropin og follitropin produceres enten i meget store eller meget små mængder, og deres forhold forstyrres, og som følge heraf modnes folliklen ikke tilstrækkeligt, ægget er ikke-levedygtigt eller modnes slet ikke. Årsagen til en sådan dysfunktion kan være en hovedskade, en tumor eller andre lidelser i den nedre hjernehalvdel.

• Hormonel ubalance

Hormonel ubalance i kroppen kan føre til menstruationsforsvinden eller manglende modning af ægget. Denne lidelse har mange årsager, herunder genetisk prædisposition, tidligere infektionssygdomme, svækket immunforsvar, endokrine sygdomme, kirurgiske indgreb og skader på maveorganerne og det urogenitale system.

• Genetisk prædisposition

Kvindelig infertilitet kan skyldes genetiske faktorer, arvelig prædisposition, hvor ægget ikke kan modnes.

• Polycystisk ovariesyndrom

Ved polycystisk sygdom falder produktionen af follikelstimulerende hormon, mens niveauerne af luteotropin, østrogen og testosteron forbliver normale eller overstiger dem. Det menes, at nedsatte niveauer af follikelstimulerende hormon forårsager utilstrækkelig udvikling af de follikler, der produceres af æggestokkene. Som følge heraf dannes der flere follikulære cyster (op til seks til otte millimeter), som diagnosticeres ved ultralyd. Den berørte æggestok er normalt forstørret, og der dannes en hvid kapsel på dens overflade, hvorigennem ægget ikke kan passere, selvom det er modent.

• Lidelser i livmoderhalskanalen

Som følge af sådanne lidelser er sædcellerne ikke i stand til at trænge ind i livmoderslimhinden, hvilket forårsager deres død.

• Cervikal erosion

Årsagen til kvindelig infertilitet kan være en patologi som erosion - ulcerøse formationer på livmoderhalsens slimhinde, som kan være medfødt eller opstå på grund af infektioner og skader. Udviklingen af patologien fremmes af hormonelle forstyrrelser, menstruationssvigt, tidlig debut af seksuelt samvær, mangel på en regelmæssig seksuel partner og svagt immunforsvar. Som regel er en sådan patologi asymptomatisk og bestemmes under en undersøgelse af en gynækolog. Nogle gange kan der være brun udflåd fra kønsorganerne og smerter under samleje.

• Ar på æggestokkens slimhinde

Denne patologi fører til, at æggestokkene mister evnen til at producere follikler, hvilket resulterer i manglende ægløsning. Ar kan forekomme efter operationer (for eksempel ved fjernelse af cyster) og infektiøse patologier.

• Ubrudt follikelsyndrom

Ved dette syndrom brister den modne follikel ikke og omdannes til en cyste. Årsagerne til denne lidelse kan være hormonelle ubalancer, fortykkelse af æggestokkapslen eller patologi i dens struktur. Dette fænomen er dog ikke fuldt undersøgt.

• Endometriose

Med denne sygdom begynder endometrieceller at vokse og danne polypper, der ikke kun trænger ind i æggelederne og æggestokkene, men også i bughulen. Denne sygdom tillader ikke ægget at modnes og forhindrer det i at smelte sammen med sædcellerne, og i tilfælde af befrugtning forhindrer den ægget i at hæfte sig fast til livmodervæggen.

• Psykologisk faktor

Hyppige stressfulde situationer kan føre til forstyrrelser af naturlige fysiologiske funktioner, hvilket har en negativ indvirkning på befrugtningsprocessen. Psykologiske faktorer omfatter også kvindelig infertilitet af ukendt oprindelse (cirka ti procent af par har ingen lidelser, der fremkalder kvindelig infertilitet).

• Patologi af livmoderstrukturen

Enhver deformation af livmoderen har en effekt, der ligner den, der opstår med en spiral – den forhindrer ægget i at hæfte sig fast til livmoderslimhinden. Sådanne patologier omfatter polypper og livmodermyomer, endometriose og medfødte strukturelle patologier.

Diagnosticering kvindelig infertilitet

Ved diagnostik er det nødvendigt at undersøge begge partnere uanset de fremlagte klager. Først og fremmest er det nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af seksuelt overførte sygdomme, arvelige patologier og sygdomme i det endokrine system. Efter at alle nødvendige oplysninger om tilstedeværelsen eller fraværet af samtidige sygdomme er indsamlet, undersøges patienten for sekundære seksuelle karakteristika, der udføres en rektal undersøgelse, og der udføres en undersøgelse af bækkenorganerne.

