Angstdæmpende og beroligende midler: afhængighed, symptomer og behandling

Brugen af angstdæmpende midler, beroligende midler og hypnotika af medicinske årsager er udbredt. Deres brug kan resultere i beruselse ledsaget af fysiske og psykiske lidelser. Gentagen brug kan føre til misbrug og afhængighed.

Der udvikles ikke altid forskellige adfærdsmæssige, følelsesmæssige og kognitive forstyrrelser, selv hos regelmæssige brugere, afhængigt af stoffets dosering og farmakodynamiske virkninger. I en vis grad er der krydstolerance mellem alkohol, barbiturater og ikke-barbituratbaserede anxiolytika og sedative midler, herunder benzodiazepiner. (Barbiturater og alkohol er meget ens i den afhængighed, de forårsager, abstinenssymptomer og kronisk forgiftning.) Hvis forbruget af anxiolytika og sedative midler falder til under et kritisk niveau, udvikles et selvterminerende abstinenssyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på beroligende afhængighed

Forgiftning (akut forgiftning). Tegn på progressiv forgiftning med anxiolytika og beroligende midler er undertrykkelse af overfladiske reflekser, fin nystagmus ved sideblik, let øget excitabilitet med grov eller hurtig nystagmus, ataksi, sløret tale, ustabilitet i at opretholde kropsholdning. Yderligere progression manifesterer sig ved nystagmus ved fremadblik, døsighed, udtalt ataksi med fald, forvirring, dyb søvn, forsnævrede pupiller, respirationsdepression og kan i sidste ende føre til døden. Patienter, der tager store doser af beroligende midler, udviser ofte vanskeligheder med tankeprocessen, langsom tale og forståelse (sammen med nogen dysartri), hukommelsessvækkelse, nedsat dømmekraft, indsnævret fokus og følelsesmæssig labilitet.

Kronisk brug. Hos modtagelige patienter kan psykologisk afhængighed af lægemidlet udvikle sig hurtigt, selv efter flere ugers brug; forsøg på at seponere lægemidlet resulterer i søvnløshed, manifesteret ved rastløshed, urolig søvn, hyppige opvågninger og en følelse af spænding om morgenen. Graden af fysisk afhængighed bestemmes af dosis og varighed af brugen; for eksempel forårsager phenobarbital i en dosis på 200 mg/dag taget i mange måneder muligvis ikke signifikant tolerance, men når det tages med 300 mg/dag i mere end 3 måneder eller 500-600 mg/dag i 1 måned, kan det føre til abstinenssyndrom ved seponering.

Abstinenser fra barbiturater taget i store doser forårsager et akut abstinenssyndrom i form af en alvorlig, livstruende lidelse, der ligner delirium tremens. Nogle gange, selv med korrekt abstinensbehandling, forekommer anfald i 1 til 2 uger. I løbet af de første 12 til 20 timer efter seponering af korttidsvirkende barbiturater, bliver patienten ubehandlet tiltagende rastløs og svækket, og rysten tiltager. Inden for 2 dage bliver rysten mere mærkbar, dybe senereflekser kan tiltage, og patienten bliver svagere. På 2. til 3. dag udvikler 75% af patienter, der tager >800 mg/dag barbiturater, anfald, hvilket kan føre til status epilepticus og død. Ubehandlet manifesterer abstinenssyndromet sig mellem 2. og 5. dag som delirium, søvnløshed, forvirring, truende auditive og visuelle hallucinationer. Hyperpyreksi og dehydrering er almindelige.

Abstinenser fra benzodiazepiner resulterer i et lignende abstinenssyndrom, selvom det sjældent er alvorligt eller livstruende. Debut kan være langsom, fordi benzodiazepiner forbliver i kroppen i lang tid. Abstinenser af varierende sværhedsgrad er blevet rapporteret hos personer, der tager terapeutiske doser, selvom forekomsten af dette usædvanlige fænomen er ukendt. Abstinenser kan være mere udtalte hos dem, der tager lægemidler med hurtig absorption og hurtigt fald i serumkoncentrationer (f.eks. alprazolam, lorazepam, triazolam). Mange patienter, der misbruger benzodiazepiner, misbruger også alkohol, og alkoholabstinenser kan forekomme, når benzodiazepinabstinenser ophører.

Behandling af beroligende afhængighed

Akut forgiftning kræver normalt ikke mere end observation. I nogle tilfælde er respirationsstøtte påkrævet. Benzodiazepinreceptorantagonisten flumazenil kan bruges til at behandle svær sedation på grund af benzodiazepin-overdosis. Dens kliniske effektivitet er usikker, da de fleste patienter med benzodiazepin-overdosis kommer sig uden behandling. Flumazenil har lejlighedsvis været forbundet med anfald, når det bruges til at lindre sedation.

Behandling af afhængighed af beroligende midler, især barbiturater, består i at nedtrappe lægemidlet efter en streng tidsplan og overvåge abstinenssymptomer. Ofte er den bedste løsning at tilføje et længerevirkende stof, der er lettere at seponere. Før seponering påbegyndes, bør sedativ tolerance vurderes ved at teste med en testdosis af phenobarbital 200 mg oralt givet til en ikke-beruset patient på tom mave. Hvis patienten er intolerant, forårsager denne dosis døsighed eller let søvn inden for 1-2 timer. Patienter med moderat tolerance oplever en vis sedation; patienter med tolerance >900 mg viser ingen tegn på forgiftning. Hvis 200 mg er ineffektivt, kan tolerancen afklares ved at gentage testen i 3-4 timer med en højere dosis. Markant angst og agitation kan øge patientens tolerance. Den daglige dosis, der fastsættes med tolerance, gives normalt i fire opdelte doser over 2-3 dage for at stabilisere patientens tilstand og nedtrappes derefter med 10% om dagen. Seponering bør ske på et hospital. Når abstinenserne først er begyndt, er det vanskeligt at bringe tilstanden tilbage til dens tidligere niveau, men med omhyggelig overvågning kan symptomerne minimeres. Genoprettelse af CNS-stabilitet kræver omkring 30 dage.

Phenobarbital kan anvendes som et alternativ. Det forårsager ikke narkotisk forgiftning, i modsætning til hurtigere virkende stoffer. Hurtigtvirkende barbiturater, andre beroligende midler og svage anxiolytika kan erstattes af en dosis phenobarbital svarende til 1/3 af den gennemsnitlige daglige dosis af det lægemiddel, som patienten er afhængig af; for eksempel for secobarbital 1000 mg/dag er den stabiliserende dosis af phenobarbital 300 mg/dag, normalt ordineret som 75 mg hver 6. time. Phenobarbital gives oralt 4 gange dagligt, og den initiale dosis reduceres med 30 mg/dag indtil fuldstændig seponering. Da den initiale dosis fastsættes på baggrund af anamnestiske oplysninger, er der risiko for fejl, så patienten bør observeres nøje i de første 72 timer. Hvis agitation eller angst fortsætter, bør dosis øges; hvis patienten er døsig, dysartri eller har nystagmus, bør dosis reduceres. Mens patienten er i afgiftning, bør andre beroligende midler og psykoaktive lægemidler undgås. Hvis patienten tager antidepressiva, især tricykliske midler, bør behandlingen med antidepressiva dog ikke stoppes brat; dosis bør reduceres gradvist over 3-4 dage.