Behandling af primær åbenvinklet glaukom

Målet med at overvåge patienter med primær åbenvinklet glaukom er at opretholde eller forbedre tilstanden. Lægen og patienten er interesserede i den funktionelle bevarelse af patientens synsorgan gennem hele hans eller hendes liv. For at starte eller ændre behandling er det nødvendigt at bevise tilstedeværelsen eller fraværet af muligheden for at udvikle funktionelle forstyrrelser på grund af glaukom hos en given patient. For at gøre dette skal lægen kende glaukomstadiet, sværhedsgraden af ændringer i det pågældende glaukomstadium og den forventede varighed af glaukom. Til dette formål anbefales det at bruge et glaukomdiagram.

Glaukoms stadie bestemmes ved hjælp af et disknomogram. Graden af skade bestemmes ved serielle vurderinger af sygehistorien, synsfeltet og disken. Varigheden af skaden fra primær åbenvinklet glaukom bestemmes ud fra en rimelig antagelse om patientens forventede levetid.

Glaukomdiagram og forklaring af glaukomdiagram af Dr. George Spech. Glaukomdiagrammet hjælper med at identificere og forstå det kliniske forløb af glaukom hos hver patient.

Diagrammets y-akse repræsenterer stadiet af glaukom, og x-aksen repræsenterer den forventede levetid. Hver linje har en bestemt hældning og bøjning, og de vises på forskellige måder:

• stiplede linjer repræsenterer hældningen og krumningen af grafer opnået fra serielle undersøgelser såsom gentagen årlig optisk diskfotografering eller gentagen perimetri;
• De fuldt optrukne linjer afspejler sygdommens kliniske forløb ifølge anamnesedataene;
• De stiplede linjer viser forventede ændringer i fremtiden.

Disse hypotetiske ekstrapolerede fremtidige behandlingsforløb er baseret på karakteren af tidligere forløb og på viden om, hvad der er sket med patienten siden et bestemt punkt i behandlingsprocessen.

Grafen viser behandlingsforløbene for 7 patienter med forskellige manifestationer af glaukom.

• Patienten ved punkt "A" har svagt udtalte glaukomforandringer og har formodentlig stadig en tredjedel af sit liv foran sig.
• Patienten ved punkt "B" har svær grøn stær (glaukom), med cirka en tredjedel af sit liv foran sig.
• Patienten ved punkt "C" har svagt udtalte glaukomforandringer og har få leveår tilbage.
• Patienten har svær grøn stær i punkt "D" og har flere leveår tilbage.

Patient nr. 1 har en tredjedel af sit liv foran sig på punkt "A" og er i det tidlige stadie af glaukom. For cirka en tredjedel siden oplevede patienten en stigning i det intraokulære tryk, og behandling blev ordineret. Efter behandlingens afbrydelse blev der ikke observeret nogen skade på synsskiven eller forværring af synsfelterne. Det er logisk at antage, at hvis det intraokulære tryk forbliver på det normale niveau, vil grafen fortsætte i henhold til linje nr. 1. Ved udgangen af patientens liv vil patienten ikke udvikle nogen glaukomskade.

Patient nr. 2 ved punkt "A". Minimale glaukomændringer, en tredjedel af livet tilbage. Denne patient havde en konstant stigning i det intraokulære tryk. Tidlig skade på den optiske disk og synsfeltnedsættelse udviklede sig. Hvis sygdommen fortsætter langs den stiplede linje nr. 2 uden behandling, vil der udvikles tydelig asymptomatisk skade. Patienten vil dog ikke blive blind resten af sit liv.

Patient nr. 3 og 4 ved punkt "B". Svær glaukom, cirka en tredjedel af livet forude. Patient nr. 3 har hurtig progression af forandringer, blindhed vil opstå længe før livets afslutning. Patient nr. 4, som fik en øjenskade i barndommen og som samtidig havde nedsat syn som følge af steroidinduceret glaukom, har haft stabilt syn det meste af sit liv, så det er logisk at forvente, at tilstanden vil forblive stabil.

Patienter ved punkt "C" og "D" har få år tilbage at leve i, men patienter ved punkt "C" (som patienter nr. 1 og 2 i punkt "A") har minimale glaukomatøse forandringer, mens patienter ved punkt "D" (som patient nr. 4 i punkt "B") har svær glaukom.

Patient #5 har et klinisk forløb, der ligner patient #3's (udtalt glaukom med hurtig progression af forandringer), men omtrent midt i livet blev glaukomprocessen mindre alvorlig. Uden effektiv intervention vil blindhed dog opstå før patientens liv. Lad os sammenligne patienter #4 og #5, som har samme grad af glaukomforandringer ved punkt "D" og samme forventede levetid (udtalt glaukom og flere år før livets afslutning). Patient #4 har et stabilt klinisk sygdomsforløb, så der er ingen grund til at ændre behandlingen. Og patient #5 har et akut behov for at reducere det intraokulære tryk.

Patient nr. 6 har også et par leveår tilbage omkring punkt "C", men progressionen af glaukom er noget langsommere end hos patienter nr. 2 og nr. 5. Patient nr. 6 har meget små glaukomforandringer og kræver ikke behandling på trods af sygdommens progression. Signifikant glaukomskade eller synstab vil ikke udvikle sig selv uden behandling, så patienten vil ikke opleve nogen funktionel forringelse gennem hele sit liv.

Patient #7's forventede levetid ved punkt "C" er flere år, men glaukom udvikler sig så hurtigt, at blindhed vil indtræffe længe før døden, på trods af den korte forventede levetid.

