Behandling af depression og angst ved rygsmerter

Ifølge anmodninger fra primær lægehjælp har op til 80 % af patienter, der lider af depression, klager af udelukkende somatisk karakter, såsom hovedpine, mavesmerter, muskelsmerter i ryg, led og nakke. Spørgsmålet er, hvorfor de smertefulde somatiske manifestationer, der er så almindelige ved depression, ikke er tilstrækkeligt afspejlet i de diagnostiske retningslinjer for denne sygdom, selvom de i mange tilfælde kan være de eneste tegn på depressiv lidelse?

En mulig årsag til dette er, at sådanne klager normalt tilskrives en somatisk sygdom, især i terapeutisk praksis. I tilfælde, hvor klagerne er begrænset til øget træthed, tab af styrke og smertefulde somatiske manifestationer, og der ikke er klare affektive og vegetative symptomer, er mange læger tilbøjelige til en ofte udmattende søgen efter somatisk patologi. Til gengæld opstår mistanken om en depressiv eller angstlidelse hos en patient normalt, når hans klager overvejende er af psykologisk eller følelsesmæssig karakter. En anden almindelig fejl er, at målet med terapi for patienter, der lider af depression, blot er en forbedring af tilstanden snarere end at opnå remission. I øjeblikket er den anbefalede standardbehandling for patienter med depression fuldstændig eliminering af alle symptomer: ikke kun følelsesmæssige, vegetative, men også smertefulde somatiske manifestationer af denne sygdom.

Læs også: 8 ting du skal vide om antidepressiva

Antidepressiva er den hurtigst voksende gruppe af psykofarmaka. Det er nok at nævne nogle tal. I løbet af de sidste 15 år er der således blevet registreret 11 innovative antidepressiva, herunder venlafaxin og duloxetin i de sidste to år.

I øjeblikket er der identificeret mindst 10 forskellige klasser af antidepressiva baseret på monoaminteorien. De er grupperet efter deres kemiske struktur - tricykliske antidepressiva (amitriptylin, melipramin, clomipramin osv.), specifik eller selektiv virkningsmekanisme - MAO-hæmmere (MAO-hæmmer - phenelzin), reversible MAO type A-hæmmere (moclobemid, pirlindol), selektive serotoningenoptagelseshæmmere (fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram), selektive noradrenalin-genoptagelseshæmmere (reboxetin), selektive serotoningenoptagelsesstimulerende midler (tianeptin), noradrenalin- og serotoningenoptagelseshæmmere (venlafaxin, duloxetin), noradrenalin- og dopamin-genoptagelseshæmmere (bupropion), noradrenerge og specifikke serotonerge (mirtazapin) og serotoninantagonister og -genoptagelseshæmmere (nefazodon).

Talrige undersøgelser har vist, at dobbeltvirkende antidepressiva (selektive serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere), der anvendes til behandling af depression, også kan være effektive til behandling af kroniske smerter; dobbeltvirkende lægemidler såsom tricykliske antidepressiva (amitriptylin, clomipramin) og venlafaxin eller kombinationer af antidepressiva med serotonerge og noradrenerge effekter har vist større behandlingseffektivitet end antidepressiva, der primært virker på ét neurotransmittersystem.

Dobbeltvirkende (serotonerg og noradrenalin) resulterer også i en mere udtalt effekt i behandlingen af kroniske smerter. Både serotonin og noradrenalin deltager i smertekontrol via de nedadgående smerteveje (DPP). Dette forklarer fordelen ved dobbeltvirkende antidepressiva til behandling af kroniske smerter. Den nøjagtige mekanisme, hvorved antidepressiva producerer en smertestillende effekt, er fortsat ukendt. Dobbeltvirkende antidepressiva har dog en længerevarende smertestillende effekt end antidepressiva, der kun virker på ét af de monoaminerge systemer.

Tricykliske antidepressiva (amitriptylin) og serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere (venlafaxin, duloxetin) har vist sig at være størst effektiv i behandlingen af patienter med kroniske smerter, og deres smertestillende effekt menes ikke at være direkte relateret til deres antidepressive egenskaber.

Amitriptylin er det mest foretrukne lægemiddel til behandling af smertesyndromer. Det har dog et betydeligt antal kontraindikationer. Den primære virkningsmekanisme for tricykliske antidepressiva er at blokere genoptagelsen af noradrenalin og serotonin, hvilket øger deres mængde i den synaptiske kløft og forstærker effekten på postsynaptiske receptorer. Derudover er amitriptylin i stand til at blokere natriumkanaler i perifere nervefibre og neuronale membraner, hvilket muliggør undertrykkelse af ektopisk generering af impulser og reduktion af neuronal excitabilitet. Bivirkningerne af tricykliske antidepressiva skyldes blokaden af beta-adrenerge, antihistamin (HI) og acetylcholinreceptorer, hvilket begrænser deres anvendelse betydeligt, især hos ældre patienter.

De har også uønskede interaktioner med opioid-analgetika, MAO-hæmmere, antikoagulantia, antiarytmika osv.). Amitriptylin har vist sig at være yderst effektivt ved akutte og kroniske neuropatiske smertesyndromer, såvel som kroniske rygsmerter og fibromyalgi. Den effektive dosis af lægemidlet til behandling af smertesyndrom kan være lavere end den dosis, der anvendes til behandling af depression.

Venlafaxin er for nylig blevet anvendt i vid udstrækning til behandling af smertesyndromer, både forbundet med og uden depression. Venlafaxin hæmmer i lave doser genoptagelsen af serotonin, og i højere doser noradrenalin. Den primære smertestillende mekanisme for venlafaxin skyldes dets interaktion med alfa2- og beta2-adrenerge receptorer, der modulerer aktiviteten af det antinociceptive system (raphe-kerner, periaqueduktal grå substans, blå plet). Til dato er der samlet overbevisende data om den høje kliniske effekt af venlafaxin i behandlingen af forskellige smertesyndromer. Kliniske undersøgelser indikerer, at brugen af venlafaxin er en god behandlingsmetode for patienter med kroniske smertesyndromer i forbindelse med alvorlig depressiv eller generaliseret angstlidelse. Dette er vigtigt, fordi mere end 40% af patienter med alvorlig depressiv lidelse har mindst ét smertesymptom (hovedpine, rygsmerter, ledsmerter, smerter i ekstremiteterne eller gastrointestinale smerter). Brugen af venlafaxin kan reducere både niveauet af depression og sværhedsgraden af smerte. Venlafaxin-XR ordineres til behandling af alvorlig depressiv lidelse, generaliseret angstlidelse og social angstlidelse i doser på 75 til 225 mg/dag. For nogle patienter kan lave doser venlafaxin være effektive. Behandlingen kan startes med 37,5 mg/dag med en gradvis stigning i dosis over 4-7 dage til 75 mg/dag.

De udførte studier har vist, at den smertestillende effekt af venlafaxin skyldes mekanismer, der ikke er relateret til depression. I denne henseende har venlafaxin også vist sig effektiv ved smertesyndromer, der ikke er relateret til depression og angst. Selvom indikationer for brug af venlafaxin ved kroniske smerter endnu ikke er inkluderet i brugsanvisningen, indikerer de tilgængelige data, at en dosis på 75-225 mg/dag er effektiv ved de fleste smertesyndromer. Data fra randomiserede, kontrollerede studier har vist, at smertelindring indtræffer 1-2 uger efter behandlingsstart. Nogle patienter kræver et 6-ugers behandlingsforløb for at opnå en god smertestillende effekt af venlafaxin.