Diagnostiske procedurer omfatter også hysterosalpingografi (udført på den sjette til ottende dag fra cyklussens begyndelse). Hysterosalpingografi bruges til at bestemme tilstanden af livmoderhulen og æggeledere. De fyldes med et kontrastmiddel gennem livmoderhalskanalen. Hvis æggelederne har normal gennemtrængelighed, tilbageholdes denne opløsning ikke i dem og trænger ind i bughulen. Hysterosalpingografi kan også bruges til at diagnosticere andre livmoderpatologier. For at diagnosticere sygdommen anvendes også ultralydsbiometri af follikelvækst (på den ottende til fjortende dag i cyklussen), hormontest (luteotropin, follitropin, testosteron - på den tredje til femte dag i cyklussen), progesteronniveauer bestemmes på den nittende til fireogtyvende dag i cyklussen, og en endometriebiopsi udføres to til tre dage før menstruationens begyndelse.

Diagnose af infertilitet involverer undersøgelse af begge seksuelle partnere; diagnostiske foranstaltninger skal udføres fuldt ud for at identificere alle mulige faktorer for infertilitet hos både kvinden og manden.

I overensstemmelse med WHO's anbefalinger bør følgende fastlægges og udføres ved undersøgelse af infertile kvinder: Ved undersøgelse af anamnesen:

• antal og resultater af tidligere graviditeter: spontane og provokerede aborter, herunder kriminelle aborter; graviditet uden for livmoderen, molarer med fødslen, antal levende børn, komplikationer efter og efter abort;
• varigheden af primær eller sekundær infertilitet;
• anvendte præventionsmetoder og varigheden af deres brug efter den sidste graviditet eller i tilfælde af primær infertilitet;
• systemiske sygdomme: diabetes, tuberkulose, sygdomme i skjoldbruskkirtlen, binyrebarken osv.;
• lægemiddelbehandlinger, der kan have en kortvarig eller langsigtet negativ effekt på ægløsningsprocesserne: cytotoksiske lægemidler og røntgenbehandling af maveorganerne; psykofarmaka såsom beroligende midler;
• operationer, der kan bidrage til udvikling af infertilitet: blindtarmsoperation, kileoperation af æggestokkene, operationer på livmoderen og andre; forløbet af den postoperative periode;
• inflammatoriske processer i bækkenorganerne og seksuelt overførte sygdomme, type patogen, varighed og art af behandlingen;
• endometrioid sygdom;
• arten af vaginal udflåd, undersøgelse, behandling (konservativ, kryo- eller elektrokoagulation);
• tilstedeværelsen af udflåd fra brystkirtlerne, deres forbindelse med amning, varighed;
• produktionsfaktorer og miljø – epidemiske faktorer; alkoholmisbrug, indtagelse af giftige stoffer, rygning osv.;
• arvelige sygdomme, under hensyntagen til slægtninge af første og anden grad af slægtskab;
• menstruations- og ægløsningshistorie; polymenoré; dysmenoré; første dag i sidste menstruation;
• seksuel funktion, smerter under samleje (dyspareuni).

Objektiv undersøgelse

• højde og kropsvægt; vægtøgning efter ægteskab, stressende situationer, klimaforandringer osv.;
• udvikling af brystkirtler, tilstedeværelse af galaktoré;
• behåring og dens fordeling; hudtilstand (tør, fedtet, aspae vulgaris, striae);

Undersøgelse af kroppens systemer:

• måling af blodtryk;
• Røntgenbillede af kraniet og sella turcica;
• fundus og synsfelter.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Data fra gynækologisk undersøgelse

Under en gynækologisk undersøgelse tages der hensyn til den cyklusdag, der svarer til undersøgelsesdatoen. Graden og karakteristikaene for udviklingen af de ydre kønsorganer, klitoris størrelse, hårvækstens art, vaginaens, livmoderhalsens, livmoderens og vedhængenes træk, tilstanden af sacrouterin-ligamenterne, tilstedeværelsen og arten af udflåd fra livmoderhalskanalen og vagina vurderes.