Ved at bruge et glaukomdiagram til at definere og beskrive sygdommens kliniske forløb kan både patienten og den anden person forstå, at:

Patienterne nr. 1, 4 og 6 kræver ikke behandling. Patient nr. 1 vil aldrig udvikle skade, patient nr. 4 har betydelig skade, men ingen forværring, og patient nr. 6 har en så langsom sygdomsprogression, at patienten ikke vil mærke den resten af sit liv.

Patient nr. 3, 5 og 7 har akut brug for behandling for at forhindre blindhed længe før deres liv er omme.

Behovet for behandling hos patient nr. 2 er tvetydigt. Da denne patient ikke vil have nogen manifestationer af glaukom, er behandling muligvis ikke nødvendig. Der vil dog udvikle sig en vis skade, så hvis skaden er uønsket, anbefales behandling.

Passende behandling af en patient med primær åbenvinklet glaukom involverer en afvejning af risikoen for smerte eller funktionstab uden intervention, den potentielle fordel ved intervention (bremsning eller stabilisering af synshandicap og signifikant forbedring) og de potentielle risici ved intervention.

Den eneste dokumenteret effektive behandling af primær åbenvinklet glaukom er at sænke det intraokulære tryk. Der er udviklet retningslinjer for at bestemme, hvor meget det intraokulære tryk skal sænkes i hvert enkelt tilfælde for at forhindre forværring, stabilisere tilstanden eller forbedre den.

Risici og fordele ved behandling

Risiko ved manglende intervention	Risiko forbundet med intervention	Fordele ved intervention
Smerte	Lokale bivirkninger: smerte; rødme; grå stær; infektion; blødende; allergiske reaktioner; blinker; øget pigmentering osv.	Forbedring af visuelle funktioner
Tab af visuelle funktioner: minimal; moderat; fuld	Systemiske bivirkninger: Træthed; Utilpashed; Kardiovaskulære forandringer; Neurologiske forandringer; Psykologiske forandringer; Lungeforandringer osv.	Stabilisering af sygdomsforløbet
-	-	Bremse udviklingen af patologiske processer

Risiko for funktionstab uden intervention

Kort

• Ingen ændringer i synsnerven
• Ingen historie med blindhed på grund af grøn stær i familien
• Evne til selvforsørgelse
• Kvalitetspleje tilgængelig
• Den forventede levetid er mindre end 10 år
• Det intraokulære tryk er under 15 mmHg.
• Manglende eksfoliering og ændringer, der er karakteristiske for pigmentdispersionssyndrom
• Fravær af hjerte-kar-sygdomme

Høj

• Ændringer i synsnerven
• Familiehistorie med blindhed på grund af grøn stær eller identifikation af et grøn stær-"gen"
• Manglende evne til at drage omsorg for sig selv
• Mangel på tilgængelig kvalitetspleje
• Den forventede levetid er over 10 år
• Det intraokulære tryk er over 30 mmHg.
• Eksfoliativt syndrom
• Tilstedeværelse af hjerte-kar-sygdomme

Estimeret fordel ved behandling*

• Den forventede fordel er størst, når det intraokulære tryk reduceres med mere end 30%
• Den forventede fordel er mulig med en reduktion af det intraokulære tryk på 15-30%
• Ingen forventet fordel ved intraokulær trykreduktion på mindre end 15%

* I nogle tilfælde anses kun stabilisering af det intraokulære tryk for at være gavnligt.

Effektiviteten af at reducere det intraokulære tryk og risikoen for at udvikle bivirkninger

Typisk fald i intraokulært tryk
Som reaktion på lægemiddelbehandling	omkring 15% (interval 0-50%)
Som reaktion på argonlaser trabekuloplastik	omkring 20% (interval 0-50%)
Som svar på en operation, der sigter mod at øge filtreringen	omkring 40% (interval 0-80%)
Sandsynligheden for at udvikle bivirkninger som følge af behandlingen
Lægemiddelbehandling	30%
Argon laser trabekuloplastik	næsten fraværende
En operation, der har til formål at øge filtreringen	60%*

* Jo lavere det endelige intraokulære tryk er, desto højere er sandsynligheden for at udvikle bivirkninger fra operationen.

Nogle læger anbefaler styring af det intraokulære tryk (IOP), hvilket er det niveau af intraokulært tryk, hvor yderligere skade ikke opstår. Det er vigtigt at huske, at det intraokulære tryk kun er en grov vejledning til behandling. Den eneste effektive måde at overvåge en patient med primær åbenvinklet glaukom på er at vurdere stabiliteten af synsnervehovedet, synsfelterne eller begge dele. Hvis synsnerven og synsfeltet er stabile på trods af et IOP, der er højere end det beregnede mål, er det derfor uhensigtsmæssigt at sænke trykket til det ønskede IOP. Omvendt, hvis måltrykket nås, og synsnerven og synsfeltet fortsætter med at forværres, er måltrykket for højt, er der en anden årsag til forværringen, der ikke er relateret til glaukom, eller er neuronskaden allerede så alvorlig, at progressionen fortsætter uanset IOP-niveauet.

Primær åbenvinklet glaukom er således en af hovedårsagerne til irreversibel blindhed på verdensplan. Diagnosen involverer primært at identificere skader på synsnerven. Målet med behandlingen er at opretholde patientens helbred gennem minimale indgreb, der er nødvendige for at bremse forværringen af synsfunktionerne og opretholde dem på et tilstrækkeligt niveau gennem hele patientens liv. For at gøre dette skal den behandlende læge kende glaukoms stadie, glaukomændringernes niveau og patientens forventede levetid.