Kolposkopi eller mikrokolposkopi er en obligatorisk undersøgelsesmetode under den første undersøgelse af en patient. Det giver mulighed for at identificere tegn på kolpitis, cervicitis, endocervicitis og erosion af livmoderhalsen, hvilket kan forårsage infertilitet og være et tegn på kronisk kønsinfektion.

Laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder

Implementeringen af yderligere laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder er af stor betydning for den korrekte diagnose af infertilitet hos kvinder. Overholdelse af timingen af de vigtigste undersøgelsesmetoder for kvinder gør det muligt at undgå falsk positive og falsk negative resultater af disse undersøgelser. WHO anbefaler følgende hyppighed og timing af laboratorieundersøgelser af kvinder med infertilitet:

• funktionelle diagnostiske tests – 2-3 cyklusser;
• hormonelle undersøgelser (LH, FSH, prolaktin, testosteron, DHEA) på 3.-5. dag i menstruationscyklussen; midt i cyklussen og i anden fase;
• hysterosalpingografi på 6.-8. dag i menstruationscyklussen; kympertubation – på ægløsningsdagene;
• Ultralydbiometri af follikelvækst på den 8.-14. dag i menstruationscyklussen;
• immunologiske tests – på den 12.-14. dag i menstruationscyklussen.

Immune former for infertilitet er forårsaget af udviklingen af antisperm-antistoffer, oftere hos mænd og sjældnere hos kvinder.

En af de tests, der kan indikere immunologisk inkompatibilitet, er postcoitaltesten (PCT), kendt som Sims-Huner-testen eller Shuvarsky-testen. Testen muliggør indirekte vurdering af tilstedeværelsen af antisperm-antistoffer. Den mest betydningsfulde kliniske manifestation af immunologiske lidelser er tilstedeværelsen af specifikke antistoffer mod sædceller. Hos kvinder kan antisperm-antistoffer (ASAT) være til stede i blodserum, cervikalslim og peritonealvæske. Hyppigheden af deres detektion varierer fra 5 til 65%. Undersøgelsen af et ægtepar bør omfatte bestemmelse af antisperm-antistoffer allerede i de tidlige stadier og primært hos manden, da tilstedeværelsen af antisperm-antistoffer i ejakulatet er tegn på immunfaktoren infertilitet.

Postcoital test (Shuvarsky-Sims-Huner test) – udføres for at bestemme antallet og motiliteten af sædceller i livmoderhalsslim. Før postcoitaltesten bør partnere afholde sig fra samleje i 2-3 dage. Fremadgående sædceller kan detekteres i livmoderhalsslim inden for 10-150 minutter efter samleje. Det optimale interval før testen bør være 2,5 timer. Livmoderhalsslim opsamles med en pipette. Hvis der ved normozoospermi kan ses 10-20 bevægelige sædceller i hvert synsfelt, kan den cervikale faktor udelukkes som årsag til infertilitet.

Bestemmelse af antisperm-antistoffer hos kvinder i cervikal slim: På præovulatoriske dage opsamles slim fra cervikalkanalen til kvantitativ bestemmelse af antistoffer af tre klasser - IgG, IgA, IgM. Normalt overstiger mængden af IgG ikke 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoskopi med bestemmelse af æggeledernes åbenhed – på den 18. dag i menstruationscyklussen;
• bestemmelse af progesteronniveauer på den 19.-24. dag i menstruationscyklussen;
• endometriebiopsi 2-3 dage før menstruationens begyndelse.

En omfattende klinisk og laboratorieundersøgelse af kvinder i et infertilt ægteskab giver os mulighed for at identificere følgende årsager til infertilitet:

• Seksuel dysfunktion.
• Hyperprolaktinæmi.
• Organiske lidelser i hypothalamus-hypofysen.
• Amenoré med forhøjede FSH-niveauer.
• Amenoré med normale østradiolniveauer.
• Amenoré med reducerede østradiolniveauer.
• Oligomenoré.
• Uregelmæssig menstruationscyklus og/eller anovulation.
• Ægløsning med regelmæssig menstruation.
• Medfødte anomalier i kønsorganerne.
• Bilateral obstruktion af æggelederne.
• Adhæsiv proces i bækkenet.
• Endometrioid sygdom.
• Erhvervet patologi i livmoderen og livmoderhalskanalen.
• Erhvervet obstruktion af æggelederne.
• Tuberkulose i kønsorganerne
• Iatrogene årsager (kirurgiske indgreb, medicin).
• Systemiske årsager.
• Negativ postkoital test.
• Uspecificerede årsager (når laparoskopi ikke blev udført).
• Infertilitet af ukendt oprindelse (ved brug af alle undersøgelsesmetoder, inklusive endoskopiske).

Behandling kvindelig infertilitet

Behandling af kvindelig infertilitet bør først og fremmest sigte mod at eliminere hovedårsagen til problemer med reproduktionsfunktionen, samt mod at korrigere og eliminere eventuelle ledsagende patologier. Samtidig med hovedbehandlingen udføres generelle styrkende procedurer og psykokorrektion. Behandling af kvinder skal være omfattende for at genoprette reproduktionssystemets normale funktion så hurtigt som muligt.

I tilfælde af obstruktion af æggelederne udføres antiinflammatorisk behandling, som ikke kun har til formål at eliminere den inflammatoriske proces og genoprette æggeledernes åbenhed, men også at aktivere hypothalamus-hypofyse-æggestokkenes funktioner. Fysioterapeutiske behandlingsmetoder omfatter radon- eller hydrogensulfidbade og brug af terapeutisk mudder. For at korrigere kroppens immunsystems funktion ordineres antihistaminer (suprastin, tavegil, diphenhydramin) og immunmodulerende lægemidler. Behandlingen udføres med små doser af lægemidlet i to til tre måneder eller chokdoser i en uge.

Kvinder med obstruktion eller fuldstændig mangel på æggeledere, samt sygdomme som polycystisk sygdom, endometriose osv., kan blive tilbudt in vitro-fertilisering. Kvinden får ordineret medicin for at forbedre æggenes vækst og modning. Derefter bruges en speciel nål til at udtage de modne æg og befrugte dem i et reagensglas. På tredje til femte dag placeres embryonerne i livmoderen, og patienten får ordineret specielle lægemidler for at sikre, at embryonerne slår rod. To uger efter proceduren ordineres en blodprøve for at afgøre, om graviditeten udvikler sig. En ultralydsundersøgelse udføres i femte til sjette uge.

Det skal bemærkes, at kvindelig infertilitet skyldes mere end tyve årsager. For at kunne udføre korrekt behandling er det derfor nødvendigt med en grundig og til tider langvarig undersøgelse for at identificere de årsager, der forhindrer en kvinde i at blive gravid. Først efter en detaljeret og fuldstændig diagnose kan den behandlende læge ordinere en kvalificeret behandling, som er strengt individuel i hvert enkelt tilfælde.

Målet med infertilitetsbehandling hos kvinder er at genoprette reproduktiv funktion.

Hovedprincippet i infertilitetsbehandling er tidlig identifikation af årsagerne og konsekvent implementering af behandlingstrin.

Moderne, yderst effektive metoder til fertilitetsbehandling omfatter medicinske og endoskopiske metoder samt assisteret reproduktionsteknologi. Sidstnævnte er den sidste fase af fertilitetsbehandlingen eller et alternativ til alle eksisterende metoder.

Terapitaktikker afhænger af formen og varigheden af infertilitet, patientens alder og effektiviteten af tidligere anvendte behandlingsmetoder. Hvis traditionel behandling ikke har haft en positiv effekt i 2 år, anbefales det at anvende assisteret reproduktionsteknologi.

Valget af behandlingsmetoder for infertilitet og bestemmelsen af deres rækkefølge i hvert enkelt tilfælde afhænger af faktorer som sygdommens varighed, sværhedsgraden af ændringer i æggelederne, omfanget af adhæsionsprocessen, patientens alder og somatiske tilstand.

Behandling af tubal-peritoneal infertilitet

Behandling af tubal infertilitet med organiske læsioner i æggelederne er ret vanskelig. Blandt konservative metoder er prioriteten i dag kompleks antiinflammatorisk resorptionsbehandling, udført på baggrund af forværring af den inflammatoriske proces. Den udførte terapi består i at fremkalde en forværring af den inflammatoriske proces i henhold til indikationerne, efterfulgt af kompleks antibakteriel og fysioterapi, sanatorium- og spabehandling.

Rekonstruktiv tubal mikrokirurgi, der blev introduceret i gynækologisk praksis i 1960'erne, blev et nyt stadie i behandlingen af tubal infertilitet, hvilket muliggjorde operationer som salpingo-ovariolyse og salpingostomatoplastik. Forbedringer i endoskopiske teknikker har gjort det muligt at udføre disse operationer under laparoskopi i nogle tilfælde. Denne metode muliggør også diagnosticering af andre patologier i bækkenorganerne: endometriose, livmoderfibromer, ovariecyster, polycystisk ovariesygdom osv. Muligheden for samtidig kirurgisk korrektion af den patologi, der opdages under laparoskopi, er meget vigtig.

Behandling af endokrin infertilitet

Den terapi, der ordineres til patienter med endokrine former for infertilitet, bestemmes af graden af skade på det hormonelle reguleringssystem i ægløsningsprocessen. Baseret på et vist niveau skelnes følgende grupper af patienter med hormonelle former for infertilitet:

Den første gruppe er ekstremt polymorf, traditionelt forenet under det fælles navn - "polycystisk ovariesyndrom". Denne gruppe er karakteriseret ved en stigning i LH i blodet, normale eller forhøjede FSH-niveauer, en stigning i forholdet mellem LH og FSH og et normalt eller nedsat niveau af østradiol.

Behandlingen bør vælges individuelt og kan bestå af flere faser:

• brugen af østrogen-gestagen-lægemidler i henhold til princippet om "rebound-effekt";
• brugen af indirekte stimulerende midler til ovariefunktionen – clomiphencitrat (clostilbegyt).

I nærvær af hyperandrogenisme ordineres det i kombination med dexamethason;

• brug af direkte ovariestimulerende midler - metrodin hCG.

Gruppe 2 – patienter med hypothalamus-hypofysisk dysfunktion.

Kvinder med forskellige menstruationscyklusforstyrrelser (lutealfasedefekt, anovulatoriske cyklusser eller amenoré) med udtalt østrogensekretion fra æggestokkene og lave niveauer af prolaktin og gonadotropiner. Rækkefølgen af brugen af lægemidler, der stimulerer ægløsning, hos denne patientgruppe er som følger: gestagen-østrogenlægemidler, clomifencitrat (clostilbegyt), muligvis i forskellige kombinationer med dexamethason, parlodel (bromocriptin) og/eller hCG. Hvis ineffektiv - menopausale gonadotropiner, hCG.

Gruppe 3 – patienter med hypothalamus-hypofyseinsufficiens. Kvinder med amenoré, som har lidt eller ingen østrogener i æggestokkene; prolaktinniveauet er ikke forhøjet, gonadotropinniveauet er lavt eller kan ikke måles. Behandling er kun mulig med menopausale gonadotropiner hCG eller LH-RH-analoger.

Gruppe 4 – patienter med ovariesvigt. Kvinder med amenoré, hvor østrogener ikke produceres af æggestokkene, har et meget højt gonadotropinniveau. Indtil videre har infertilitetsbehandling hos denne patientgruppe været nytteløs. Hormonbehandling bruges til at lindre subjektive fornemmelser i form af "hedeture".

Gruppe 5 – kvinder med høje prolaktinniveauer. Denne gruppe er heterogen:

• Patienter med hyperprolaktinæmi i nærvær af en tumor i hypothalamus-hypofyseregionen. Kvinder med forskellige menstruationscyklusforstyrrelser (lutealfasedefekt, anovulatoriske cyklusser eller amenoré), forhøjede prolaktinniveauer og en tumor i hypothalamus-hypofyseregionen. I denne patientgruppe er det nødvendigt at skelne mellem patienter med hypofysemikroadenom, for hvem behandling med parlodel eller norprolact er mulig under omhyggelig overvågning af en fødselslæge-gynækolog, neurokirurg og øjenlæge, samt patienter med hypofysemakroadenomer, som bør behandles af en neurokirurg, enten ved strålebehandling af hypofysen eller ved fjernelse af tumoren;
• Patienter med hyperprolaktinæmi uden skade på hypothalamus-hypofyseregionen. Kvinder med menstruationsforstyrrelser svarende til undergruppen med tydelig produktion af ovarieøstrogener, forhøjede prolaktinniveauer. De foretrukne lægemidler til denne form er parlodel og norprolakt.

Behandling af immunologisk infertilitet

For at overvinde immunforsvaret i livmoderhalsslim anvendes følgende: kondombehandling, ikke-specifik desensibilisering, nogle immunsuppressive midler og assisteret reproduktion (kunstig insemination med mandens sæd).

Assisteret reproduktionsmetoder

I tilfælde hvor behandling af infertilitet hos et ægtepar ved hjælp af konservative terapimetoder og om nødvendigt kirurgisk behandling ikke giver de ønskede resultater, er det muligt at anvende assisteret reproduktion. Disse omfatter:

• Kunstig insemination (KI):
  • mandens sæd (IISM);
  • donorsæd (IISD).
• In vitro-fertilisering:
  • med embryooverførsel (IVF PE);
  • med ægdonation (IVF OD).
• Rugmoderskab.

Brugen og anvendelsen af disse metoder er i hænderne på specialister i reproduktionsmedicin og familieplanlægningscentre, men praktiserende læger bør kende mulighederne for at bruge disse metoder, indikationer og kontraindikationer for deres anvendelse.

Assisteret reproduktionsteknologi involverer manipulation af sædceller og æg in vitro for at skabe et embryo.

Assisteret reproduktionsteknologi (ART) kan resultere i flerfoldsgraviditeter, men risikoen er lavere end ved kontrolleret ovariel hyperstimulation. Hvis risikoen for genetiske defekter er høj, bør embryoet screenes for defekter før implantation.

In vitro-fertilisering (IVF) kan bruges til at behandle infertilitet på grund af oligospermi, sædantistoffer, tubal dysfunktion eller endometriose, såvel som uforklarlig infertilitet. Proceduren involverer kontrolleret ovariehyperstimulation, ægudtagning, befrugtning, embryodyrkning og embryooverførsel. Clomiphen i kombination med gonadotropiner eller gonadotropiner alene kan bruges til ovariehyperstimulation. GnRH-agonister eller -antagonister kan ofte bruges til at forhindre for tidlig ægløsning.

Efter tilstrækkelig follikelvækst administreres hCG for at inducere den endelige follikelmodning. 34 timer efter hCG-administration udtages oocytter ved follikelpunktur, transvaginalt under ultralydskontrol eller mindre almindeligt laparoskopisk. In vitro-insemination af oocytter udføres.

Sædprøven vaskes typisk flere gange med vævskulturmedium og koncentreres for at øge sædmotiliteten. Yderligere sæd tilsættes, og oocytterne dyrkes derefter i 2-5 dage. Kun et eller nogle få af de resulterende embryoner overføres til livmoderen, hvilket minimerer risikoen for flerfoldsgraviditet, som er højest ved in vitro-fertilisering. Antallet af overførte embryoner bestemmes af kvindens alder og sandsynlige respons på in vitro-fertilisering (IVF). Andre embryoner kan fryses i flydende nitrogen og overføres til livmoderen i en efterfølgende cyklus.

Gamet-intrafallopian tube transfer (GIFT) er et alternativ til IVF, men anvendes sjældent hos kvinder med uforklarlig infertilitet eller normal tubalfunktion kombineret med endometriose. Flere oocytter og sædceller udtages på samme måde som ved IVF, men transferen udføres transvaginalt under ultralydsvejledning eller laparoskopisk til de distale æggeledere, hvor befrugtning finder sted. Succesraten er cirka 25-35 % på de fleste fertilitetscentre.

Intracytoplasmatisk sædinjektion anvendes, når andre teknikker har mislykkedes, eller når der er observeret alvorlig sæddysfunktion. Sæd injiceres i en oocyt, og embryoet dyrkes og overføres på en måde, der ligner in vitro-fertilisering (IVF). I 2002 blev mere end 52 % af alle assisteret reproduktionsteknologier i USA udført ved hjælp af intracytoplasmatisk sædinjektion. Mere end 34 % af assisteret reproduktionsteknologi resulterede i graviditet, med 83 % af levendefødte.

Andre procedurer omfatter en kombination af in vitro-fertilisering og gamet-intrafallopisk overførsel (GIFT), brugen af donoroocytter og overførsel af frosne embryoner til en surrogatmor. Nogle af disse teknologier har moralske og etiske problemstillinger (f.eks. lovligheden af surrogatmoderskab, selektiv reduktion i antallet af implanterede embryoner i graviditeter med flere embryoner).